局部血液循环障碍

局部血液循环障碍 病理学 专升本

局部血液循环障碍

• 充血和淤血
  • 充血（hyperemia）
    • 概念：器官和组织内因动脉输入血量的增多而使血管内含血量增多的现象，称为动脉性充血，又称主动性充血，简称充血。
    • 常见类型
      • 1、生理性充血
        • 进食后胃肠道黏膜充血
        • 运动时骨骼肌充血
        • 妊娠时子宫充血
      • 2、病理性充血：如炎症性充血、减压后充血
    • 病理变化
      • 肉眼观
        • 体积增大，颜色鲜红，温度升高
      • 镜下观
        • 局部细动脉及毛细血管扩张充血
  • 淤血（congestion）
    • 概念：器官或组织内由于静脉回流受阻，血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血，称为静脉性充血，又称被动性充血，简称淤血。
    • 原因
      • 1、静脉受压：外压，妊娠，肿瘤，肠套叠 肠扭转
      • 2、静脉腔阻塞：静脉内血栓形成、肿瘤细胞栓塞；
      • 3、心力衰竭：心脏病，如瓣膜病、心肌梗死、高血压病晚期等。
    • 病理变化
      • 肉眼观察
        • 受累器官体积增大，颜色暗红，温度降低，包膜紧张。切面湿润多血，皮肤和黏膜呈暗红色-紫绀。
      • 镜下观察
        • 组织内毛细血管扩张，充满血液，有时伴有水肿。
    • 肺淤血病变
      • 肺淤血-左心衰引起，左心腔内压升高，体循环静脉回流受阻，造成肺淤血。
      • 急性肺淤血
        • 肉眼观察：肺体积增大，暗红色，切面流出泡沫状红色血性液体
        • 镜下观察：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡壁变厚，可伴肺泡间隔水肿，部分肺泡腔内水肿液积聚漏出性出血
        • 临床表现
          • 气促 缺氧 发绀 咯粉红色泡沫痰
      • 慢性肺淤血
        • 肉眼观察：肺质地变硬，呈棕褐色，称为肺褐色硬化。
        • 镜下观察：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡壁变厚和纤维化。肺泡腔除有水肿液及出血外，还可见大量含有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞，称为心衰细胞。
    • 肝淤血病变
      • 肝循环-右心衰竭引起，右心腔内压力升高，肝血液不能充分回流右心而淤积在肝内，造成肝淤血
      • 急性肝淤血
        • 肉眼观察：肝脏体积增大，呈暗红色
        • 镜下观察：小叶中央静脉和肝窦扩张充满红细胞，严重时可有小叶中央肝细胞萎缩、坏死。小叶外围汇管区附近的肝细胞可仅出现肝脂肪变性。
      • 慢性肝淤血
        • （1）肉眼观察：肝的切面上出现红（淤血区）黄（肝脂肪变区）相间的状似槟榔切面的条纹，称为槟榔肝。
        • （2）镜下观察：肝小叶中央肝窦高度扩张淤血出血、肝细胞萎缩，甚至坏死消失。肝小叶周边部肝细胞脂肪变性。严重的长期的肝淤血形成淤血性肝硬化。
    • 对机体的影响
      • 淤血性水肿，漏出性出血→含铁血黄素沉积
      • 2、长时间的淤血（慢性淤血），脏器实质细胞发生萎缩、变性，甚至坏死→器官功能下降
      • 3、间质纤维组织增生，引起淤血性硬化→淤血性硬化
      • 4、侧支循环建立→静脉曲张
• 血栓形成
  • 血栓形成（thrombosis）
    • 概念：活体的心血管内血液成分发生凝固或某些有形成分凝集形成固体质块的过程称为血栓形成。所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。
