妇产科——妊娠诊断

早期妊娠也称为早孕，是胚胎形成、胎儿器官分化的重要时期，因此早期妊娠的诊断主要是确定妊娠、胎数、孕龄， 排除异位妊娠等病理情况。 早期妊娠的诊断，中、晚期妊娠的诊断，胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位 妊娠试验(pregnancy test)，早孕反应，胎体，胎动，超声检查

妊娠诊断

• 概述
  • 妊娠诊断应根据孕妇的症状、体征和辅助检查进行综合判断。
  • 妊娠期全过程从末次月经的第一天开始计算，孕龄为280日， 即40周。
  • 临床上分为3个时期：
    • 早期妊娠（first trimester）：停经开始到13+6周
    • 中期妊娠（second trimester）：14周到27+6周
    • 晚期妊娠（third trimester）：第28周及其后
• 第一节 早期妊娠的诊断
  • 概述
    • 早期妊娠也称为早孕，是胚胎形成、胎儿器官分 化的重要时期，因此早期妊娠的诊断主要是确定 妊娠、胎数、孕龄， 排除异位妊娠等病理情况。
  • 症状和体征
    • 停经
      • 是妊娠最早和最重要的症状。
      • 生育期、有性生活史的健康妇女，平时月经周期规律，一旦月经过期，应考虑到妊娠，过期10日以上，应当高度怀疑妊娠。
      • 但停经不是妊娠的特有表现，应与内分泌紊乱、哺乳期、 药物、精神疾病等情况引起的闭经相鉴别。哺乳期女性虽 无月经来潮，但仍有可能妊娠。
    • 早孕反应
      • 60%-80%的孕妇在妊娠早期可出现头晕、疲乏、嗜睡、食欲减退、厌油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称为早孕反应。
      • 多于停经4-6周出现，8-10周达高峰，妊娠12周后自然消 失，偶有延至中孕期者。
      • 早孕反应的程度可能与早孕期人绒毛膜促性腺激素（HCG） 及甲状腺激素（TSH）水平增高有关，也可能与精神、心 理变化引起的自主神经紊乱有关。
    • 尿频
      • 孕早期增大的子宫，尤其是前位子宫，压迫膀胱所致，当子宫增大超出盆腔后，尿频症状自然消失。
    • 乳房变化---蒙氏结节
      • 乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称为蒙氏结 节（Montgomery’s tubercles）。
      • 自觉乳房胀痛。检查乳房体积增大，有明显的静脉显露，乳头增大，乳头乳晕着色加深。
    • 妇科检查---黑加征
      • 阴道粘膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。妊娠6-8周时，双合诊检查子宫峡部及软，感觉宫颈与宫体似不相连，称为黑加征（Hegar sign）。妊娠12周时宫底超出盆腔，在耻骨联合上方可触及
  • 辅助检查
    • 妊娠试验(pregnancy test)
      • β-hCG
        • 血液：放射免疫方法
        • 尿液：早孕试纸
        • 结果阳性结合临床表现可诊断为妊娠。 但要确定是否为宫内妊娠，尚需超声 检查。
    • 超声检查
      • 确定宫内妊娠
      • 估计孕龄
      • 排除异位妊娠和滋养细胞疾病
      • 排除盆腔肿块或子宫异常
      • 排除严重的胎儿畸形（9~13+6周）
      • 11-13+6周胎儿头臀长度（CRL）
    • 宫颈黏液检查
    • 基础体温
    • 孕激素试验，对可以早孕，但其他方法不能明确时，可每日肌注黄体酮20mg，连用3-5日，停药2-7天出现阴道出血，可排除妊娠，若停药7日后仍无阴道出血，则妊娠可能性大。
  • 诊断
    • 有性生活史的生育期妇女出现停经或月经异常，均应考虑妊娠的可能。
    • 血或尿HCG阳性提示妊娠。
    • 超声发现宫内孕囊或胚芽可以确诊为宫内妊娠，见原始心管搏动提示胚胎存活。
    • 血或尿HCG阳性、超声检查宫内见胚芽和原始心管搏动才能确诊正常的早期妊娠。
    • 若临床高度怀疑妊娠，或血或尿HCG阳性而超声检查未发现孕囊或胚芽，不能完全排除妊娠，可能是超声检查时间太早或异位妊娠，需要定期复查。
• 第二节 中、晚期妊娠的诊断
  • 中、晚期妊娠是胎儿生长和各器官发育成熟的重要时期，这个时期的诊断主要是判断胎儿生长发育情况、宫内状况和发现胎儿畸形。
  • 病史与症状
    • 有早期妊娠的经过。
    • 感到腹部逐渐增大。
    • 自觉胎动。
  • 体征和检查
    • 子宫增大：
      • 妊娠12周末
        • 耻骨联合上2～3横指
