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诊断学-体格检查及肺功能检查
第9版 诊断学-第三篇 体格检查-基本方法、一般检查、胸部检查部分知识点汇总，其中基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。
编辑于2023-09-14 21:06:13 广东- 相似推荐
- 大纲
诊断1-体格检查及肺功能检查
基本方法
视诊
医生用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法
触诊
医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法
手指指腹——触觉敏感；掌指关节部掌面——震动敏感；手背——温度敏感
方法
浅部触诊法
体表浅在病变（关节、软组织、浅部A、V、N、阴囊、精索）的检查和评估
触及深度约1cm
旋转或滑动方式轻压触摸
检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块、某些肿大脏器/深部触诊前进行
深部触诊法
检查和评估腹腔病变，脏器情况
触及深度常2cm以上，有时可达4~5cm
由浅入深，逐渐加压
分类
深部滑行触诊法
张口平静呼吸或与病人谈话转移注意力，使腹肌松弛；医生用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触诊
用于腹腔深部包块、胃肠病变检查
双手触诊法
检查时配合好病人的腹式呼吸
用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查
深压触诊法
用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点eg.阑尾压痛点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处），胆囊压痛点（右上腹肋缘下中点）
检查反跳痛：在手指深压的基础上稍停片刻，约2~3s，迅速将手抬起
冲击触诊法
又称浮沉触诊法
只用于大量腹腔积液时肝、脾及腹腔包块难以触及者
注意事项
检查前向病人讲清触诊目的
手法轻柔
病人采取恰当体位
腹部检查前，嘱病人排尿
注意病变的部位、特点、毗邻关系，以明确病变的性质和来源
叩诊
用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。
方法
直接叩诊法
用于胸部和腹部范围较广泛的病变，eg.胸膜粘连或增厚、大量胸腔积液或腹腔积液及气胸
间接叩诊法
叩诊方向应与叩诊部位的体表垂直
灵活、短促、富有弹性。同一部位2~3下
注意事项
环境安静
适当体位
胸部——坐位或卧位；腹部——仰卧位
对称部位比较与鉴别
音响变化，病灶的震动感差异
用力均匀适当，深度约5~7cm
病灶或检查部位范围小或位置浅——轻（弱）叩诊（eg.确定心、肝相对浊音界及叩诊脾界）；被检部位范围大或位置较深——中度力量叩诊（eg.确定心、肝绝对浊音界）；病灶位置距体表约7cm——重（强）叩诊
叩诊音
叩诊时被叩击部位产生的反响
正常青年不出现过清音
听诊
听身体各部分所发出的任何声音
方法
直接听诊法
间接听诊法
注意事项
环境安静；温暖、避风以免病人由于肌束颤动而出现的附加音
切忌隔着衣服听诊
采取适当体位
正确使用听诊器
注意力集中
嗅诊
呼吸有烂苹果味——糖尿病酮症酸中毒
一般检查
全身状态检查
性别
系统性红斑狼疮多发于女性
年龄
生命体征
体温
体温低于正常称为体温过低——休克、严重营养不良、甲状腺功能减退、低血糖昏迷
测量及正常范围
腋测法——36~37℃
口测法——36.3~37.2℃
肛测法——36.5~37.7℃
呼吸
节律性及每分钟次数
颅内压增高——呼吸过缓
体温升高1℃，呼吸增加4次/min
脉搏
节律性及每分钟次数
休克，发热，贫血，心衰——脉搏增快
奇脉：平静呼吸时脉搏明显减弱甚至消失的现象
血压
A血压的高度
发育与体型
发育
头部长度为身高的1/7~1/8
