医学内科学---人卫9版各系统分页总结

人卫9版内科学，按照不同系统，从疾病的定义，病理病因，分期分级，辅助检查，鉴别诊断，治疗等方面，进行总结概括。

内科

• 呼吸系统
  • 慢性支气管炎
  • COPD
  • 支气管哮喘
  • 肺部感染性疾病
  • 支气管扩张
  • 肺结核
    • 病因
      • 结核分枝杆菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌
      • 人肺结核90%为结核分枝杆菌
        • 抗酸染色红色，对紫外线敏感，代时为14-20h，培养一般为2-8周
        • 飞沫传播，通风换气是有效措施
    • 分类
      • 原发型肺结核
        • 原发综合征，胸内淋巴结结核
      • 血行播散型肺结核
        • 急性（急性粟粒性肺结核）、亚急性和慢性血行播散型肺结核
      • 继发型肺结核
        • 浸润性，空洞型，结核球，干酪性，纤维空洞性
          • 空洞性中化疗后，空洞闭合，查痰阴性为净化空洞
          • 结核球为干酪样病变吸收和周围纤维包裹形成，直径多2-4cm，多＜3cm
      • 结核性脑膜炎
        • 干性，渗出性，结核性脓胸
      • 其他肺外结核
        • 骨结核，肾结核，肠结核等
      • 菌阴肺结核
        • 三次痰检和一次培养均阴性
          • 诊断标准为：①典型症状和胸部X线表现；②抗结核有效；③排除其他非结核性肺部疾病：④PPD（5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗（BAL）液中检出抗酸分技杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①-⑥中3项或⑦~⑧中任何1项可确诊
    • 发展
      • 原发感染
        • 原发综合征
        • 原发灶吸收，肺门淋巴结缩小、纤维化或钙化，播散到全身的结核菌被消灭
      • 迟发变态反应，结核病免疫
        • 机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现；结核分枝杆菌无播散，引流淋巴结无肿大以及溃疡较快愈合是免疫力的反映
      • 继发性结核
        • 内源性复发，外源性感染
    • 病理学
      • 基本病理
        • 炎性渗出
          • 结核炎症初期或恶化复发时
        • 增生
          • 直径0.1mm结核结节，可融合后可见
        • 干酪样坏死
          • 结核菌毒力强、数量多、超敏反应强、免疫力低时
      • 转归
        • 吸收愈合慢、多反复恶化和播散
        • 早期化疗，可完全吸收或仅留少许纤维条索
        • 未经化疗，干酪样坏死常液化或形成空洞
    • 临表
      • 症状
        • 咳嗽咳痰咯血，低热盗汗乏力
      • 体征
        • 语颤增强，叩诊浊音，细湿啰音等
    • 检查
      • x线—哑铃型阴影
        • 上叶尖后段，后叶背段和后基底段
      • 痰检
        • 涂片，培养法，代谢物BACTEC-TB 960测定
          • 标本收集：初诊病人至少要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，复诊病人每次送两份痰标本
          • 涂片用齐尼染色，培养法需2-8周，代谢物法10即可获得结果
          • 同时进行药敏试验
      • 纤维支气管镜检查
        • 支气管结核和淋巴支气管结核瘘的诊断
        • 活检
      • 结核菌素试验
        • 检查结核杆菌感染，而非诊断结核病
        • 局限是不能区分接种和感染
      • γ干扰素释放试验IGRAs
        • 区分感染和接种以及非结核分枝杆菌感染
    • 诊断
      • 可疑者筛选
        • 主要可疑症状为：咳嗽、咳痰持续2周以上和咯血，其次是午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查
      • 是否肺结核
        • X线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查确定病变性质是结核性或基他性质。如一时难以确定，可经2周左右观察后复查，大部分炎症病变会有所变化，肺结核则变化不大
      • 有无活动性
        • 活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解或空洞，或出现播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为无活动性肺结核
      • 是否排菌
        • 排菌确定活动性后还要明确是否排菌，是确定传染源的唯一方法
      • 是否耐药
      • 明确初、复治
    • 鉴别
      • 肺炎
        • 起病急，发热咳嗽咳痰，白细胞和中性粒增高，胸片上斑片状阴影，抗菌治疗后体温下降，1-2周左右胸片阴影消失
      • COPD
        • 多表现为慢性咳嗽咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断
      • 支扩
