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内科护理学神经系统
第六版内科护理学—神经系统疾病思维导图
编辑于2020-06-17 10:26:50- 相似推荐
- 大纲
神经系统
解剖分类
中枢神经系统
脑
大脑
间脑
脑干
小脑
脊髓
周围神经系统
脑神经(12对）
运动神经（3/4/6/11/12)
动眼神经、滑车神经、展神经、副神经、舌下神经
感觉神经(1/2/8)
嗅神经、视神经、前庭蜗神经
混合神经(5/7/9/10)
三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、
嗅视动滑、三展面前、舌迷副舌
脊神经（31对）
常见症状体征
头痛
偏头痛：特征：发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛
丛集性头痛：一侧眼眶周围发作性爆炸样、非搏动性剧烈疼痛；特点：反复密集发展，睡眠后发作
紧张性头痛：双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性的持续性闷痛、胀痛
药物过度使用性头痛
高颅压性头痛：持续性的整个头部胀痛，阵发性加剧，伴有喷射状呕吐及视力障碍，凌晨发生
低颅压性头痛：双侧枕部或额部轻中度钝痛或搏动样疼痛，立位出现或加重
颅外因素所致头痛：眼源性、耳源性、鼻源性
眩晕
系统性眩晕
周围性眩晕：眩晕感严重，持续时间短，常见中耳炎、外耳道耵聍、梅尼埃病
中枢性眩晕：眩晕感较轻，持续时间长，常见椎-基底动脉供血不足、颈椎病
非系统性眩晕：头晕眼花。站立不稳，无旋转感、摇摆感
位置试验是确诊良性阵发性位置性眩晕的唯一手段
意识障碍
觉醒度下降
嗜睡：唤之能醒，可配合检查、回答简单问题
昏睡：大声呼唤或强烈刺激才醒，含糊答话
昏迷（最严重）
浅昏迷：对疼痛有回避、痛苦表情，反射存在
中昏迷：正常刺激无反应，反射减弱，二便潴留
深昏迷：任何刺激均无反应，反射消失，二便失禁
意识内容变化
意识模糊：情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性
谵妄：认知、注意力、定向力、记忆力受损，语言障碍
特殊类型
去皮质综合征：去皮质僵直—上肢屈曲、下肢伸直；去大脑僵直—头后仰，四肢均僵直伸直，上臂内旋，手指屈曲
无动性缄默症：可以注视周围的人，貌似觉醒，但缄默不语、不能活动，见于脑干梗死
植物状态
可通过格拉斯哥昏迷评定量表判断意识障碍程度，分数越低（3分）病情越重
言语障碍
失语症
Broco失语：口语表达障碍
Wernicke失语：口语理解严重障碍
传导性失语：与复述功能不成比例的受损
命名性失语
完全性失语：所有语言功能均明显障碍
失写：抄写能力存在
失读：不能阅读、抄写
构音障碍
感觉障碍
浅感觉：触痛温觉
深感觉：运动觉、位置觉、振动觉
复合感觉：实体觉、图形觉、两点辨别觉
运动障碍
临床表现
瘫痪
上运动神经元性瘫痪（皮质中央前回）：瘫痪以整个肢体为主，肌张力增高（痉挛性瘫痪），腱反射增强，有病理反射，无肌萎缩
下运动神经元性瘫痪（脊髓前角）：瘫痪以肌群为主，肌张力减弱（弛张性瘫痪），腱反射减低或消失，无病理反射，肌萎缩明显
临床表现：单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫（脊髓胸腰段）、四肢瘫（脑干）
共济失调
小脑共济失调：：小脑病变引起，表现肢体性共济失调，伴有眼球震颤、肌张力低下、言语不清
大脑共济失调：大脑额叶病变，
感觉性共济失调：脊髓后索病变，变现站立不稳，迈步无法控制，踩棉花感，无眩晕、眼颤、言语障碍
前庭性共济失调：前庭损害，表现站立不稳，行走向患侧倾倒，伴眩晕、恶心呕吐、眼球震颤
不自主运动
震颤：静止性震颤—安静时出现，运动时减轻，睡觉时消失，见于帕金森病；动作性震颤
舞蹈样运动
手足徐动
扭转痉挛
偏身投掷
护理
肌力评估
0级：完全瘫痪，肌肉无收缩