胸围为身高的1/2
双上肢展开，左右指端距离与身高基本一致
坐高等于下肢的长度
体型
无力型
正力型
超力型
病态异常体型：矮小型——垂体侏儒症、呆小症、性早熟；高大型——巨人症、肢端肥大症
营养状态
良好——黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满
不良——皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出
中等——介于两者之间
意识状态
多采用问诊
意识障碍
意识水平下降，意识内容改变
语调与语态
语言障碍包括失音、失语、构音障碍
面容与表情
急性病容
慢性病容
贫血面容
肝病面容
肾病面容
甲状腺功能亢进面容
黏液性水肿面容
甲状腺功能减退症
二尖瓣面容
面色灰暗，双颊发红，口唇发绀
肢端肥大症面容
伤寒面容
苦笑面容
破伤风
满月面容
面具面容
帕金森病、脑炎
体位
自主体位
被动体位
极度衰竭或意识丧失
强迫体位
强迫仰卧位
急性腹膜炎
强迫俯卧位
脊柱疾病
强迫侧卧位
一侧胸膜炎和大量胸腔积液
强迫坐位（端坐呼吸）
心、肺功能不全
强迫蹲位
先天性发绀型心脏病
强迫停立位
心绞痛
辗转体位
胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛
角弓反张位
破伤风及小儿脑膜炎
姿势
步态
蹒跚步态
醉酒步态
共济失调步态
慌张步态
震颤麻痹病人
跨阈步态
剪刀步态
间歇性跛行
皮肤
颜色
苍白
发红
发绀
黄染
黄疸
巩膜均匀黄染
胡萝卜素增高
多出现在手掌、足底、前额
长期服用含有黄色素的药物
色素沉着
色素脱失
白癜风
白斑
白化病
湿度
弹性
皮疹
斑疹
玫瑰疹
多在胸腹部
伤寒或副伤寒
丘疹
突出皮肤表面
斑丘疹
荨麻疹
过敏
疱疹
脱屑
米糠样——麻疹；片状——猩红热；银白色鳞状——银屑病
皮下出血
蜘蛛痣与肝掌
雌激素灭活作用减弱
蜘蛛痣颈面部最常见
水肿
皮下结节
风湿结节
关节、骨隆突附近
囊蚴结节
皮下肌肉组织表面，豆状硬韧可推动小结，无压痛
痛风结节
结节性红斑
其他
脂膜炎结节
A炎结节
Osler小结
感染性心内膜炎
指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节
瘢痕
毛发
淋巴结
正常直接0.2~0.5cm
表浅淋巴结分布
头颈部
耳前淋巴结
耳后淋巴结
枕淋巴结
颌下淋巴结
颏下淋巴结
颈前淋巴结
颈后淋巴结
锁骨上淋巴结
肺癌最易向右侧锁骨上窝淋巴结转移
胃癌最易向左侧锁骨上窝淋巴结转移
上肢
腋窝淋巴结
腋间淋巴结群
中央淋巴结群
胸肌淋巴结群
肩胛淋巴结群
外侧淋巴结群
滑车上淋巴结
下肢
腹股沟淋巴结
上群
下群
腘窝淋巴结
淋巴结肿大
局限性淋巴结肿大
非特异性淋巴结炎
单纯性淋巴结炎
淋巴结结核
恶性肿瘤淋巴结转移
全身性淋巴结肿大
感染性疾病
非感染性疾病
结缔组织疾病
系统性红斑狼疮导致的淋巴结肿大属慢性淋巴结肿大
血液系统疾病
胸部检查
胸部体表标志
骨骼标志
胸骨柄
胸骨上切迹
胸骨角
左右第2肋软骨连接；标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第4或第5胸椎的水平
腹上角
第7~10肋软骨相互连接，又称胸骨下角，正常约70~110°
剑突
肋骨
肋间隙
第2肋骨下面的间隙为第2肋间隙
肩胛骨
肩胛下角为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平
脊柱棘突
肋脊角
第12肋骨与脊柱构成的夹角。为肾脏和输尿管上端所在的区域
垂直线标志
前正中线
锁骨中线
胸骨线
胸骨旁线
腋前线
腋后线
腋中线
肩胛线
后正中线
自然陷窝和解剖区域
腋窝
胸骨上窝
锁骨上窝
锁骨下窝
肩胛上区
肩胛下区
肩胛间区
肩胛区
肺和胸膜的界限
肺尖
最高点达第1胸椎水平，距锁骨上缘约3cm
肺上界
向上凸起的弧线
肺外侧界
肺上界向下延伸
肺内侧界
自胸锁关节处下行，右侧至第6肋软骨水平处转折向右，左侧于第4肋软骨水平处向左达第4肋骨前端，沿第4~6肋骨的前面向下
