三分治疗七分护理

护理学的临床实际与理论相结合。

治疗护理

• 药物治疗与药物过敏试法验
  • 一、给药基本知识
    • 根据药物的不同性质，妥善保存
      • 1）容易挥发、潮解、风化的药物：应装密封瓶并盖紧。如乙醇、糖衣片、酵母片等。 2）容易氧化和遇光变质的药物：应装在深色密盖瓶中，或放在有黑纸遮盖的纸盒中，并置于阴凉处。如盐酸肾上腺素、维生素 C、氨茶碱等。 3）易燃、易爆的药物：应单独存放，并密闭置于阴凉处，同时远离明火，以防意外。如乙醚、乙醇、环氧乙烷等。 4）易被热破坏的药物：应按要求冷藏在 2～10℃的冰箱内，或置于阴凉干燥处（约 20℃）。如各种疫苗、抗毒血清、白蛋白、青霉素皮试液等。
    • 药物治疗原则
      • 1.严格按医嘱给药 （1）医嘱必须明确、清楚；（2）审慎执行口头医嘱；（3）严格遵医嘱执行
      • 2.严格执行查对制度
        • （1）三查：操作前查、操作中查、操作后查。
        • （2）八对：对患者姓名、床号、药物名称、药物浓度、药物剂量、药物有效期、用药时间、用药方法。
        • （3）五准确：药物准确、剂量准确、方法准确、时间准确、患者准确。
    • 给药的途径
      • 吸入＞舌下含化＞直肠给药＞肌内注射＞皮下注射＞口服＞皮肤
  • 二、口服给药法
    • 1、某些对牙齿有腐蚀作用或使牙齿染色的药物：如酸剂、铁剂，服用时应避免与牙齿接触，可由饮水管吸入，服后再漱口。
    • 2、刺激食欲的药物：宜在饭前服
    • 3、对胃黏膜有刺激的药物或助消化药：宜在饭后服用
    • 4、止咳糖浆：对呼吸道黏膜起安抚作用，服后不宜立即饮水
    • 5、磺胺类药物：服药后指导病人多饮水，以防因尿少而析出结晶，堵塞肾小管。
    • 6、发汗类药：服药后指导病人多饮水
    • 7、某些有相互作用的药物不能同时或在短时间内服用
    • 8、强心苷类药物：如洋地黄，应先测脉率、心率，并注意节律变化
  • 三、雾化吸入法
    • （一）超声雾化吸入法
      • 将电能转化成超声波雾化器的超声波声能的装置是晶体转换能器
      • 1.目的
        • （1）湿化气道 （2）预防和控制呼吸道感染 （3）改善通气状况 常用药物是氨茶碱。 （4）治疗肺癌 可间歇吸入抗癌药物以达到治疗效果。
      • 2.操作方法
        • （1）水槽内加冷蒸馏水（约250ml将稀释至 30～50ml的药液放入雾化罐内，盖紧。 （2）接通电源，先开电源开关，调整定时器，再开雾化开关，根据需要调节雾量。 （3）每次使用时间为 15～20 分钟。 （4）治疗毕，将口含嘴或面罩取下；先关雾化开关，再关电源开关，以免损坏雾化器。 （5）雾化罐、口含嘴和螺纹管浸泡消毒 1小时，再清洗擦干备用。
      • 3.注意事项
        • （1）水槽和雾化罐切忌加温水或热水；在使用过程中，如发现水槽内水温超过 50℃或水量不足，应先关机，再更换冷蒸馏水； （2）特殊情况需连续使用雾化器，中间应间歇 30 分钟。
    • （二）氧气雾化吸入法
      • 连接氧气装置与雾化器，氧气湿化瓶内不放水，调节氧流量达 6～8L/min。
  • 四、注射给药法
    • （一）注射原则
      • 应用无痛注射技术
        • （1）取合适体位，使肌肉松弛； （2）解除患者思想顾虑，分散其注意力； （3）注射时做到“两快一慢”进针快、拔针快，推药慢并匀速； （4）注射刺激性强的药物，黏稠油剂或混悬液，选用粗长型号针头（水机选用细长型号针头）且进针要深，防止形成硬结和疼痛。 （5）同时注射多种药物，应先注射刺激性弱的药物，再注射刺激性强的，以减轻轻疼痛。
      • 严格遵守无菌操作原则
      • 严格执行查对制度
      • 严格执行消毒隔离制度
      • 选择合适的注射器和针头 选择合适的注射部位现用现配注射药液 排尽空气 掌握合适的进针角度和深度 注药前检查回血
    • （二）常用注射法
      • 1.皮内注射法（ID）
        • 是将少量无菌药液注入表皮和真皮之间的方法
        • （1）目的1）药物过敏试验。 2）预防接种。3）局部麻醉的先驱步骤。
        • （2）部位1）药物过敏试验：取前臂掌侧下段。2）预防接种：常选择上臂三角肌下缘。
        • 注意事项 作药物过敏试验前，应详细询问用药史、过敏史及家族史，备 0.1%盐酸肾上腺素
      • 2.皮下注射法（H）
