呼吸系统

呼吸系统，肺通气：肺与外环境的气体交换；肺换气：通过呼吸膜以弥散方式进行肺泡和毛细血管的气体交换；一起来看各种病症知识吧。

呼吸系统

• 结构，功能，护理评估
• 基本概念
  • 肺通气：肺与外环境的气体交换
  • 肺换气：通过呼吸膜以弥散方式进行肺泡和毛细血管的气体交换
  • 每分钟通气量VE=VT(潮气量）*f 有效通气量（肺泡通气量）VA=（VT-VD）*f
    • Vd为生理无效腔或解剖无效腔，约为150m l
  • 留取痰标本
    • 普通细菌：大于1m l
    • 真菌和寄生虫：3～5ml
    • 分枝杆菌：5～10m l
    • 自然咳痰法最常用
• 病人常见症状，体症的护理
  • 咳嗽咳痰
    • 护理诊断
      • 清理呼吸道无效——与呼吸道分泌物过多或痰液粘稠或不能有效咳嗽有关
    • 护理措施
      • 清理呼吸道无效
        • 病情观察
          • 观察病人的咳嗽咳痰情况，痰液的量，形状，颜色，以及正确收集痰标本
        • 环境与休息
          • 环境空气新鲜，温湿度适宜，保证舒适卧位 取坐位或半坐位
        • 饮食
          • 多吃高蛋白，高营养，高纤维素的食物，如无心，肾功能障碍，多饮水1.5～2L，湿润呼吸道黏膜，稀释痰液
        • • 5.痰液粘稠无力咳出，意识不清或建立人工气道者应进行负压吸痰
  • 肺源性呼吸困难
    • 呼吸困难的临床分类
      • 吸气性呼吸困难
        • 与大气道的狭窄和梗阻有关
          • 多见于喉头水肿，喉气管炎症肿瘤，异物引起的上呼吸道机械性梗阻
          • 严重可出现“三凹征”胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙
          • 喘鸣音
      • 呼气性呼吸困难
        • 与支气管痉挛，狭窄和肺组织弹性减弱，影响肺通气功能有关
        • 多见于慢阻肺和支气管哮喘
        • 哮鸣音
      • 混和性呼吸困难
        • 重症肺结核，重症肺炎，广泛肺纤维化，大量胸腔积液，气胸
    • 护理诊断
      • 气体交换障碍
        • 与呼吸道痉挛，呼吸面积减少，换气功能障碍有关
      • 活动无耐力
        • 与呼吸功能受损导致的机体缺氧状态有关
    • 护理措施
      • 气体交换障碍
        • （1）病情观察
          • 判断呼吸困难的类型，有条件测量血氧饱和度
        • （2）环境与休息
          • 哮喘病人应避免湿度过高及过敏原
        • （3）保持呼吸道通畅：协助清除呼吸道分泌物，指导正确使用药物，必要时建立人工气道
        • （4）氧疗和机械通气：密切观察氧疗效果和不良反应，记录氧疗方式，浓度和时间
        • （5）用药护理：遵医嘱应用支气管舒张剂，呼吸兴奋剂，观察药物疗效和不良反应
        • （6）心理护理：给予心理护理，维持病人情绪稳定
      • 活动无耐力
        • （1）保持充分休息：选择舒适卧位，如身体前倾或半卧位，避免压迫胸部
        • （2）呼吸训练：指导COPD患者深慢呼吸，腹式呼吸，缩唇呼吸
        • （3）逐步提高活动耐力：有计划地增加运动量改变运动方式
  • 咯血
    • 病因
      • 我国前三
        • 肺结核
        • 支气管扩张
        • 支气管肺癌
    • 分级与临床表现
    • 护理措施
      • 休息与卧位
        • 少-休息，大量-绝对卧位
        • 患侧卧位-防止向健侧扩散，有利于健侧肺通气
      • 饮食
        • 大量-禁止，少-少，温和，凉
        • 多饮水-助通便
      • 对症护理
        • 安慰，清口腔，稳情绪——小剂量镇静，镇咳药
      • 清理口腔
        • 少-协助排痰
        • 大量——吸痰吸氧，防低氧，防窒息
      • 用药护理
        • 垂体后叶素
          • 冠心病，高血压，孕妇禁用
        • 年老体弱，肺功能不全：使用镇静，镇咳，观察有无呼吸抑制，窒息
      • 窒息抢救：头低脚高45度俯卧位，头面向一侧，清血块（轻拍）
      • 病情观察：咯血量，色，性状
• 肺部感染性疾病
  • 分类
    • 按病因
      • 细菌性肺炎（最常见）