肺下界
锁骨中线处达第6肋间隙，腋中线处达第8肋间隙，肩胛线处位于第10肋骨水平
叶尖肺界
斜裂——右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙
始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处
水平裂——右肺上叶与中叶的分界呈水平位
始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘
胸膜
胸壁、胸廓与乳房
胸壁
V
皮下气肿
伴随刺痛感
见于肺、气管、胸膜受损，产气杆菌感染
手按压——捻发感或握雪感；听诊器按压——捻动头发的声音
胸壁压痛
白血病——胸骨压痛
肋间隙
回缩——呼吸道阻塞
膨隆——大量胸腔积液、张力性气胸或严重慢阻肺，肿瘤，婴儿和儿童期心脏明显肿大
胸廓
大致对称，椭圆形，前后径＜左右径，为1：1.5
扁平胸
瘦长体型者，肺结核
桶状胸
严重慢阻肺，老年，矮胖体型者
佝偻病胸
佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸
胸廓一侧变形
肺不张，肺纤维化，广泛性胸膜增厚
胸廓局部隆起
心脏明显肿大、大量心包积液、主A瘤及胸内或胸壁肿瘤，肋骨骨折
脊柱畸形
脊柱结核
乳房
乳头大约位于锁骨中线第4肋间隙
坐位或仰卧位
先视诊后触诊
视诊
对称性
皮肤改变
发红——炎症、癌性淋巴管炎；乳房水肿——淋巴水肿、炎症水肿；乳房皮肤回缩，橘皮样改变——乳腺癌
乳头
乳头回缩——发育异常，乳腺癌
乳头出现分泌物
出血
触诊
先健侧后患侧
硬度和弹性
压痛
包块
部位
大小
外形
硬度
压痛
活动度
乳房触诊后，还应触诊腋窝、锁骨上窝淋巴结
肺和胸膜
视诊
呼吸运动
健康——稳定而有节律
体液因素eg.高碳酸血症——抑制——呼吸变浅
低氧血症——兴奋——呼吸变快
代谢性酸中毒——代偿性排出CO2——呼吸变深变慢
肺的牵张反射eg.肺炎，心力衰竭时肺充血——呼吸浅而快
正常男性和儿童——腹式呼吸；女性——胸式呼吸
肺炎、胸膜炎、胸壁疾病（eg.肋间N痛、肋骨骨折）——胸式呼吸减弱
腹膜炎、大量腹腔积液、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期——腹式呼吸减弱
上呼吸道部分阻塞（eg.气管肿瘤、异物）——胸内负压极度增高——“三凹征”——吸气性呼吸困难
下呼吸道阻塞（eg.支气管哮喘、慢阻肺）——气流呼出不畅，呼气需用力——呼气时间延长——呼气性呼吸困难
呼吸困难的体位
呼吸频率
正常成人12~20次/min；新生儿44次/min
呼吸过速
体温升高1℃，呼吸增加4次/min
发热、贫血、疼痛、甲亢、心衰
呼吸过缓
麻醉剂/镇静剂过量，颅内压增高
呼吸深度变化
呼吸浅快
严重高碳酸血症（CO2潴留），呼吸肌麻痹、腹腔积液，肺炎、胸腔积液、气胸
呼吸深快
剧烈运动，呼吸性碱中毒
严重代谢性酸中毒——呼吸深快——糖尿病酮中毒、尿毒症酸中毒——库斯莫尔呼吸
呼吸节律
潮式呼吸（陈-施呼吸）
特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现
药物引起的呼吸抑制，充血性心衰，大脑损伤
间停呼吸（比奥（Biot）呼吸）
特点：规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸
常发生在临终前
颅内压增高，药物引起的呼吸抑制，大脑损害
抑制性呼吸
胸部剧烈疼痛所致吸气相突然中断
急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤
叹气样呼吸
正常呼吸节律中插入一次深大呼吸
N衰弱、精神紧张、抑郁症
触诊
胸廓扩张度
语音震颤
强弱取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好
肩胛间区、左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强；肺底最弱