        • 慢性反复咳嗽咳痰，多有大量脓痰，反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，CT特别是高分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊
      • 肺癌
        • 多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛和消瘦等症状。胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法
      • 肺脓肿
        • 多有高热，咳大量脓臭痰。胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高
      • 纵膈和肺门疾病
        • 小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔
      • 其他
        • 肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别
        • 伤寒常呈稽留热，有相对缓脉，皮肤玫瑰疹，血、尿、便的培养检查和肥达试验可以确诊
        • 败血症起病急，寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期感染史，血培养可发现致病菌
        • 白血病多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于诊断
    • 相关病
      • HIV/AIDS
      • 肝炎
      • 糖尿病
      • 硅沉着病
    • 记录
      • 痰检
        • 记录格式以涂（+）、涂（一)、培（+)、培（一)表示。当病人无痰或未查痰时，则注明(无痰）或（未查)
      • 治疗状况
        • （1)初治：有下列情况之一者谓初治：①尚未开始抗结核治疗的病人；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的病人；③不规则化疗未满1个月的病人
        • （2）复治：有下列情况之一者为复治：①初治失败的病人：②规则用药满疗程后痰菌又复阳的病人；③不规则化疗超过1个月的病人；④慢性排菌病人
      • 肺结核
        • 按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发型肺结核右中涂（一)，初治。继发型肺结核双上涂（+），复治
        • 并发症（如自发性气胸、肺不张等）、并存病（如硅沉着病、糖尿病等）、手术(如肺切除术后、胸廓成形术后等)可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写
    • 治疗
      • 原则
        • 早期，规律，全程，适量，联合
      • 生物机制
        • 结核杆菌分ABCD四群
          • A菌群：快速繁殖，大量的A菌群多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌群的绝大部分。由于细菌数量大，易产生耐药变异菌。抗结核作用：异烟肼＞链霉素＞利福平＞乙胺丁醇
          • B菌群：处于半静止状态，多位于巨噬细胞内酸性环境和空洞壁坏死组织中。抗结核作用：吡嗪酰胺＞利福平＞异烟肼
          • C菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖，许多生物学特点尚不十分清楚。抗结核作用：利福平＞异烟肼
          • D菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少
          • 多数结核药可作用A群，对D群无效，异烟肼和利福平有早期杀菌作用，治疗后48h内迅速杀菌。杀死BD可防复发
        • 耐药性
          • 多联合用药，防止耐药产生
        • 间歇性化疗
          • 结核分枝杆菌接触抗结核药后产生不同时间的延缓生长期，如接触异烟脏和利福平24小时后分别可有6-9日和2-3且的延缓生长期。药物使结核分枝杆菌产生延缓生长期，而氨硫脲没有延缓生长期，就不适于间歇应用
        • 顿服
          • 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况，顿服效果优于分次口服
      • 化学治疗药
        • 异烟肼（INH,H）
          • 对巨噬细胞内外的结核菌都有杀菌作用。偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意观察
        • 利福平（RFP,R）
          • 对巨噬细胞内外结核菌都有杀菌作用，尤其是C群
        • 吡嗪酰胺（PZA,Z）
          • 对巨噬细胞内酸性环境的B群
          • 在6个月标准短程化疗中，PZA与INH和RFP联合用药是三个不可缺的重要药物。对于新发现初治涂阳病人，PZA仅在头两个月使用，因为使用2个月的效果与使用4个月和6个月的效果相似
        • 乙胺丁醇（EMB,E）
          • 不良反应为视神经炎，使用期间监测视力
        • 链霉素（AM,S）
          • 对巨噬细胞外碱性环境的结核菌有用。不良反应为耳毒性、前庭损伤和肾毒性等，需严格掌握剂量
      • 标准化疗
        • 初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）治疗方案