        • 皮下注射法是将少量无菌药液注入皮下组织的方法。
        • （1）部位：常用的有上臂三角肌下缘、腹部、后背、大腿前侧及外侧
        • 注意事项 1）刺激性强的药物不易做皮下注射。 2）注射少于 1ml 的药液，应用 1ml 注射器，以保证注入剂量准确。 4）长期进行皮下注射，应建立注射部位的使用计划，经常更换，轮流注射，以利药物的吸收。
      • 3.肌内注射法（IM/im）
        • 臀大肌注射定位法：①十字法：先从臀裂顶点向左或右侧画一水平线，再从骼嵴最高点作一垂直平分线，将一侧臀部分为 4 个象限，其外上象限并避开内角，即为注射部位。②连线法：取髂前上棘和尾骨连线的外上 1/3 处，即为注射部位。
        • 体位：侧卧位，要求上腿伸直，下腿弯曲
        • 注意事项 1）2 岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，因臀大肌尚未发育好，注射时有损伤坐骨神经的危险，最好选臀中肌、臀小肌注射
      • 4.静脉注射法（IV/iv）
        • （1）部位：上肢静脉、足部静脉、股静脉（穿刺部位股动脉内测，0.5处进针）、头皮静脉
        • 3）注意事项 需长期静脉给药者，应有计划地由远心端到近心端选择静脉进行注射。
        • （4）静脉注射失败的常见原因 1）针头刺入较深，针尖斜面一半穿破对侧静脉壁，抽吸可有回血，注药时部分药液溢出至深层组织，病人有疼痛感，如只推注少量药液，局部不一定隆起。 2）针头刺入过深，针尖穿透对侧静脉壁，抽吸无回血。 3）针头刺入过浅，或因松解止血带，致针头未刺入静脉，抽吸无回血
  • 五、药物过敏试验法
    • （一）青霉素过敏试验及过敏反应的处理
      • 1.青霉素过敏反应的临床表现 最严重的是过敏性休克。 （1）过敏性休克1）呼吸道阻塞症状胸闷、喉头堵塞2）循环衰竭症状3）中枢神经系统症状 （2）血清病型反应 （3）各器官或组织的过敏反应1）皮肤过敏反应；2）呼吸道过敏反应；3）消化系统过敏反应
      • 2.青霉素过敏性休克的急救处理 （1）立即停药，去平卧或休克体位，保暖，建立静脉通路，报告医生。 （2）立即皮下注射 0.1%盐酸肾上腺素0.5～1ml，如症状不缓解，可每隔 30 分钟皮下或静脉注射 0.5ml （3）保持呼吸道通畅，吸氧 （4）遵医嘱给予地塞米松 5～10mg 静脉注射 （5）遵医嘱给予升压药物，如多巴胺、间羟胺等； （6）遵医嘱纠正酸中毒，首选碳酸氢钠。 （7）遵医嘱应用抗组胺类药物，如盐酸异丙嗪、苯海拉明。 （8）患者出现心跳呼吸骤停，应立即进行心肺复苏 （9）注意病人未脱离危险期，不宜搬动。
    • 1.链霉素过敏试验法
    • 2.破伤风抗毒素过敏试验法
    • 3.头孢菌素类药物过敏试验法
• 静脉输液与输血
  • 一、静脉输液法
    • 是利用大气压和液体静压的原理，将大量无菌溶液或药物直接输入静脉的治疗方法
    • （一）静脉输液的目的
      • 1.补充水分和电解质 2.补充营养，供给热能 3.输入药物，治疗疾病。 4.增加循环血量，改善微循环，维持血压。
    • （二）常用溶液
      • 1.晶体溶液（1）葡萄糖溶液（2）等渗电解质溶液（3）碱性溶液（4）高渗溶液
      • 2.胶体溶液 （1）右旋糖酐①中分子右旋糖酐②低分子右旋糖酐（2）代血浆（3）浓缩白蛋白注射液（4）水解蛋白注射液
      • 3.静脉高营养液 常用复方氨基酸、脂肪乳剂等。
    • 原则： ①一般遵序：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、宁少勿多、宁酸勿碱 ②补钾应遵循“四不宜”：不宜过浓、不宜过快、不宜过多、不宜过少
    • （三）常用静脉输液法
      • 密闭式输液法
        • 首选部位手背静脉网；小儿常用头皮静脉 a.第一次排气：倒立茂菲滴管，挤压滴管，滴管内液面以1/3～2/3满，然后顺置滴管，排气至输液管与头皮针相交处；b.止血带位置：穿刺点上方6cm处c.二次排气：再次核对，取下针帽，排尽空气；d.三松：静脉穿刺，见回血，针头再平行进入少许，然后松止血带、松调节器、松拳；e.调节滴速：成人一般40~60滴/分，儿童20~40滴/分。
    • （四）输液速度的计算、调节
    • （五）常见输液故障和处理
    • （六）常见输液反应及护理