    • 按解剖分类
      • 大叶性肺炎
        • 致病菌以肺炎链球菌最常见
        • 肺实质炎症
        • 通常不累及支气管，又称肺泡性肺炎
      • 小叶性肺炎
        • 支气管性肺炎。X线显示病灶融合成不规则的片状或大片装的阴影
      • 间质性肺炎
        • 肺间质为主
        • X线显示肺下部条索状阴影
    • 按环境分类
      • 社区获得性肺炎
        • 有潜伏期病原体感染，入院后发病
        • 肺炎链球菌为主
      • 医院获得性肺炎
        • 入院后48h后发生的感染，也包括出院后48h内发生的肺炎
        • 呼吸机相关的肺炎最常见
        • 以铜绿假单胞菌感染为主
  • 常见肺炎类型
    • 肺炎链球菌——起病急，寒战高热，铁锈色痰，胸痛——青霉素
    • 金葡菌——起病急，寒战高热，脓血痰，毒血症状-耐青霉素的半合成青霉素和头孢菌素
  • 护理诊断：
    • 体温过高：与肺部感染有关
    • 清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠，胸痛，咳嗽无力有关
    • 潜在并发症：感染性休克
  • 护理措施
    • （1）病情观察：检测和记录生命体征
    • （2）休息与环境：高热病人应卧床休息
    • （3）饮食
      • 高热量，高蛋白，高维生素流质，半流质饮食，多饮水
    • （4）高热护理
      • 温水擦浴，冰帽冰袋物理降温
    • （5）口腔护理
      • 鼓励病人经常漱口，口唇疱疹涂抗病毒药膏，防止继发感染
    • （6）用药护理
      • 遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应
    • 同“咳嗽与咳痰”
    • （1）病情观察
      • 生命体征，精神意识状态，有无皮肤黏膜发绀，肢端湿冷，尿量减少
    • （2）抢救配合
      • 体位：中凹位：头胸抬高20，下肢抬高30
        • 有利于呼吸和静脉血回流
      • 吸氧：中高流量吸氧，维持PaO2>60mmHg
      • 补充血容量：快速建立两条静脉通道，中心静脉压作为调整的指标<5cmH2O则加快，>10cmH2O则不可过快，以免诱发急性心衰
      • 用药护理：遵医嘱用多巴胺类，有明显酸中毒用5%碳酸氢钠，注意观察药效和不良反应
  • 肺炎链球菌肺炎
    • 临床表现
      • 症状
        • 上呼吸道感染，寒战高热（39～40度，稽留热）患侧胸痛，铁锈色痰，患侧卧位
      • 体征
        • 急性面容，口角和鼻周有单纯疱疹，肺实变体征，患侧呼吸运动减弱
        • 叩诊浊音，听诊出现支气管呼吸音，干湿啰音
      • 并发症
        • 严重可有感染性休克
    • 治疗要点
      • 首选青霉素G
    • 实验室检查
      • 血常规
        • 白细胞（10-30）
        • 中性粒细胞比例多>80%
        • 核左移
      • X线
        • 好发于右肺上叶，双肺下叶
      • 病原菌检测可以确诊
  • 葡萄球菌肺炎
    • 感染
      • 金黄色葡萄球菌
        • 溶血，坏死，杀白细胞，致痉挛
    • 感染途径
      • 继发于呼吸道感染
        • 儿童流感或麻疹
      • 血源性感染
        • 皮肤或静脉
    • 治疗
      • 首选耐青霉素酶的半合成青霉素和头孢菌素
• 肺脓肿，支气管扩张
  • 支气管扩张
    • 临床表现
      • 慢性咳痰，随感染加重
      • 呼吸困难和喘息
        • 潜在的慢阻肺
  • 肺脓肿
• 呼吸衰竭，急性呼吸窘迫综合征
  • 呼吸衰竭
    • 概念
    • 临床表现
      • 无特异性
    • 确诊
      • 动脉血气分析
    • 分类
• 肺栓塞，原发性支气管肺癌
  • 原发性支气管型肺癌
• 支气管哮喘，慢性肺心病
  • 支气管哮喘
    • 三种主要炎症细胞
      • 嗜酸性粒细胞，T淋巴细胞，肥大细胞
        • 无B淋巴细胞
    • 特征
      • 慢性炎症，气道反应性，气道高反应（敏感），可逆性气流受限
    • 病因
      • 遗传因素
      • 环境因素
    • 症状