  • 血栓形成的条件
    • 1、心血管内皮细胞的损伤
      • 血栓形成最重要和最常见的因素
      • 内皮细胞损伤，胶原暴露—激活血小板和凝血因子Ⅻ—启动内源性凝血过程
      • 血小板活化，黏附反应，释放反应，黏集反应
        • 血小板粘集堆进进一步增大，收缩变为不可逆性血小板融合团块，成为血栓形成的起始点
      • 内皮细胞释放组织因子—激活凝血因子Ⅶ—启动外源性凝血过程
      • 导致内皮细胞损伤的常见疾病
        • 风湿性或感染性心内膜炎，心肌梗死区的心内膜，严重动脉粥样硬化斑块溃疡，创伤性或炎症性动静脉损伤部位，休克 缺氧 败血症和细菌毒素引起全身广泛性的内皮损伤（DIC）
    • 2、血流状态的改变
      • 血流减慢—血小板易进入边流，与内皮细胞粘附的可能性增加
      • 涡流形成—产生离心力和血流减慢
      • 导致血流状态改变的常见疾病
        • 静脉血栓-心衰 久病和术后卧床患者 大隐静脉曲张
        • 动脉血栓-二尖瓣狭窄 动脉瘤
    • 3、血液凝固性增高
      • 遗传性高凝状态
        • 第Ⅴ因子基因突变
      • 获得性高凝状态
        • 转移性高度恶性肿瘤---释放促凝因子； 严重创伤、大面积烧伤、术后或产后； 血小板增多、新生血小板、妊娠中毒症、高脂血症、动脉粥样硬化症、吸烟和肥胖等。
    • 静脉易形成血栓的原因
      • 1、静脉瓣；2、静脉血流可出现短暂停滞；3、静脉壁薄易受压；4、血流粘性增加
  • 血栓的类型
    • 白色血栓
      • 部位
        • 静脉性血栓的起始部、心瓣膜，心腔内、动脉内。
      • 巨检
        • 灰白、质实。
      • 成分
        • 血小板为主，构成珊瑚状小梁， 少量白细胞、纤维素。
    • 混合血栓
      • 部位
        • 血流缓慢的静脉，构成延续性血栓的体部、心房内、动脉瘤内的附壁血栓。
      • 巨检
        • 表面粗糙，干燥、圆柱状，与血管壁粘连；切面：红白相间呈层状。
      • 成分
        • 血小板小梁、多量红细胞为主，少量白细胞、纤维素。
    • 红色血栓
      • 部位
        • 主要见于静脉，为混合血栓的尾部。
      • 巨检
        • 新鲜的血栓较湿润，并有一定弹性，水分吸收后，失去弹性，干燥易脆，并容易脱落造成栓塞。
      • 成分
        • 血细胞为主，纤维素少。
    • 透明血栓
      • 部位
        • 发生于全身微循环小血管内，主要在毛细血管内。只能在镜下见到，故又称微血栓。通常见于DIC时。
      • 成分
        • 主要由纤维蛋白构成
  • 血栓的结局
    • 1、软化、溶解、吸收；
    • 2、机化、再通
    • 3、钙化
    • 4、血栓脱落
  • 血栓对机体的影响
    • 有利
      • 1、堵塞裂口和止血作用
      • 2、阻遏细菌扩散；
      • 3、加固管壁，预防出血
    • 不利
      • 1、阻塞血管；
      • 2、栓塞；
      • 3、心瓣膜变形；
      • 4、广泛性出血
• 栓塞
  • 栓塞（embolism）
    • 概念：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞。
  • 栓子（embolus）
    • 概念：阻塞血管的异常物质称为栓子。栓子可以是固体、液体或气体。最常见的栓子是脱落的血栓碎片或节段。罕见的为脂肪滴、空气、羊水和肿瘤细胞团。
  • 栓子的运行途径
    • 静脉系统及右心栓子
      • 随血流进入肺动脉主干及其分支，引起肺栓塞。某些体积小而又富于弹性的栓子（如脂肪栓子）可通过肺泡壁毛细血管回流入左心，再进入体动脉系统，阻塞动脉小分支。