          • 每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR
          • 间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3
        • 复治涂阳肺结核治疗方案
          • 复治涂阳敏感用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6~10个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期6~10个月。简写为：2HRZSE/6~10HRE
          • 间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。简写为：2H3R3Z3S3E3/6~10H3R3E3
      • 耐多药肺结核
        • 耐药结核病，特别是MDR-TB（至少耐异烟阱和利福平）和当今出现的广泛耐多药结核病(XDR-TB)(除耐异烟胖和利福平外，还耐二线抗结核药物）
        • MDR-TB治疗方案通则：详细病史和本地流行情况，药敏试验，避免单一药物使用，尽可能使用新一代氟喹诺酮类，不使用交叉耐药的药物，至少4种二线敏感药，体重决定剂量，加强期9-12月和总治疗期20月或更长
        • 5组方案。1组一线口服，2组注射药，3组氟喹诺酮类，4组二线口服，5组疗效不确切
      • 其他治疗
        • 对症治疗
          • 咯血是肺结核的常见症状，一般少量略血，多以安慰病人、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基已酸、氨甲苯酸（止血芳酸）等，大咯血时先用垂体后叶素5-10U加入注射
          • 垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭病人和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法
        • 糖皮质激素
          • 抗炎，抗毒
        • 肺外结核外科手术
  • 肺癌
  • 间质性肺疾病
  • 肺血栓栓塞症
  • 慢性肺源性心脏病
  • 胸膜疾病
  • 呼衰与呼吸支持技术

内科

• 循环系统
  • 心力衰竭
  • 心律失常
  • 动脉粥样硬化
  • 高血压
    • 原发性高血压
      • 定义
        • 体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征,又称高血压病
      • 分类
        • 正常血压
          • 收缩压：/舒张压:<120/80mmHg
        • 正常高值
          • 收缩压/舒张压：120~139/80~89mmHg
        • 高血压
          • 收缩压/舒张压：≥140/≥90mmHg
        • 1级高血压
          • 收缩压/舒张压：140~159/90~99mmHg
        • 2级高血压
          • 收缩压/舒张压：160~179/100~109mmHg
        • 3级高血压
          • 收缩压/舒张压：≥180/≥110mmHg
        • 单纯收缩期高血压
          • 收缩压/舒张压：≥140/<90mmHg
      • 流行病学
        • 高血压老人常见,尤其单纯收缩期高血压
        • 北方高于南方,城市多于农村,高原少数民族高,青年男性多中年女性多
        • 我国高钠低钾饮食主要因素,超重肥胖为另一重要因素
        • 国人叶酸普遍缺乏,血浆同型半胱氨酸高,增加脑卒中和高血压风险
      • 病因与机制
        • 病因
          • 遗传因素
          • 环境因素
            • 饮食
              • 升压因素:高钠,高蛋白,高饱和脂肪酸,饮酒(尤其与收缩压正相关)
              • 降压因素:钾盐
            • 精神刺激
            • 吸烟
              • 促使交感释放更多去甲肾上腺素而升血压
              • 氧化应激损害一氧化氮介导的血管舒张
          • 其他因素
            • 超重或肥胖
            • 药物
              • 口服避孕药,一般轻度可逆,3-6月恢复
            • 睡眠呼吸暂停低通气综合征SAHS
        • 机制
          • 神经
            • 各种原因导致中枢功能改变,交感兴奋,血管收缩致血压升
          • 肾脏
            • 压力-利尿钠机制
              • 各种原因致肾性水钠潴留,心排血增加血压升,水钠排泄
              • 各种因素(如高盐饮食)致肾排水钠能力下降
          • 激素
            • 全身各处RAAS系统激活
          • 血管
            • 血管内皮受损,氧化应激,炎症,血管弹力结构改变
          • 胰岛素抵抗
      • 病生
        • 年龄
          • 年轻人高血压
            • CO增加和主动脉硬化,交感过度兴奋,多男性
          • 中年(30-50岁)高血压
            • 舒张压升,伴或不伴收缩压升,周围血管阻力增加而CO正常