1级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作
2级：可以在床上滑动，但无力抬起
3级：可以抬起，但不能抵抗阻力
4级：可以对抗阻力，但未达正常
5级：正常肌力
周围神经疾病
三叉神经痛
临床表现
面部剧痛：电击样、刀割样、撕裂样剧痛，持续1-2mim
疼痛有“扳机点”：口角鼻翼脸颊部舌头最敏感，轻触可诱发
周期性发作：病程迁延
治疗、护理
止痛：首选卡马西平
用药护理：卡马西平副作用：头晕、嗜睡、口干、恶心、行走不稳、肝功能损害、精神症状，每月检查肝功能和血常规
面神经炎
临床表现
表情肌瘫痪：患侧表情肌瘫痪，额纹消失，鼻唇沟变浅，口角歪向健侧
治疗、护理
治疗原则：改善局部血液循环，减轻面神经水肿，缓解神经受压，促使功能恢复。药物：糖皮质激素—口服泼尼松、地塞米松
功能锻炼：皱眉、举额、闭眼露齿、鼓腮、吹口哨
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（吉兰—巴雷综合征）
临床表现
迟缓性瘫痪：首发症状常为四肢对称性迟缓性瘫痪
感觉障碍：肢体感觉异常
脑神经损害：双侧周围性面瘫
自主神经症状：多汗、皮肤潮红、手足肿胀、营养障碍
重要特征：蛋白-细胞分离现象
主要死因：呼吸机麻痹、肺部感染、心力衰竭
治疗、护理
血浆置换、免疫球蛋白、糖皮质激素
预防并发症：肺部感染、压疮、下肢静脉血栓形成、便秘、尿潴留，肌肉失用性萎缩
饮食指导：高蛋白、高维生素、高热量易消化软食
加强肢体功能锻炼和日常生活活动训练
急性脊髓炎
临床表现
急性起病，青壮男多见
典型症状：双下肢麻木、无力为首发症状，典型表现：损害平面以下肢体瘫痪、感觉缺失、括约肌功能障碍。早期呈脊髓休克表现，肌力恢复始于下肢远端，逐步上移
治疗、护理
治疗原则：减轻症状，防治并发症，加强功能锻炼，促进康复
急性期以糖皮质激素治疗为主—大剂量甲泼尼松冲击疗法
预防压疮，预防尿路感染：多饮水，2500-3000ml/d
饮食指导：高蛋白、高维生素充足热量易消化饮食
脑血管疾病
短暂性脑缺血发作（TIA）
临床表现
特点：50-70中老年，男＞女。多伴有高血压、高血脂、糖尿病、动脉粥样硬化疾病。多在1h内恢复，不超24h。反复发作，每次症状相似
表现：颈内动脉系统——常见症状：病灶对侧发作性肢体单瘫、偏瘫和面瘫、单肢或偏身麻木；特征性症状：病变侧单眼一过性黑蒙或失明，优势半球受累可失明。椎-基底动脉系统——常见症状：眩晕、恶心、呕吐、平衡失调；特征性症状：跌倒、短暂性全面遗忘症（时间、定向力障碍）
治疗、护理
抗血小板聚集—噻氯吡啶、阿司匹林；抗凝—肝素+生理盐水静滴
安全护理：发作时卧床休息，枕头不宜太高；避免重体力劳动
饮食指导：低盐、低脂、低糖、足量蛋白质、丰富维生素
缺血性卒中（脑梗死）
脑血栓形成（脑梗死最常见的临床类型）
病因：脑动脉粥样硬化—脑血栓形成最常见和基本病因，常伴高血压；脑动脉炎
临床表现
特点：50岁+伴有动脉粥样硬化、三高疾病；安静时发病，发病前感肢体麻木、无力等前驱症状；起病缓慢；主要症状：偏瘫、失语、偏身感觉障碍、共济失调，部分病人头痛、呕吐、意识障碍
类型：完全型—一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷；进展型；缓慢进展型；可逆性缺血性神经功能缺失
检查：头颅CT—最常用的检查，24h后梗死区呈低密度影像
治疗
治疗原则：超早期、个体化、整体化
早期溶栓：3-4h内；防治脑水肿：甘露醇快速静滴，严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症和主要死亡原因
脑栓塞
病因
心源性（脑栓塞最常见病因）：心房颤动（心源性最常见病因）；心脏瓣膜病；感染性心内膜炎；心肌梗死；二尖瓣脱垂
非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞；脂肪栓塞；空气栓塞感染性栓塞；癌栓塞