    • 主动脉系统及左心栓子
      • 随动脉血流运行，阻塞口径与其相当的全身各器官小动脉。
    • 门静脉系统栓子
      • 可引起肝内门静脉分支的栓塞。
    • 交叉性栓塞
      • 偶见来自右心或腔静脉系统的栓子，在右心压力升高的情况下通过先天性房（室）间隔缺损到达左心，再进入体循环系统引起栓塞。罕见有静脉脱落的小血栓经肺动脉未闭的动脉导管进入体循环而引起栓塞。
    • 逆行性栓塞
      • 极罕见于下腔静脉内血栓，在胸、腹压突然升高（如咳嗽或深呼吸）时，使血栓一时性逆流至肝、肾、髂静脉分支并引起栓塞。
  • 栓塞的类型
    • 血栓栓塞（最常见）
    • 脂肪栓塞
    • 气体栓塞（包括空气栓塞、减压病）
    • 羊水栓塞
    • 其他栓塞（瘤细胞栓塞、寄生虫体及其虫卵、寄生于静脉内或引起栓塞）。
  • 栓赛对机体的影响
    • 血栓栓塞
      • 血栓栓塞是由于血栓脱落造成的栓塞。（最常见）
      • 肺动脉栓塞：其栓子90%来源于下肢的深静脉血栓(腘静脉、股静脉、髂静脉)，少数为盆腔静脉或右心附壁血栓。
        • 后果——取决于栓子的大小，栓子的数量，心肺功能的状态
          • 中、小栓子多栓塞肺动脉的小分支：常见于肺下叶，除多发性或短期内多次发生栓塞外，一般不引起严重后果。若在栓塞前，肺已有严重的淤血，微循环内压升高，使支气管动脉供血受阻，可引起肺组织的出血性梗死；
          • 大的血栓栓子栓塞肺动脉主干或大分支：较长的栓子可栓塞左右肺动脉干，称为骑跨性栓塞。患者可突然出现呼吸困难、发绀、休克等症状。严重者可因急性呼吸循环衰竭死亡（猝死）；
          • 栓子小、数目多，广泛栓塞于肺动脉多数小分支(80%)，可引起右心衰竭猝死。
      • 体循环动脉栓塞
        • 其栓子80%来自左心，主要栓塞部位为下肢、脑、肠、脾、肾，其后果取决于栓塞的部位和局部侧支循环情况以及对缺血的耐受性
        • 当栓塞的动脉缺乏有效的侧支循环时，可引起局部组织的梗死。上肢动脉吻合支丰富，肝脏有肝动脉和门静脉双重供血，故很少发生梗死。
    • 脂肪栓塞
      • 脂肪栓塞的栓子常来源于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤，脂肪滴进入静脉系统形成脂肪栓子(脂肪栓子从静脉入血，回流到右心，再到达肺动脉及其分支)
      • 其后果取决于脂滴的大小和量的多少。(直径＞20μm)多量栓子进入，导致75%肺循环受阻，可引起猝死。（直径＜20μm）部分栓子可进入肺静脉－左心，到达全身多个器官,引起栓塞和梗死。微循环血管腔内有多数脂肪滴，可通过苏丹III染色证明。
    • 气体栓塞
      • 大量空气迅速进入血循环或原溶于于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管，称为气体栓塞。
      • 空气栓塞常见原因
        • 静脉损伤破裂
          • 头颈、胸壁和肺的损伤正压静脉输液人工气胸、气腹误伤静脉
        • 分娩或流产
          • 子宫壁强烈收缩，可将空气挤入子宫壁破裂的静脉窦内
      • 减压病{沉箱病、潜水员病}
        • 从高压环境迅速进入低压环境→原来溶于血液、组织液和脂肪组织的气泡包括氧气、二氧化碳和氮气迅游离形成气泡→氮气在体液内溶解迟缓→氮气栓塞
        • 临床表现-气泡
          • 皮下-皮下气肿
          • 肌肉、肌腱 韧带内-关节和肌肉疼痛
          • 局部血管内-局部组织缺血和梗死
          • 四肢、肠道等末梢血管-痉挛性疼痛
      • 其后果取决于栓子的大小和量的多少
        • 少量的栓子可溶解于血液内，部分小气泡可通过肺循环进入动脉导致栓塞，引起心、脑、肺和肠-缺血或梗死