      • 1.发热反应：最常见，数分钟至 1 小时。 护理：重者立即停止输液。保留剩余药液和输液器， 便于检测。
      • 2.循环负荷过重（急性肺水肿） 表现：呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，肺部湿啰音，心率快，心律不齐。 护理：a.立即停止输液，通知医生，配合抢救患者；b.患者取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担；c.高流量6~8L、20%~30%乙醇湿化给氧，高流量能使肺泡内压力增高，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生；乙醇能降低肺泡内肺泡的表面张力，使肺泡破裂消散，从而改善肺部气体交换；d.遵医嘱给予强心、利尿、扩血管、平喘等药物；e.必要时进行四肢轮流结扎，阻断静脉血流，以减少静脉回心血量，要求每隔5~10min轮流放松一侧肢体。
      • 3.静脉炎 表现：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织出现发红、肿胀、灼热、疼痛，可伴有畏寒、发热等。 原因：输入浓度高、刺激性强药物，未严格无菌操作。 护理：立即停止局部输液，抬高并制动，局部 95%乙醇或 50%硫酸镁湿敷，建立输液计划。
      • 4.空气栓塞——最严重 表现：胸部不适，胸骨后疼痛，严重发绀，伴有濒死感，心前区水泡声，心电图可表现为心肌缺血和急性肺心病的改变。 原因：①输液前管内空气未排尽，输液导管连接不紧，有漏气； ②液体输完未及时更换药液或拔针。 ③加压输液、输血时，无专人在旁看守， ④空气堵塞肺动脉入口。 处理措施:①立即停止输液,保留输液通道,置患者于左侧卧位与头低足高卧位。此体位可使气泡向上漂移到右心室,避开肺动脉入口。②立即通知医生,紧急救护。③立即给予高流量氧气吸入10L/min。④有条件者可通过中心静脉导管抽出空气。⑤严密观察病情变化,做好记录。⑥做好心理护理。
  • 二、静脉输血法
    • 1.目的：补充血容量；补充血红蛋白，纠正贫血；补充白蛋白；补充各种凝血因子和血小板；补充抗体补体等血液成分；排除有害物质。
    • 2.血液制品的种类
      • （1）全血；新鲜血；库存血
      • （2）成分血： ①红细胞：a.浓缩红细胞b.洗涤红细胞c.红细胞悬液 ②白细胞浓缩悬液：4℃保存，48小时内有效，适用于中性粒细胞减少、严重感染者。 ③血小板浓缩悬液：22℃保存，24小时有效，适用于血小板减少或功能障碍者。 ④血浆a.新鲜血浆b.保存血浆c.冰冻血浆d.干燥血浆
    • 3.输血前准备
      • ①患者或患者家属签字。做血型鉴定和交叉相容配血试验。 ②护士凭取血单到血库取血,做好“三查八对”。 三查：查对血液制品的有效期、血液制品的质量、输血装置是否完好。 八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血制品的种类及剂量。 ③血液取出后勿剧烈震荡,如为库存血,应在室温下放置15~20min后再输入,不可加热。 ④输血前须与另一护士再次进行核对,确定无误后方可输入，一般4h内输完。
    • 4.间接输血法
      • ①输血前应由两位护士“三查”、“八对”。 ②如用库存血，必须认真检查库存血质量。正常库存血分为两层，上层血浆呈黄色，下层血细胞呈红色，两者之间界线清楚，无凝块。如血浆变红，血细胞呈暗紫色，界线不清，有明显凝血块，提示可能溶血，不能使用。 ③输血速度开始宜慢，应少于20滴/分。观察10~15分钟后，再根据病情调节滴速，成人一般为40~60滴/分，儿童酌减。 ④输血后记录：输血时间、种类、剂量、血型、血袋号及有无输血反应。 ⑤注意：输血前后及两袋血之间应输入少量生理盐水，以免发生不良反应；输入血液内不得随意加入其他药品，以防止血液变质；加压输血时，应有专人守护，防止血液走空，发生空气栓塞。
    • 5.常见输血反应及护理
      • （1）发热反应：最常见的输血反应。
        • 原因：血液中含有致热物质；多次输血后，体内产生抗体。 处理措施：症状重者立即停止输血；对症处理；按医嘱给予解热镇痛药、抗过敏药或肾上腺皮质激素等；观察病情；保留余血及输血器，查找原因。
      • （2）过敏反应