            • 舒张期高血压,多男性,伴体重增加
          • 老年高血压
            • 人群收缩压随年龄增长而增高,舒张压增长至55岁后渐降
            • 单纯收缩期高血压常见,多老年人和妇女,也是舒张性心衰一危险因素
        • 心脏
          • 心肌c肥大和左室肥厚扩张,高血压心脏病,常并硬化和微血管病变
        • 脑
          • 长期高血压脑血管缺血变形,形成微动脉瘤,易出血
          • 高血压致脑血管硬化,血栓形成,堵塞致腔隙性脑梗死
          • 脑血管病易发于中动脉的豆纹A,基底动脉的旁正中A和小脑齿状核A
        • 肾脏
          • 长期高血压致肾小球纤维化萎缩
          • 肾动脉硬化,肾单位缺血减少
        • 视网膜
          • 视网膜动脉早期痉挛,后硬化出血
      • 临床表现
        • 症状与体征
          • 症状:起病缓慢,早期常无症状,一般头晕头痛颈项僵硬视物模糊疲劳耳鸣心悸等,呈轻度持续性, 多数休息后可缓解紧张劳累后加重，鼻出血等典型高血压头痛在血压下降后可消失
          • 体征:血管杂音,S2亢进,收缩期杂音等
        • 并发症
          • 脑血管病
          • 心力衰竭
          • 慢性肾衰竭
          • 主动脉夹层
          • 视网膜硬化
      • 辅助检查：尿常规，肾功能，血糖，血脂，心电图，眼底检查,动态血压ABPM
        • 四高:高血压,高血糖,高血脂,(血和尿)高尿酸
      • 诊断
        • 诊断要点:静息,非药物,排除其他疾病导致的继发性高血压,非同日3次血压值收缩压均≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg
        • 左右上臂血压差>10-20,考虑一侧锁骨下A及远端阻塞病变
        • 高血压危险度分层:低,中,高,很高危
      • 高血压危险分层
        • 危险因素和病史
          • 1级
            • 2级
              • 3级
        • 无
          • • 低危
              • 中危
                • 高危
        • 1-2个因素
          • 中危
            • 中危
              • 很高危
        • ≥3个因素或 靶器官损害
          • 高危
            • 高危
              • 很高危
        • 合并症或糖尿病
          • 很高危
            • 很高危
              • 很高危
      • 治疗
        • 目的
          • 减少高血压病人心脑血管发生率和死亡率
        • 原则
          • 生活方式干预
            • 控制体重
              • BMI<24
            • 减少钠盐的摄入
              • 不超过6g
            • 补充钾盐
              • 每日新鲜蔬菜和水果
            • 减少脂肪摄入
            • 增加运动
            • 戒烟戒酒
            • 保持心情舒畅
            • 必要时补充叶酸制剂
          • 降压药对象
            • 高血压2级及以上者
            • 高血压合并糖尿病,或合并心脑肾等靶器官损害
            • 血压持续升高,生活方式干预未有效控制
          • 血压控制目标值
            • 一般控制在＜140/90
            • 糖尿病,慢性肾病,心衰,或冠心合并高血压,<130/80
            • 老年人收缩期高血压,<150,若耐受可<140
          • 多重心血管因素协同控制
        • 降压药物治疗
          • 原则
            • 小剂量开始,优先长效制剂,联合用药,个体化
          • 种类
            • 利尿剂
              • 噻嗪类最常用,起效平稳缓慢,持续较长(2~3周),增强其他药效
              • 推荐小剂量,大量有低钾,影响血脂血糖血尿酸代谢;痛风者禁用
            • β拮抗剂
              • 降压效果迅速,强力,种类多适用于不同程度高血压;对老年人效果较差
              • 糖尿病不是β拮抗剂禁忌症,但可增加胰岛素抵抗,掩盖延长低血糖反应
            • CCB
              • 剂量与疗效呈正相关;对血脂血糖无明显影响;不受非甾体抗炎药的干扰
              • 长期使用抗动脉粥样硬化的作用;对老年人有较好降压效果
              • 心衰,窦房结功能低下,心脏传导阻滞者不宜使用
            • ACEI
              • 降压起效缓慢3~4周,限制钠盐摄入或联合利尿剂可迅速增强起效
              • 改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白,对肥胖,糖尿病,靶器官损害疗效好
              • 特别适合心衰心梗房颤蛋白尿糖耐减退或糖尿病肾病的高血压患者