        • 大量的气体进入血液，与血液混合,形成可压缩的泡沫，阻塞于右心和肺动脉口，导致循环中断引起猝死。
    • 羊水栓塞
      • 根据栓子量的多少影响不同，严重者可引起呼吸衰竭、循环衰竭、休克、DIC、致命性出血等。
    • 其他类型栓塞
      • 肿瘤细胞栓塞形成转移瘤、细菌栓子引起梗死合并感染等。
• 梗死（infarction）
  • 概念：器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死，称为梗死。
  • 原因
    • 血栓形成
      • 最常见的原因。主要见于冠状动脉、脑动脉粥样硬化合并血栓形成时引起的心肌梗死和脑组织梗死；
    • 动脉栓塞
      • 多为血栓栓塞，常引起脾、肾、肺和脑的梗死；
    • 动脉痉挛
      • 在严重的冠状动脉粥样硬化或合并硬化灶内出血的基础上，冠状动脉可发生强烈和持续的痉挛，引起心肌梗死；
    • 血管受压闭塞
      • 如位于血管外的肿瘤压迫血管；肠扭转、肠套叠和嵌顿疝时，肠系膜静脉和动脉受压或血流中断；卵巢囊肿扭转及睾丸扭转致血流供应中断等引起的坏死。
  • 梗死形成条件
    • 1、血管管腔阻塞
    • 2、供血血管的类型
      • 有双重血液循环的器官，其中一条动脉阻塞，因有另一条动脉可以维持供血，通常不易引起梗死
      • 如肺有肺动脉和支气管动脉供血，肺动脉小分支的血栓栓塞不会引起梗死。
      • 肝梗死很少见，是因为肝动脉和门静脉双重供血，肝内门静脉阻塞一般不会发生肝梗死，但肝动脉血栓栓塞，偶尔会造成梗死。
      • 前臂和手有平行走向的桡动脉和尺动脉供血，之间有丰富的吻合支，因此前臂和手绝少发生梗死
      • 些器官动脉的吻合枝少，如肾、脾及脑，动脉迅速发生阻塞时，由于不易建立有效的侧支循环，常易发生梗死。
      • 供血的类型-双重血供，肺 肝 前臂和手局部组织对缺血的敏感程度-神经细胞＜心肌细胞＜骨骼肌 结缔组织 血流阻断发生的速度-建立侧支循环
    • 3、局部组织对缺血的敏感程度
      • 大脑的神经细胞的耐受性最低，3-4分钟的缺血即引起梗死。
      • 心肌细胞对缺血也很敏感，缺血20-30分钟就会死亡。
      • 骨骼肌、纤维结缔组织对缺血耐受性最强。
  • 梗死的类型-梗死的病理变化
    • 贫血性梗死
      • 好发部位
        • 心、肾、脾、脑等。
      • 肉眼观察
        • 梗死灶呈白色，界限清楚，周边有充血出血带，梗死灶的形状与脏器的血管分布有关。脑组织坏死为软化灶。
      • 镜下检查
        • 多数表现为凝固性坏死的特点，脑组织坏死为液化性坏死。
    • 出血性梗死
      • 好发部位
        • 肺、肠
      • 发生条件
        • （1）严重的静脉淤血；
        • （2）侧支循环丰富；
        • （3）组织疏松
      • 肉眼观察
        • 坏死灶呈红色（红色梗死），形状与血管分布一致。
      • 镜下观察
        • 表现为梗死灶内组织坏死，同时有弥漫性出血。
    • 败血性梗死
      • 梗死灶内可见细菌团及大量炎性细胞浸润，化脓菌可引起脓肿。
    • 梗死灶的形状与受阻动脉的供血范围一致脾 肺 肾等多数器官→血管呈锥形分布→梗死灶呈锥形肠系膜→血管呈扇形分布支配某一肠段→肠梗死呈节段性冠状动脉→分布没有规律→梗死呈地图状
    • 梗死灶的颜色-病灶内的含血量多-暗红色-出血性梗死，红色梗死少-灰白色-贫血性梗死，白色梗死
  • 梗死的结局
    • 小梗死灶：机化、形成纤维瘢痕；
    • 大梗死灶：不完全机化、包裹、钙化或形成囊腔。
  • 梗死对机体的影响
    • 取决于发生梗死的器官、梗死灶的大小和部位，以及有无细菌感染等因素。
• 主题