        • 原因：a.患者本身为过敏体质；b.输入血液中含致敏物质；c.多次输血体内产生抗体 处理措施：a.轻者减慢输血速度，继续观察；重者立即停止输血，通知医生；b.对症处理；c.根据医嘱给予0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml皮下注射，并给予抗过敏药物和激素，如异丙嗪、苯海拉明或地塞米松等；d.观察病情变化，保留余血及输血器，查找原因
      • （3）溶血反应：最严重的输血反应。
        • a.原因：1)输入异型血2）输入变质血3）Rh血型不合所致溶血
        • 处理措施： ①停止输血,通知医生;②给予氧气吸入,保持静脉输液通道;③保留血标本和剩余血送检验室重新鉴定;④碱化尿液;⑤保护肾功能;⑥严密观察并记录患者生命体征及尿量;⑦抗休克;⑧必要时行换血疗法;⑨心理护理
      • （4）与大量输血有关的反应①循环负荷过重（肺水肿）
    • 6.输血的注意事项
      • （1）根据医嘱及输血申请单采集血标本，每次只能为一名患者采集。输血时需两人核对无误后才可输入。
      • （2）若库存血血浆变质，不能使用。库存血取出后，应在30分钟内输入。
      • （3）输血前后及输入两袋血液之间均须输入少量生理盐水。
      • （4）血液内禁止随意加入药物防止血液变质，出现凝集或溶血现象。
      • （5）避免血液剧烈震荡。
      • 6）冷藏血制品不能加热，在室温下放置15~20分钟再输入，一般在4小时内输完。
      • （7）输血过程中加强巡视，观察输血反应。
      • （8）全血和成分血同时输入，应首先输入成分血，其次是新鲜血，最后为库存血。
      • 9）输血后血袋保留24小时
• 排泄护理
  • 排尿的护理
    • 1.正常尿液
      • 成人每次尿量约为200～400ml。24 小时尿量约 1000～2000ml，平均1500ml。
      • 颜色：淡黄色、透明。
      • 比重：成人正常情况下，尿比重为 1.015～1.025。
      • 酸碱度：正常人尿液呈弱酸性，PH4.5～7.5，平均值为 6。
      • 气味：新鲜尿液有特殊气味，静置一段时间后，会有氨臭味
    • 2.异常尿液
      • 尿量异常
        • 多尿：24小时尿量＞2500ml：见于糖尿病，尿崩症等病人
        • 少尿：24小时尿量＜400ml或每小时尿量＜17ml：见于心脏、肾脏疾病等病人
        • 无尿：24小时尿量＜100ml：见于严重的心脏、肾脏疾病和休克等病人。
      • 颜色异常
      • 气味异常
        • ①新鲜尿液有氨臭味——泌尿系统感染
        • ②烂苹果味——糖尿病酮症酸中毒
        • ③粪臭味——膀胱直肠瘘
      • 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛。
    • 3.排尿异常的护理
      • （1）尿潴留：大量尿液存在膀胱内不能排出。
        • 利用条件反射诱导排尿（①让患者听流水声；②用温水冲洗会阴或温水浴；③双手浸泡在热水中或热敷膀胱区）f.按摩、针灸；经上述处理无效时，可采用导尿术。
      • （2）尿失禁：排尿失去控制，尿液不自主流出。
        • 指导病人每日摄入液体2000~3000ml，训练规律排尿习惯，指导病人进行骨盆底部肌肉的锻炼
    • 4.导尿术
      • 是指在无菌操作下，将无菌导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。 体位：屈膝仰卧位 留尿培养标本：中段尿 5ml。
    • 5.留置导尿术
  • 排便的护理
    • 1.异常粪便
    • 2.正常粪便
      • 常成人每日排便 1～3 次，平均每次的量为 150～200g
    • 3.排便异常活动异常的评估
      • （1）便秘：指正常的排便形态改变,排便次数减少,排出过干、过硬的粪便,且排便不畅、困难。
      • （2）腹泻：是指正常排便形态改变,肠蠕动增快,排便次数增多,粪便稀薄不成形,甚至水样便。
    • 4.灌肠法
    • 5.肛管排气法
      • 左侧卧位或仰卧位，双膝屈曲；插管长度 15～18cm； 肛管保留时间不超过 20 分钟，重复使用，需间隔 2～3 小时。
• 饮食与营养
  • 医院饮食
    • 一、基本饮食
      • 普通饮食
      • 软质饮食
      • 半流质饮食
      • 流质饮食
    • 二、治疗饮食