      • 伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
      • 夜晚和凌晨加重
      • 咳嗽变异性，胸闷变异性，运动性
    • 体征
      • 双肺（弥散性）可闻及广泛的哮鸣音
      • 呼气音延长
      • 非常严重哮鸣音反而减弱甚至消失，“沉默肺”是病情危重的表现
    • 辅助检查
      • 痰液检查
        • 嗜酸性粒细胞
      • 肺功能检查
        • 通气功能检测
          • 发作时阻塞性通气功能障碍表现
        • 支气管舒张实验
          • 测定气道可逆性改变
        • 支气管激发试验
          • 测定气道反应性
      • 动脉血气分析
        • 严重哮喘PaO2降低，过度通气——呼吸性碱中毒
        • 气道阻塞——CO2潴留，PaCO2上升——呼吸性酸中毒
        • 若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒
    • 严重程度分级
      • 轻度-对日常生活影响不大-支气管舒张剂可以缓解
      • 中度-喜坐位，稍做活动就有喘息，讲话有中断-部分缓解
      • 重度-单子讲话，端坐呼吸-无效
      • 危重-意识障碍-无效
    • 治疗要点
      • 控制性药物
        • 长期治疗
          • L开头的
          • ICS吸入性糖皮质激素（首选）
          • LABA
      • 缓解性药物
        • 急性发作
          • LABA
          • SABA（首选）
          • 全身性糖皮质激素
    • 护理诊断
      • 气体交换障碍
        • 与支气管痉挛，气道阻力增加有关
      • 清理呼吸道无效
        • 与支气管黏膜水肿，痰液粘稠有关
      • 知识缺乏
        • 缺乏正确使用定量雾化吸入器的相关知识
    • 护理措施
      • （1）环境与体位，饮食护理，口腔与皮肤护理、缓解紧张情绪
      • （2）用药护理：
        • 糖皮质激素：吸入药物指导病人吸药后及时用清水含漱口咽部
        • β2受体激动剂:不宜长期，规律，单一，大量，长期使用可引起β2受体功能下降，和气道反应性增高,出现耐药性。
        • 静滴沙丁胺醇时注意控制滴速，用药观察有无心悸，骨骼肌震颤，低血钾等不良反应
        • 茶碱类：静脉注射时浓度不宜过高，速度不宜过快，时间在10min以上，防止中毒症状发生
• 慢性肺心病
• 肺结核，慢阻肺
  • 肺结核
    • 传染源：排菌的肺结核患者
    • 传播途径：飞沫传播为主
    • 传染性：抵抗力强，阴湿处5个月 烈日暴晒2～7h，煮沸5min，紫外线30min 70%乙醇2min 直接焚烧最简便
    • 临床表现及辅助检查
      • 临床表现
        • 症状：午后低热，盗汗，体重减轻 咳嗽，咳痰最常见，1/2～1/3有咯血，伴随呼吸困难和胸痛 锁骨上下部可闻及湿罗音
        • 体征：触诊患侧语颤增强，呼吸音减弱，气管偏向患侧 叩诊呈浊音 并发症：气胸，支气管扩张，慢性肺源性心脏病
      • 分类
        • 原发性肺结核：多发生在少年儿童或偏远地区的居民 X线：原发综合症：原发病灶，引流的淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，哑铃型
        • 血性播散性肺结核：多见于青少年，婴幼儿，一多半并发结核性脑膜炎，X线粟粒状阴影
        • 继发性肺结核
          • 浸润性肺结核： （成年人，最常见） 病程长，易反复
          • 纤维空洞型肺结核
            • 垂柳状 肺门抬高 纵隔移向患侧，健侧可能发生肺气肿
          • 干酪样肺炎，结核球
        • 结核性胸膜炎：结核性渗出性胸膜炎最常见
      • 辅助检查
        • 最特异性
          • 痰涂片培养2～6周
        • 首选
          • X线
        • 结核菌素试验
          • （横径+纵径）/2
          • 左前臂屈侧皮内注射0.1ml结核菌素
          • 小于4ml阴性 5～9ml弱阳性 10～19ml阳性 大于20ml或有水疱，坏死或淋巴管炎强阳性