      • 妊娠16周末
        • 耻骨联合与脐之间
      • 妊娠20周末
        • 脐下1横指
      • 妊娠24周末
        • 脐上1横指
      • 妊娠28周末
        • 脐上3横指
      • 妊娠32周末
        • 脐与剑突之间
      • 妊娠36周末
        • 剑突下2横指
      • 妊娠40周末
        • 脐与剑突之间或略高
    • 胎动（Fetal movement,MT）：
      • 胎儿的躯体活动,是妊娠的诊断依据，也是胎儿宫内安危的重要指标。多于妊娠16-20周自觉胎动，随妊娠进展逐渐增多和增强，妊娠32-34周达高峰，妊娠38周后逐渐减少。正常妊娠胎动次数≥10次/2小时。
    • 胎体：
      • 妊娠达20周及以上，经腹壁能触到子宫内的胎体。妊娠24周及以上触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。随妊娠进展，通过四部触诊法能够查清胎儿在子宫内的位置。
      • 胎头：圆而硬，有浮球感。
      • 胎背：宽而平坦。
      • 胎臀：宽而软，形状不规则。
      • 胎体：小且有不规则活动。
      • 四部触诊：在做前三步时检查者位于孕妇右侧，面 向孕妇 头端，第四步需面向孕妇足端。
    • 胎心音：
      • 听到胎心音能够确诊为妊娠且为活胎。 正常胎心110-160次/分。
      • 胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音相鉴别。
  • 辅助检查
    • 超声检查：
      • 目的
        • 评估胎儿体重
        • 了解胎儿生长发育情况
      • 指标
        • 胎儿数目
        • 胎产式 / 胎先露 / 胎方位
        • 有无胎心搏动
        • 胎盘位置
        • 羊水量
        • 测量胎儿经线
        • 双顶径 / 股骨长……
        • 胎儿系统检查
          • 20~24周
      • 胎儿畸形筛查
        • 时间：妊娠20~24周
        • 胎儿系统的检查
        • 筛查胎儿结构畸形
    • 彩色多普勒超声
      • 部位
        • 子宫动脉
        • 脐动脉
        • 胎儿大脑中动脉
      • 指标
        • S/D比值
        • 搏动指数（PI）
        • 阻力指数（RI）
    • 超声检查不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎心搏动、胎盘位置及其与宫颈内口的关系、羊水量，还能测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长度，了解胎儿生长发育情况。妊娠20-24周，可采用超声进行胎儿系统检查，筛查胎儿结构畸形。
    • 彩色多普勒超声可检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉的血流速度和波形。 妊娠中期子宫动脉血流舒张期早期切迹可评估子痫 前期的风险。 妊娠晚期脐动脉搏动指数和阻力指数可评估胎盘血流。 胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速可判断胎儿贫血程 度。
• 第三节 胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位
  • 胎姿势(fetal attitude)
    • 正常胎姿势
      • 胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形。
  • 胎产式(fetal lie)
    • 胎产式是指胎体纵轴与母体纵轴的关系。
    • 纵产式：两者平行。
    • 横产式：两者垂直。
    • 斜产式：两者交叉。暂时的，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转成横产式。
  • 胎先露(fetal presentation)
  • 胎方位(fetal position)
    • 指胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系
    • 枕先露：枕骨
    • 面先露：颏骨
    • 臀先露：骶骨
    • 肩先露：肩胛骨