      • 高热能饮食 低热能饮食 高蛋白质饮食 低蛋白质饮食
      • 低脂肪饮食 低胆固醇饮食 低盐饮食 无盐低钠饮食
      • 高膳食纤维饮食 少渣或无渣饮食 低嘌呤饮食
    • 三、特殊饮食的护理
      • （一）管饲饮食：鼻饲法
        • 禁忌症：1.食管胃底静脉曲张患者2.食管癌和食管梗阻患者
        • 注意事项
          • 1.成人：①前额发际线至剑突 ②鼻尖经耳垂至剑突 插入长度为45-55cm润滑胃管前段
          • 2.小儿：眉间至剑突与脐中点插入长度为14-18cm润滑胃管前段
          • 3.确定胃管①抽到胃内容物②听到气过水声③放水中看有无起泡冒出
• 冷热疗法
  • 冷疗法
    • 冷疗的作用
      • 1.控制炎症扩散
      • 2.减轻局部组织充血或出血
      • 3.减轻疼痛
      • 4.降温
      • 5.保护脑细胞
    • 冷疗的影响因素
      • 1.方式
      • 2.面积冷疗效果与用冷面积成正比
      • 3.时间
      • 4.温度
      • 5.部位
      • 6.个体差异
    • 冷疗的禁忌症
      • 1.血液循环不良
      • 2.慢性炎症或深部化脓病灶
      • 3.组织损伤破裂
      • 4.冷水过敏
      • 5.禁忌冷疗的部位
        • （1）枕后 耳廓 阴囊处：引起冻伤
        • （2）心前区：引起房颤室颤、房室传导阻滞
        • （3）腹部：腹痛腹泻
        • （4）足底：引起一过性冠状动脉收缩
    • 冷疗的方法
      • （一）、局部冷疗
        • 1.冰袋的使用 注意事项
          • 1.注意观察冷部位的肤色
          • 2.高热患者降温使用30min后记录，降至39℃撤去冰袋
          • 3.长时间用冷者应间隔1h再重复使用，避免继发反应发生
          • 4.随时观察冰袋有无漏水，夹紧。冰块融化后及时更换
        • 2.冰帽的使用 注意事项
          • 1.注意观察头部皮肤情况
          • 2.密切观察心率及体温变化
          • 3.用冷时间不超过30min
        • 3.冷湿敷法 注意事项
          • 1.高热患者降温使用30min后记录
          • 2.在伤口部位冷敷应执行无菌操作，冷敷后按外科换药法处理伤口
      • （二）全身冷疗法
        • 1.温水拭浴 注意事项
          • 1.拭浴时在大血管处可稍用力拍拭并延长时间，以促进散热
          • 2.禁忌胸前区腹部后劲足心等部位以免引起不适
          • 3.注意观察患者情况
          • 4.以拍拭方法进行，避免摩擦方式，因摩擦易生热
          • 5.新生儿及血液病患者禁忌用乙醇拭浴
  • 热疗法
    • 热疗的作用
      • 1.促进炎症消散或局限
      • 2.减轻深部组织充血
      • 3.减轻疼痛
      • 4.保暖
    • 热疗的影响因素
      • 1.方式
      • 2.面积 热疗效果与热面积成正比
      • 3.时间 20-30min
      • 4.温度
      • 5.部位
      • 6.个体差异
    • 热疗的禁忌症
      • 1.未明确诊断的急性腹痛
      • 2.面部“危险三角区”感染
      • 3.各种脏器出血
      • 4.软组织扭伤或挫伤早期
    • 热疗的方法
      • 1.热水袋的使用 注意事项
        • 1.加强巡逻检查热水袋
        • 2.婴幼儿老人昏迷水温在50℃一下
        • 3.热水袋灌注不宜过满（约1/3满）
        • 4.严格执行交班制度
      • 2.烤灯的使用
        • 灯距30-50cm
        • 时间20-30min
      • 3.热湿敷法 注意事项
        • 1.在伤口部位热敷应执行无菌操作，热敷后按外科换药法处理伤口
        • 2.注意水温调节
        • 3.面部热湿敷应在30min后外出
      • 4.热水坐浴
      • 5.温水浸泡