临床表现
安静、活动中突然发病，起病急；主要表现：偏瘫、失语，重者突发昏迷、全身抽搐、继发脑疝而死亡
检查：头颅CT，发病后24-48h内病变部位呈低密度影像
出血性卒中
脑出血
病因：最常见病因—高血压合并细小动脉硬化；诱因：情绪激动、活动过度、疲劳、用力排便
临床表现
特点：50岁+高血压病史，男＞女，冬季发病率高，体力活动或情绪激动时发病，起病急，发病时血压明显升高，有肢体偏瘫、失语，剧烈头痛、喷射呕吐、意识障碍；前驱症状—头晕、头痛、肢体麻木
壳核出血（内囊）：最常见，出现盲三偏征—偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏，优势半球损害-失语
丘脑出血：三偏征
脑干出血：最常见部位脑桥出血，变现突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫
小脑出血：出血量较大者12-24h内出现颅内压增高、昏迷、双侧瞳孔缩小、呼吸节律不规则，枕骨大孔疝形成而死亡
脑室出血：肌张力增高，脑膜刺激征阳性、去脑强直发作
脑叶出血：顶叶最常见—头痛、呕吐、肢体瘫痪轻，对侧下象限盲；颞叶—对侧中枢性面舌瘫、以上肢为主的瘫痪，对侧上象限盲；枕叶—对侧同向性偏盲、一过性事物黑蒙
检查：头颅CT—确诊脑出血的首选方法，发病后即刻出现高密度影像
治疗、护理
治疗原则：脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、防治并发症
脱水降颅压：是急性期治疗重要环节，甘露醇快速静滴，甘露醇有致肾衰作用，使用期间观察尿液
潜在并发症：脑疝—脑出血最常见的直接死亡原因，先兆表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则
饮食指导：高维生素、高热量饮食
蛛网膜下腔出血
病因：最常见病因—颅内动脉瘤；脑血管畸形
临床表现
特点：青壮年多见，女＞男，诱因：剧烈运动、极度情绪激动、用力咳嗽排便；
突发异常剧烈头部胀痛或爆炸样疼痛、呕吐、脑膜刺激征—最具特征性体征，颈项强直多见），意识障碍
并发症：再出血—严重的急性并发症；脑血管痉挛—死亡和伤残的重要原因；脑积水
检查：头颅CT—确诊首选方法，蛛网膜下腔高密度影响；DSA—确诊病因颅内动脉瘤最有价值检查方法；脑脊液—最具诊断价值和特征性
治疗、护理
绝对卧床4-6周，调控血压，防治脑积水，手术
潜在并发症：再出血。绝对卧床休息4-6周床头15-20°，避免搬动和过早下床；避免诱因
神经—肌肉接头和肌肉疾病
重症肌无力（MG）
临床表现
特点：20-40女性多见
首发症状：眼外肌麻痹—上睑下垂、斜视、复视、眼球活动受限甚至固定，但瞳孔不受影响
晨轻暮重，首次采用抗胆碱酯酶药物治疗有明显效果
重症肌无力危象：累及呼吸肌出现咳嗽无力和呼吸困难，死亡主要原因
肌无力危象：注射新斯的明显著好转
胆碱能危象：注射新斯的明无效，症状反而加重
反坳危象：注射新斯的明无效，也不加重
治疗、护理
抗胆碱酯酶抑制剂；糖皮质激素（各型MG）；免疫抑制剂；胸腺摘除；血浆置换；免疫球蛋白
保持呼吸道通畅
饮食指导：高维生素、高蛋白、高热量、富含钙钾饮食
周期性瘫痪
病因：血钾代谢异常，血清钾<3.5mmol/L，低钾型周期性瘫痪最常见
临床表现
前驱症状：肢体疼痛麻木、面色潮红、多汗、尿少、口渴、恶心、嗜睡、恐惧
症状：饱餐后夜间睡眠或清晨起床时出现对称性肢体无力或完全瘫痪，下肢重于上肢，近端重于远端
检查：血液检查；心电图—U波出现、T波低平或倒置、ST段压低、P—R间期和Q—T间期延长、QRS波群增宽
治疗、护理
发作期：10%氯化钾或10&枸橼酸钾溶液
间歇期：钾盐1g，3次/天，螺内酯
饮食指导：低钠高钾饮食，少量多餐，避免高糖、高碳水
发作性疾病
癫痫
临床表现
特点：发作性—突然发生；短暂性—发作持续数秒或数分；重复性；刻板性—每次发作表现一样
部分性发作（最常见类型）
单纯部分性
部分运动性发作