          • 流行病学指标，验证卡介苗接种效果， 对成人无意义，对3岁以下强阳性为新近感染
          • 阴性
            • 没感染
            • 初染4～8周
            • 免疫功能低下或受抑制
              • 恢复后可转为阳性
              • HIV
              • 严重营养不良
              • 肿瘤
              • 重症结核
              • 使用糖皮质激素或免疫抑制剂
    • 治疗要点
      • 原则
        • 早期，联合，适量，规律，全程
      • 种类
        • 杀菌药
          • 全杀菌药
          • 半杀菌药
        • 抑菌药
    • 护理诊断
      • 知识缺乏
        • 缺乏结核病治疗的相关知识
      • 营养失调
        • 低于机体需要量 与机体消耗增加，食欲减退有关
      • 潜在并发症
        • 大咯血，窒息
    • 护理措施
      • 知识缺乏
        • （1）指导病人坚持用药（10字原则），告知病人不良反应
        • 留取痰标本：初次3份（即时，夜间，清晨），复诊2份（晨间，夜间）
      • 营养失调
        • 饮食：高蛋白，高纤维素，高热量易消化食物
        • 增加食欲：添加促消化，增进食欲的食物，食欲减退者可少食多餐
    • 预防指导
      • 控制传染源
        • 早期发现，彻底治愈，登记管理
      • 切断传播途径
        • 住院，单居，呼吸道隔离，良好通风，每日紫外线消毒
        • 外出要戴口罩
        • 严禁随地吐痰.不能对别人打喷嚏🤧，咳嗽，要用双层纸捂住口鼻，纸要焚烧处理，痰液要经灭菌处理再弃去
        • 餐具要煮沸消毒或用消毒液浸泡，同桌吃饭用公筷
        • 被褥，📖书要暴晒
      • 保护易感人群
        • 接种卡介苗：未感染新生儿👶，儿童🧒，青少年）；
        • 化学药物预防
          • 高危人群
            • 密切接触者且为强阳性，HIV，免疫力差或长期服用糖皮质激素，糖尿病等
            • 药物：异烟肼，利福平
  • 慢阻肺 未完
    • 持续气流受限为特征，气流受限呈进行性发展，慢性炎症性疾病
    • 肺气肿（终末细支气管扩张）细支气管和肺泡壁破坏，肺无明显纤维化，肺气肿和慢支肺功能检查为气流受限（多呈进行性发展），可诊断为COPD
    • 病因
      • 最重要因素-吸烟🚬
      • 最重要加重原因之一-感染
      • 蛋白酶-a1抗蛋白酶失衡 蛋白酶不好
    • 机制
      • 慢性炎症
        • 管腔狭窄
        • 小支气管软骨破坏失去支架作用
        • 入易出难
          • 肺泡残留气体增加
        • 蛋白酶增加
          • 肺泡融合成肺大疱
      • 肺泡壁毛细血管床受压
        • 通气/血流比例失调
    • 临床表现
      • 症状
        • 起病缓，病程长
        • 慢性咳嗽，晨起明显，白色浆液/黏泡沫痰
        • 气短或呼吸困难为COPD标志性症状
        • 晚期病人可有体重下降
        • 急性加重：脓痰，咳嗽加重，痰量增加
        • 肺气肿
          • 两肺透亮度增加，肋间隙增宽
      • 体征
        • 桶状胸，语颤减弱，肺下界和肝浊音界下移， 两肺听诊呼吸音减弱，呼气期延长
    • 辅助检查
      • 肺功能检查
        • 吸入支气管扩张药后FEV1/FVC小于70%
        • FEV1占预计值的百分比对严重程度分级及预后有重要意义
      • 动脉血气分析
        • 低氧血症，高碳酸血症的诊断
      • 其他
        • 合并细菌感染，外周血白细胞增高
    • 诊断
      • 每年三个月，持续两年
    • 治疗
      • GOLD分级
      • mMRC分级
        • 0级:剧烈运动
        • 1级:快步/上坡
        • 2级:比同龄人慢/需要休息
        • 3级:平地行走100m/数分钟后需要停下来喘气
        • 4级:不能离家/穿脱衣服即可引起呼吸困难
      • 评估及药物
      • 长期家庭氧疗