减弱或消失
慢阻肺
阻塞性肺不张
大量胸腔积液或气胸
胸膜显著增厚粘连
胸壁皮下气肿
增强
大叶性肺炎实变期、大片肺梗死
空洞型肺结核、肺脓肿
胸膜摩擦感
急性胸膜炎——纤维pr沉着——脏层胸膜与壁层胸膜摩擦
呼、吸均可触及，吸气相末最强
叩诊
方法
间接叩诊法
直接叩诊法
自上而下、肋骨平行、力量均匀、轻重适宜、第2指节前端、2~3下/次、腕关节运动
影响因素
胸壁组织增厚（eg.下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较大和水肿）——叩诊音变浊
胸腔内积液
肺内含气量
深吸气——叩诊音调增高
叩诊音分类
正常叩诊音
正常胸部叩诊音
肺界的叩诊
肺上界
正常为4~6cm（右侧较左侧稍窄）
肺前界
心脏扩大、心包积液、主A瘤或肺门淋巴结明显肿大——扩大
慢阻肺——缩小
肺下界
平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙
降低——慢阻肺、腹腔内脏下垂
上升——肺不张、腹腔积液、气腹、肝脾肿大、胸腔内巨大肿瘤、膈肌麻痹
肺下界的移动范围
正常6~8cm
胸部异常叩诊音
肺炎、肺不张、肺结核，肺肿瘤，胸腔积液，胸膜增厚——浊音/实音
慢阻肺、肺气肿——过清音
肺内空腔性病变靠近胸壁时——鼓音
气胸——鼓音
肺不张、肺炎充血期或消散期，肺水肿——浊鼓音
听诊
坐位或卧位；为张口均匀呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽
正常呼吸音
气管呼吸音
粗糙、响亮且高调
胸外气管
支气管呼吸音
“ha”的音响，强而高调
喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎
支气管肺泡呼吸音
强度稍弱，音调稍低
胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部
肺泡呼吸音
柔和吹风样的“fu-fu”声，音调相对较低
大部分肺野可听及
异常呼吸音
异常肺泡呼吸音
减弱或消失
胸腔积液，气胸
增强
发热，缺氧，酸中毒
呼气音延长
哮喘，慢阻肺
断续性呼吸音
肺炎，精神紧张
粗糙呼吸音
炎症早期
异常支气管呼吸音
肺组织实变
肺炎的实变期
肺内的大空腔
肺脓肿、空洞型肺结核
压迫性肺不张
胸腔积液
异常支气管肺泡呼吸音
支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期，胸腔积液
啰音
湿啰音（水泡音）
特点：断续、短暂、多个，吸气明显，部位恒定，性质不易变，中小湿啰音咳嗽后可减轻或消失
分类
粗湿啰音（大水泡音）
支气管扩张、肺水肿、肺脓肿空洞
昏迷或濒死病人因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗湿啰音——痰鸣（有时不用听诊器亦可听到）
中湿啰音（中水泡音）
支气管炎、支气管肺炎
细湿啰音（小水泡音）
细支气管炎、支气管肺炎
弥漫性肺间质纤维化病人吸气后期出现的细湿啰音，音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音——Velcro啰音
捻发音
高音调、高频率的细小爆裂音
肺淤血、肺炎早期，长期卧床的病人
干啰音
特点：时间较长、音调较高，呼气时明显，强度和性质易改变，部位易变换
分类（音调）
高调干啰音（哨笛音）
低调干啰音（鼾音）
分类
广泛哮鸣音——发生于双侧肺部的干啰音——哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘
局限性干啰音
支气管内膜结核或肿瘤
语音共振
支气管语音
强度和清晰度均增加
肺实变
胸语音
更强、较近耳，言词清晰可辨
大范围肺实变
羊鸣音
强度增加，性质改变，有鼻音性质，颇似“羊叫声”。嘱被检者说“yi”音，听到“a”音
胸腔积液的上方肺受压区域
耳语音
肺实变
胸膜摩擦音
吸气末或呼气初明显，屏气时消失
前下侧胸壁
纤维素性胸膜炎、胸膜肿瘤
呼吸系统常见疾病
大叶性肺炎