Jackson发作：抽搐自手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部逐渐扩展
旋转性发作；姿势性发作；发音性发作
部分感觉性发作
自主神经性发作
精神性发作
复杂部分性
仅表现为意识障碍
表现为意识障碍和自动症
表现为意识障碍和运动症状
部分继发性全面性发作
全面性发作
全面强直—痉挛发作（癫痫大发作）：意识丧失、全身抽搐
强直期：全身骨骼持续收缩 10-20s
阵挛期：30-60s
发作后期
失神发作
典型失神发作：儿童期起病，青春期前停止发作
非典型失神发作
强直性发作
阵挛性发作
肌阵挛发作
失张力发作
癫痫持续状态（癫痫状态）：癫痫发作持续30min以上
难治性癫痫
检查：脑电图（EEG）—棘波、尖波、复合波
治疗、护理
发作时：平卧、保持呼吸道通畅
强直性发作、部分性发作、部分行继发全面性发作首选卡马西平；全面强直—阵挛发作、典型失神、肌阵挛发作、阵挛发作首选丙戊酸
癫痫持续状态首选地西泮
偏头痛
临床表现
无先兆偏头痛（最常见）：反复发作的一侧或双侧额颞部搏动性疼痛
有先兆偏头痛：视觉、感觉、运动缺损或刺激症状
瘫痪性偏头痛
基底动脉型偏头痛：眩晕、耳鸣、构音障碍、听力下降、共济失调
慢性偏头痛：常见并发症
治疗、护理
预防发作：首选β受体阻断药—普纳洛尔
运动感觉障碍（锥体外系疾病）
帕金森病（震颤麻痹）PD
临床表现
特点：60岁+，男多，起病缓慢进行性发展，首发症状为震颤>步行障碍>肌强直>运动迟缓
症状体征：
静止性震颤：“搓丸”样动作，静止时震颤，动作时减轻
肌强直："折刀样强直"，“铅管样强直”，“齿轮样强直”
运动缓慢：“面具脸”，“写字过小症”
姿势步态异常：“冻结现象”，“慌张步态”
非运动症状：感觉障碍，抑郁
帕金森综合征：高血压脑动脉硬化、脑炎、脑外伤、中毒、基底核附近肿瘤、吩噻嗪药物产生的震颤、强直
治疗、护理
抗胆碱药物：震颤明显的年轻病人，苯海索（安坦）
复方左旋多巴：治疗PD最基本最有效的药物，多巴丝肼、美多巴
饮食指导：高热量、高维生素、高纤维素、低脂、低盐、优质蛋白易消化饮食
肝豆状核变性
病因：铜代谢障碍
临床表现
特点：5-35岁，男＞女，起病缓慢，
症状体征
神经—精神症状：手抖、流涎、动作不协调，不自主哭笑、表情淡漠、注意力不集中
肝脏症状：慢性非特异性肝病症状群—倦怠、无力、食欲不振、肝区疼痛、肝大/小、黄疸、腹水、肝性脑病
眼部症状：本病最重要体征—角膜色素环（K-F环）
检查：取肝活组织进行肝铜量检测—金标准
治疗、护理
治疗原则：低铜饮食，减少铜的吸收—锌剂、四六钼酸铵；增加铜的排泄—D—青霉胺（本病首选药）用前做青霉素过敏试验
饮食指导：低铜、高蛋白、高热量、高维生素、低脂易消化饮食
多发性硬化（MS）
病因
白纸炎性脱髓鞘病变为主要特征的自身免疫性疾病
临床表现
特点：20-40岁多见，亚急性，诱因—上呼吸道感染最常见>过度劳累、应激、分娩；病变空间多发性—病变部位的多发；病程时间多发性—缓解--复发的病程
肢体无力：最多见，首发症状为一个或多个肢体无力，偏瘫截瘫四肢瘫，不对称瘫痪常见；疲劳是急性发作期最常见症状
感觉异常：浅感觉障碍
眼部症状：核间性眼肌麻痹，旋转性眼球震颤高度提示本病
共济失调：晚期可见Charcot三主征—眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言
自主神经障碍：尿频、尿失禁、便秘、便秘-腹泻交替
精神症状：抑郁、脾气暴躁、易怒
发作性症状：强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫、疼痛不适
检查：MRI检测是最有效的辅助诊断
治疗、护理
发作期：大剂量甲泼尼松冲击疗法是急性发作期首选治疗方案，原则：大剂量、短疗程
缓解期：免疫抑制剂—环磷酰胺；转移因子及免疫球蛋白；β干扰素
对症治疗：痛性痉挛—首选巴氯芬
饮食指导：高蛋白、多种维生素、低脂、低糖、易消化吸收的清淡饮食，液体摄入2500/d