              • 高钾血症,妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄病人禁用
                • 抑制肾排钾;畸形;扩张出球动脉更明显,肾滤过作用降低
            • 血管紧张素II受体阻滞剂
              • 起效慢,但持久平稳
              • 作用多随剂量增大而变强
          • 降压治疗方案
            • 2级开始采用两种降压药联用
            • 一般治疗3-6月可控制血压至目标值
            • 用药后不得频繁改变方案和突然停药
      • 特殊类型高血压
        • 老年高血压
          • 收缩压高,舒张压降,脉压增大
          • 血压波动大,易体位性和餐后低血压
          • 血压昼夜节律异常,白大衣高血压,假性高血压常见
        • 儿童青少年高血压
          • 多原发性高血压,血压轻中度升高,与肥胖相关
          • 血压明显升高提示继发性高血压,多肾性高血压
          • 一般非药物即可控制,或ACEI或ARB和CCB不良反应少,首选
        • 妊娠性高血压
        • 顽固性高血压
        • 高血压急症和亚急症
          • 概述
            • 急:原发性或继发性高血压患者经某些诱因,血压突升(一般超过180/120)同时伴有进行性重要靶器官功能不全
            • 亚急;血压明显升高,但不伴严重症状和靶器官进行性损害
            • 急症和亚急症区分最主要看是否有新发急性进行性靶器官损害
            • 恶性:病情突进,舒张压持续≥130,头痛,视力模糊,眼底出血,渗出和视盘水肿,肾脏损害突出,持续蛋白尿,血尿与管型尿
          • 治疗
            • 原则
              • 及时降压
                • 急症迅速静注降压,亚急症口服24-48h内降压
              • 控制性降压(急症)
                • 初始(数分钟至1h):下降平均动脉压MAP的25%内
                • 2-6h:降至安全水平,常160/100左右
                • 24-48h:逐渐降至正常水平
                • 1-2周:根据器官缺血表现,逐步降至正常水平
              • 合理选择降压药
                • 急症需起效快作用强持续短且不良反应小者,最好不影响心率,CI和脑血流
              • 避免使用药
                • 初始不宜强力的利尿药,除非心衰或明显体液容量负荷
                • 利血平肌注起效慢,短时间反复注射易生蓄积效应
            • 降压药使用
              • 硝普钠
                • 同时扩张动静脉,降低前后负荷;不良反应轻,仅恶心呕吐肌肉颤抖
                • 在红c内代谢产生氰化物,长期使用或大剂量注意硫氰化物中毒
                • 可用于各种高血压急症
              • 硝酸甘油
                • 扩张静脉和选择性扩张冠脉和大血管,不良反应心动过速,头痛呕吐等
                • 主要用于急症伴心衰或急性冠脉综合征
              • 尼卡地平
                • 二氢吡啶类CCB,起效快持续短,降压同时改善脑血流
                • 适用于高血压急症并急性脑血管疾病或其他急症,副反应心动过速等
              • 拉贝洛尔
                • 兼有α和β阻滞作用,起效快(5-10min)持续长(3-6h)
                • 适用于急症并妊娠或肾功能不全,副反应头晕,直立性低血压,心传导阻滞等
        • 高血压合并其他
          • 心梗和心衰者首选ACEI或ARB和β拮抗剂,目标<130/80
          • ACEI或ARB慢性肾功能不全早中期有效,低血容量或晚期则可恶化
          • Ⅰ型糖尿在蛋白尿或肾功能减退前血压正常,高血压为肾病表现;Ⅱ型糖尿早期即高血压;ACEI或AEB可缓解糖尿病,<130/80
    • 继发性高血压
      • 肾实质性
        • 原发性高血压
          • 很少出现蛋白尿,血尿不明显,肾功能减退从肾小管浓缩开始
        • 继发性高血压
          • 发现血压升高,即有蛋白尿血尿和贫血,肾小球滤过功能减退,穿刺确诊
      • 肾血管性
        • 多发动脉炎和肾动脉纤维肌性发育不良(青少年),动脉硬化(老年人)引起肾动脉狭窄,激活RAAS,引起高血压
        • 进展迅速或突发加重的高血压均应考虑本病
      • 原发性醛固酮增多症
        • 醛固酮增多,长期高血压和低钾血症为特征
      • 嗜铬细胞瘤
        • 儿茶酚胺类物质增多,表现为阵发性血压升高伴过速,头痛出汗面色白
        • 发作时测尿或血儿茶酚酶或其代谢物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸VMA
      • 皮质醇增多症
        • 糖皮质增多,库欣综合征
      • 主动脉缩窄
  • 心肌病
  • 心脏瓣膜病
  • 心包疾病
  • 感染性心内膜炎IE

内科

• 消化系统
  • 胃炎