鼻翼扇动，呼吸困难，呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音；消散期湿啰音
慢性阻塞性肺炎
桶状胸，呼吸动度减弱，语音共振减弱，叩诊过清音，肺泡呼吸音普遍性减弱，双肺底湿啰音，咳嗽后可减少或消失，啰音的量和部位常不恒定
支气管哮喘
呼气性呼吸困难，被迫端坐，语音共振减弱，叩诊过清音，两肺布满干啰音
胸腔积液
患侧胸廓呼吸动度减弱，语音震颤和语音共振减弱或消失，叩诊实音，积液区呼吸音和语音共振减弱或消失，纤维素性胸膜炎可听到胸膜摩擦感
气胸
呼吸困难，发绀，肋间隙变宽，呼吸动度减弱，语音震颤及语音共振减弱或消失，气管、心脏移向健侧，叩诊鼓音，听诊患侧呼吸音减弱或消失
心脏检查
视诊
胸廓畸形
心前区隆起
先心病、风湿性心脏病、心肌炎后心肌病、急性心包大量积液
鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
胸廓、胸椎病变
心尖搏动
正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5~1cm，距正中线7~9cm，搏动范围2~2.5cm
心尖搏动移位
生理因素
正常仰卧——略上移
肥胖体型、小儿或妊娠——上外移
体型瘦长——内下移
病理因素
心尖搏动强度与范围改变
生理
胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙狭窄——范围小
胸壁薄、肋间隙增宽——范围大
剧烈运动、情绪激动——增强
病理
高热、严重贫血、甲亢、左心室肥厚心功能代偿期——增强
扩张型心肌病、急性心肌梗死、心包积液、缩窄性心包炎，肺气肿、左侧大量胸腔积液、气胸——减弱
负性心尖搏动
心肌收缩时，心尖部胸壁搏动内陷
粘连性心包炎。重度右室肥厚所致心脏顺钟向转位
心前区搏动
胸骨左缘第3~4肋间搏动
右心室肥大
剑突下搏动
右心室肥大——深吸气后，搏动增强；手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，冲击手指末端
腹主A瘤——深吸气后，搏动减弱；手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，冲击手指掌面
心底部搏动
肺A瓣区收缩期搏动
肺A扩张，肺A高压
主A瓣区收缩期搏动
主A弓A瘤，升主A扩张
触诊
心尖搏动及心前区搏动
左心室肥厚——心尖区抬举性搏动
右心室肥厚——胸骨左下缘收缩期抬举性搏动
震颤
先天性心血管病，狭窄性瓣膜病变
心包摩擦感
收缩期、前倾体位、呼气末更明显
急性心包炎脏层与壁层心包摩擦产生渗液增多时，消失
叩诊
确定心界大小及形状
心相对浊音界反映心脏实际大小
方法
间接叩诊法，平卧位，板指与肋间平行放置
左侧——轻叩诊法；右侧——较重的叩诊法
顺序
先左后右，由下而上，由内向外
正常心浊音界
心浊音界各部组成
左界第2肋间——肺A段，第3肋间——左心耳，第4、5肋间——左心室
右界第2肋间——升主A和上腔V，第3肋间以下——右心房
心浊音界改变及临床意义
心脏以外因素
大量胸腔积液，气胸——心界移向健侧
胸膜粘连、增厚，肺不张——心界移向病侧
大量腹腔积液，腹腔巨大肿瘤——向左增大
心脏本身因素
听诊
卧位或坐位（疑有二尖瓣狭窄者，取左侧卧位）
心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区（心尖区）
心尖搏动最强点
肺A瓣区
胸骨左缘第2肋间
主A瓣区
胸骨右缘第2肋间
主A瓣第二听诊区
胸骨左缘第3肋间
三尖瓣区
胸骨左缘第4、5肋间
听诊内容
心率
正常成人60~100次/min，老人偏慢，女性偏快，＜3岁儿童100次/min以上
心动过速——成人超过100次/min；婴幼儿超过150次/min
心动过缓——低于60次/min
心律
心律失常
期前收缩
室性期前收缩
心室除极异常，第一心音变化，心音分裂，第二心音在早搏时几乎听不见，完全代偿间歇
房性期前收缩
心室除极不变，第一心音可有变化，但无心音分裂，不完全代偿间歇
心房颤动
