病理生理学 肾功能不全

肾功能不全 急性肾衰的病因、发病机制、临床表现、防治原则

肾功能不全

• 肾的功能作用
  • 排泄：水、代谢产物、电解质
  • 调节：电解质平衡、酸碱平衡
  • 分泌：肾素、前列腺素、促红素、1a羟化酶
  • 灭活：胃泌素、甲状旁腺激素
• 肾功能不全的定义
  • 当各种病因引起肾功能严重障碍时，出现代谢废物和毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍引起的变化，这一病理过程称为肾功能不全
    • 急性肾衰（调节、排泄功能障碍）
    • 慢性肾衰（全部功能障碍）
    • 肾衰竭的最终表现：尿毒症
• 肾衰的分类
  • 急性肾衰
    • 肾前性：肾血液灌流量¯
      • 最为常见的肾功能衰竭类型，通常无器质性病变
      • 病因：各种休克的早期
      • 机制
        • 有效循环血量¯+SNS（+）®肾小球滤过率（GFR）¯Þ
        • RASS（+）®水钠重吸收­Þ
        • 少尿、无尿、尿钠¯
    • 肾性：肾器质性病变
      • 各种肾器质性病变
      • 病因
        • 肾小管坏死（最为常见）
          • 肾缺血--再灌注损伤，肾中毒
        • 其他肾实质性疾病（肾炎）
          • 急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、急性肾盂肾炎、急进型高血压病、肾动脉粥样硬化栓塞等
    • 肾后性：尿路梗阻
      • 从肾盏到尿道口的尿路梗阻
      • 病因：双侧输尿管结石、前列腺肥大、前列腺癌，盆腔肿瘤压迫等
      • 机制：尿路梗阻®肾小囊内压升高®肾小球有效滤过压下降®少尿
  • 慢性肾衰
• 急性肾衰的发病机制
  • 肾血流量减少
    • 肾灌注压下降
      • 动脉血压下降
    • 肾血管收缩（与体液因素有关，主要引起肾入球小动脉收缩）
      • 儿茶酚胺增多
      • 肾素-血管紧张素系统激活
        • 有效循环血量减少刺激近球细胞分泌肾素
        • 缺血和中毒®近曲小管受损®Na+、Cl-重吸收减弱®Na+浓度升高®刺激远曲小管致密斑
      • 前列腺素产生减少
      • 内皮素­（ET）与一氧化氮¯（NO）失衡
        • 持续性肾血管收缩及肾血流量持续减少的重要原因
    • 肾血管阻塞
      • 肾血管内皮细胞肿胀
        • 肾缺血缺氧时，ATP生成减少®Na+泵转运失灵®细胞内钠水增多
        • 肾血液灌注恢复®大量氧自由基产生®损伤内皮细胞®细胞肿胀
      • 肾血管内微血栓形成
  • 肾小管坏死
    • 肾血流量下降
      • 缺血-再灌注损伤
    • 外源毒物+内源毒物
      • 肾中毒
  • 肾小球超滤系数（Kf）降低
    • GFR=kf*NPF
    • Kf=肾小球毛细血管通透性*肾小球毛细血管滤过面积
    • 机制：血管内皮肿胀、足细胞结构改变、系膜细胞收缩
• 肾衰的临床表现
  • 少尿型急性肾衰竭
    • 少尿期
      • 少尿（<400ml/24hr）或无尿（<100ml/24hr），7-14d
      • 少尿期代谢变化
        • 四高一低
          • 排尿低：少尿
            • 尿的变化：少尿、低比重尿、尿钠高、血尿，蛋白及管型尿
          • 水高：水中毒
            • 排出¯、内生水­、不当输入葡萄糖
              • 量入为出
          • K高：高钾血症
            • 少尿®K+排出减少¯
            • 组织损伤和分解代谢­®K+释放­
            • 酸中毒
            • 低钠血症
            • 医源性：库存血，输入K+过多
          • H+高：代谢性酸中毒
            • GFR¯®固定酸排出¯
            • 肾小管分泌H+和NH4+­
            • 肾小管重吸收HCO3¯-
            • 与高钾血症密切相关
          • N高：氮质血症
            • 血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白的氮含量显著增高
        • 其他：高镁高磷/低钠低氯低钙
    • 移行期
      • 尿量>400ml/24hr
    • 多尿期
      • 可达3000ml/24hr,甚至3~5L，可致脱水；1~2周
        • 机制
          • 肾血流和肾小球滤过功能逐渐恢复
          • 新生肾小管上皮浓缩功能较弱
          • 间质水肿消退，肾小管解除阻塞
          • 尿素等大量滤过（渗透性利尿）
    • 恢复期
      • 尿量恢复正常
        • 肾小管上皮细胞修复，肾功能恢复
        • 机体内环境基本恢复稳定
        • 恢复期需要6~12个月
    • 通常可以完全恢复，少数肾组织纤维化转为CRF
  • 非少尿型急性肾衰竭
    • 原因
      • 肾小管药物中毒（氨基糖苷类抗生素）
      • 使用利尿剂和肾血管扩张剂
      • 抢救与治疗（输液）
      • 血肌酐进行性增高
    • 特点
      • 尿量不减（>400ml/24hr）
      • 尿比重低且固定，尿钠含量低
      • 氮质血症
• 防治原则
  • 慎用肾损伤药物
  • 治疗原发病、缓解并发症
  • 增加肾灌流量
  • 纠正高血钾
  • 控制氮质血症
  • 饮食和支持疗法
  • 针对发病机制用药
• 肾小管细胞死亡
  • 肾小管堵塞
  • 原尿反漏
  • 球-管失衡
  • 重吸收功能紊乱，分泌功能紊乱