  • 消化性溃疡PU
  • 肠结核与结核性腹膜炎
  • 肝硬化
  • 原发性肝癌
    • 概述
      • 起源于肝细胞或肝内胆管上皮
      • 肝c癌HCC,肝内胆管癌ICC,HCC-ICC混合型
      • 中年男性多见,起病隐匿,症状明显者多中晚期
    • 病因
      • 病毒性肝炎
        • HBV常见,西方国家HCV
        • HBV整合宿主基因序列,使癌基因和抑癌基因失活,而癌变
        • 丙型肝炎通过序列变逃逸宿主免疫的识别
      • 黄曲霉毒素
      • 肝纤维化
      • 其他
        • 长期接触毒物;血吸虫或华支睾吸虫;长期饮用污染水;吸烟
    • 分类
      • 大体
        • 块状型
          • 占70%,单个多个或融合,直径5-10cm,>10为巨块型
          • 质硬,膨胀生长,包膜,中心坏死出血
        • 结节性
          • 大小数目不等的癌结节,直径<5cm
          • 单个<3或相邻两个直径和<3者为小肝癌
        • 弥漫型
          • 少见
      • 组织
        • HCC
          • 多见
        • ICC
          • 较少见
        • 混合型
          • 最少见
    • 临表
      • 肝区疼痛
        • 右上腹持续隐痛,包膜牵拉有关
        • 肝表面癌结节破裂,可突发剧痛,迅速蔓延全腹,急腹症,如大出血可休克
      • 肝大
        • 进行性增大,质地硬,表面凹凸不平,边缘不整齐,压痛
      • 黄疸
        • 一般肝癌晚期,常阻塞性黄疸,少数肝细胞黄疸
      • 肝硬化征象
        • 肝功能障碍和门脉高压症
      • 全身表现
        • 进行性消瘦,发热,食欲不振,乏力,营养不良等
      • 伴癌综合征
        • 癌肿本身代谢或肝癌病人机体内分泌异常出现的综合征,自发低血糖,红细胞增多症等
    • 并发症
      • 肝性脑病
      • 上消化道出血
      • 肝癌结节破裂出血
      • 继发感染
    • 检查
      • 肝癌标志物
        • 甲胎蛋白AFP
          • 排除妊娠和生殖性胚胎瘤且>400ng/ml,为诊断肝癌条件之一
          • 对AFP逐渐升高或>200持续8w,结合影像和肝功能综合分析
          • 约30%肝癌无AFP正常,检测AFP异质体有助于诊断
        • 其他
          • 血清岩藻糖苷酶(AFu),γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ(Y-GT2),异常凝血酶原(DCP),磷脂酰肌醇蛋白多糖3(GPC),高尔基体蛋73(GP73)等
      • 影像
        • 超声US
          • 能检出肝内>1cm的占位病灶
        • 增强CT/MRI
          • 中央坏死,增强快进快出型
        • DSA
          • 对CT/MRI疑诊小肝癌者,可选择性肝动脉造影
        • ECT
      • 肝穿刺活检
    • 诊断
      • 符合三者之一
        • 具有两种典型的影像,病灶>2cm
        • 一项典型影像,病灶>2cm,AFP>400
        • 肝活检阳性
      • 高危人群(慢性肝炎,肝硬化,>35岁HBV或HCV感染者)6-12月AFP和US
      • 肝癌诊断分期多用巴塞罗那(BCLC)分期
    • 鉴别
      • 继发肝癌
        • 转移癌,结直肠癌常见,多结节状,原发癌表现为主,AFP多阴性
      • 肝硬化结节
        • 增强动脉期无强化考虑肝硬化
      • 活动性病毒性肝炎
        • AFP和ALT同步升高,或ALT持续增高提示肝炎
        • AFP持续升高常>400,或二者曲线分离则多提示肝癌
      • 肝脓肿
        • 发热肝痛压痛,白细胞和中性粒高,US发现脓肿液体暗区,穿刺或药物实验性治疗确诊
      • 肝包虫病
        • 牧区生活和接触病犬等生活史
      • 其他
        • 血管瘤,肝腺瘤,肝局灶性增生等,难鉴别时随访,或US引导下肝活检
    • 治疗
      • 放化疗不敏感,手术切除为最有效方式
      • 手术
        • 术前Child-Pugh评分和吲哚菁绿15min滞留率(ICHR-15)评价肝储备
        • Child-PughA-B级和ICGR-15<20-30%为手术必要条件
        • Ⅰa,Ⅰb和Ⅱa是手术首选适应症
      • 局部治疗
        • 射频消融(RF)
          • US或开腹,将电极插入癌组织内,电流烧毁病变组织,适用≤3cm者
        • 微波消融
        • 经皮穿刺瘤内注射无水乙醇(PEI)
          • 也适用于≤3cm者,≤2cm效果好
        • 肝动脉栓塞(TAE)
      • 肝移植
        • 肝癌和肝硬化病人的有效手段,血管侵犯和远处转移则不易移植
      • 药物治疗
        • 分子靶向药多激酶抑制剂索拉非尼是目前唯一批准治疗晚期肝癌药
        • 瘤细胞表面PD-1和配体PD-L1介导免疫逃逸,PD-1和PD-L1抗体用于进展期
      • 病人教育
  • 急性胰腺炎AP
  • 上消化道出血