心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉律少于心率（脉搏短绌）
心音
第一心音（S1）
机制：瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生产生振动而发出声音；半月瓣的开放
标志心室收缩开始
音调低钝，强度较响，历时较长，与心尖搏动同时出现，心尖部最响
第二心音（S2）
机制：半月瓣突然关闭，血流在主A与肺A内突然减速引起瓣膜振动；房室瓣开放
标志心室舒张开始
音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短，在心底部最响，在心搏后出现
第三心音（S3）
心室快速充盈的血流自心房冲击室壁，使心室壁、腱索和乳头肌突然紧张、震动
心室舒张早期、快速充盈期末
音调低而轻，持续时间短，S2后0.12~0.18s，似S2回声，正常只在儿童、青少年听到
第四心音（S4）
心房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张、振动
心室舒张末期
低调、沉浊而弱，病理性
S1与S2判断
S1音调较S2低，时限长，心尖区最响；S2心底部较响
S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短
复杂心律失常时
心尖或颈A的向外搏动与S1同步或几乎同步
心音的改变及其临床意义
心音强度改变
S1强度改变
S1增强
二尖瓣狭窄
高热、贫血、甲亢
S1减弱
二尖瓣关闭不全
心电图P-R间期过度延长、主A瓣关闭不全
心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭
S1强弱不等
心房颤动和完全性房室传导阻滞
心房颤动——S1减弱
房室传导阻滞——“大炮音”——S1增强
S2强度改变
S2增强
主A压增高
高血压、A粥样硬化
肺A压力增高
肺源性心脏病，先心病
S2减弱
低血压、主A瓣或肺A瓣狭窄
心音性质改变
S1、S2极相似——“单音律”
大面积急性心肌梗死和重症心肌炎——“钟摆律”或“胎心律”
心音分裂
S1分裂
三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣
完全性右束支传导阻滞
肺A高压
S2分裂
生理性分裂
深吸气时，青少年常见
通常分裂
二尖瓣狭窄伴肺A高压、肺A瓣狭窄
二尖瓣关闭不全、室间隔缺损
固定分裂
房间隔缺损
反常分裂（逆分裂）
完全性左束支传导阻滞
主A瓣狭窄
额外心音
舒张期额外心音
奔马律
S2后出现的响亮额外心音，心率增快
心肌严重损害
分类
舒张早期奔马律（室性奔马律）
最常见，病理性S3
音调低、强度弱、S2后
听诊部位：左室奔马律——心尖——呼气清楚；右室奔马律——胸骨下端——吸气清楚
心梗、重症心肌炎、扩张型心肌病等左心衰竭
舒张晚期奔马律（房性奔马律）
S4
音调较低、强度较弱、距S2较远，较接近S1
听诊部位：心尖部稍内侧
高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主A瓣狭窄
重叠型奔马律
两种奔马律可没有重叠，则听诊为4个心音，称舒张期四音律
心肌病、心衰
开瓣音
二尖瓣狭窄
音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样
心尖内侧，呼气时增强
二尖瓣分离术适应症的重要参考条件
心包叩击音
缩窄性心包炎
S2后约0.09~0.12s出现，较响而短促
胸骨左缘
肿瘤扑落音
心房黏液瘤
S2后0.08~0.12s，音调较低，随体位改变
心尖或其内侧胸骨左缘第3、4肋间
收缩期额外心音
收缩早期喷射音（收缩早期喀喇音）
高调、短促而清脆，S1后0.05~0.07s
心底部
分类
肺A收缩期喷射音
肺A瓣区最响，吸气时减弱，呼气时增强
肺A高压、原发性肺A扩张、轻中度肺A瓣狭窄和房间隔缺损、室间隔缺损
主A收缩期喷射音
主A瓣区最响，可向心尖传导，不受呼吸影响
高血压、主A瘤、主A瓣狭窄、主A瓣关闭不全、主A缩窄
收缩中、晚期喀喇音
高调、短促、清脆
心尖区及其稍内侧
二尖瓣脱垂病人可同时伴有收缩晚期杂音
医源性额外心音
置换人工金属瓣后
人工起搏音
心脏杂音
特点：持续时间长，性质特殊，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音
机制
血流加速
瓣膜口狭窄
瓣膜关闭不全
异常血流通道
心脏异常结构
大血管瘤样结构
特性与听诊要点
最强部位和传导方向
二尖瓣关闭不全——向左腋下传导
主A瓣狭窄——向颈部传导
二尖瓣狭窄——隆隆样杂音局限于心尖区
心动周期中的时期
室间隔缺损——收缩期杂音
舒张期杂音、连续性杂音为器质性咋样
收缩期杂音为器质性或功能性
性质
心尖区舒张期隆隆样杂音——二尖瓣狭窄
心尖区粗糙的吹风样全收缩期杂音——二尖瓣关闭不全
心尖区柔和的吹风样杂音——功能性杂音
主A瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音——主A瓣关闭不全
强度与形态
影响强度因素：狭窄程度，血流速度，压力阶差，心肌收缩力
形态
递增型杂音
二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音
递减型杂音
主A瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音
递增递减型杂音（菱形杂音）
主A瓣狭窄的收缩期杂音
连续型杂音
A导管未闭
一贯型杂音
二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音
体位、呼吸和运动对杂音的影响
体位
左侧卧位——二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音
前倾坐位——主A瓣关闭不全的叹气样杂音
卧位/下蹲位迅速站立——二尖瓣、三尖瓣、主A瓣关闭不全及肺A瓣狭窄与关闭不全杂音减轻；肥厚型梗阻性心肌病杂音增强
呼吸
深吸气——三尖瓣或肺A瓣狭窄与关闭不全
深吸气后紧闭声门并用力作呼气动作——肥厚型梗阻性心肌病
运动
心率增快——杂音增强
临床意义
心包摩擦音
感染性心包炎，急性心肌梗死、尿毒症，系统性红斑狼疮
血管检查
脉搏
脉率
心率≥脉率
心房颤动或较早出现的期前收缩——脉率少于心率
脉律
心房颤动——“三不等”
期前收缩——二联脉、三联脉
二度房室传导阻滞——脱落脉
紧张度与A壁状态
近心端压闭法
强弱
脉搏增强且振幅大（洪脉）——高热、甲亢、主A关闭不全
脉搏减弱而振幅低（细脉）——心衰、主A瓣狭窄、休克
脉波
正常脉波
升支、波峰、降支
水冲脉
甲亢、严重贫血、脚气病，主A瓣关闭不全、先天性心脏病A导管未闭、动静脉瘘
交替脉
左室心力衰竭
奇脉（吸停脉）
心脏压塞、心包狭窄
无脉
严重休克、多发性大A炎
血压
测量
首先听到的响亮拍击声——收缩压
最终声音消失即达到第5期——舒张压
血压标准
血压变动临床意义
高血压
至少3次非同日血压值达到或超过收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg
低血压
低于90/60mmHg
急性——休克、心肌梗死、急性心脏压塞
慢性——体质
体位性低血压
双侧上肢血压差别显著
>10mmHg——多发性大A炎或先天性A畸形
上下肢血压差异常
下肢≤上肢——主A狭窄，胸腹主A型大A炎
脉压改变
脉压明显增大（≥60mmHg）——甲亢、主A瓣关闭不全、A硬化
脉压减小（＜30mmHg）——主A瓣狭窄、心包积液、严重心衰
动态血压监测
两个高峰——8AM~10AM；4PM~6PM
血管杂音
V杂音
连续性、低调、柔和嗡鸣音，坐位及站立明显
A杂音
甲亢——甲状腺侧叶连续性杂音
多发性大A炎——收缩期杂音
肾A狭窄——上腹部或腰背部收缩期杂音
动静脉瘘——连续性杂音
周围血管征
枪击音
Duroziez双重杂音
毛细血管搏动征
与水冲脉共同提示脉压过大
主要见于主A瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血