第六章 肿瘤

医学本科人卫第九版 病理学肿瘤， 1.良性：有些肿瘤生长缓慢，没有侵袭性或侵袭性弱，不从原发部位播散到身体其他部位，对人体的危害小。 2.恶性：有些肿瘤生长迅速，侵袭性强，可以从原发部位播散到身体其他部位，对人体的危害大，称癌症。

肿瘤

• 概念
• 形态
  • 大体形态
    • 数目：可以只有一个肿瘤，也可以同时或先后发生多个原发肿瘤
    • 大小：体积差别大
      • 极小的微小癌，肉眼观察难查见
      • 很大的肿瘤，如卵巢的囊腺瘤
    • 形状：乳头状、绒毛状、息肉状、结节状、分叶状、浸润性、溃疡状、囊状
    • 颜色：由组成肿瘤的组织，细胞及其产物的颜色决定
    • 质地：与肿瘤类型有关
    • 与周围组织的关系
  • 组织形态
    • 实质：由肿瘤细胞构成，细胞形态、组成的结构或其产物是判断肿瘤的分化方向，进行肿瘤组织学分类的主要依据
    • 间质：由结缔组织，血管，淋巴细胞组成，起支持和营养肿瘤实质，参与肿瘤免疫反应等作用。间质构成的微环境对肿瘤细胞生长，分化，迁移有重要影响
  • 分化与异型性
    • 分化
    • 异型性：肿瘤组织结构和细胞形态与相应的正常组织有不同程度的差异。用于判断肿瘤的良恶性
      • 结构异型性：空间排列方式上与相应正常组织的差异
      • 细胞异型性
        • 细胞体积异常
        • 肿瘤细胞大小形态很不一致（取决于因病理性核分裂导致的核多形性），出现体积巨大的瘤巨细胞
        • 肿瘤细胞核体积增大，核质比增高
        • 核的大小，形状，染色差别较大（核的多形性），染色质呈粗颗粒状，分布不均匀，常堆积在核膜下
        • 核仁明显，体积大，数目增多
      • 间变：很明显的异型性。间变性肿瘤多为高度恶性肿瘤。
• 命名
  • 良性：瘤
  • 恶性
    • 上皮组织：癌
    • 间叶组织：肉瘤
    • 同时具有癌和肉瘤的恶性肿瘤：癌肉瘤
  • 特殊情况
• 生长
  • 生长方式
    • 膨胀性生长：与周围组织分界清楚，可在肿瘤周围形成纤维性被膜，手术易摘除，不易复发，对局部器官组织的影响主要是挤压。多见于良性肿瘤
    • 外生性生长：呈乳头状，息肉状，蕈状或菜花状，多为体表肿瘤、体腔或管道器官腔面的肿瘤。可见于良性和恶性肿瘤，但恶性肿瘤在外生性生长的同时，其基底部往往也有浸润，肿瘤细胞易发生坏死，坏死组织脱落后形成底部高低不平、边缘隆起的溃疡
    • 浸润性生长：与周围组织无明显界限，触诊时，肿瘤固定，活动性小，手术时，需将较大范围的周围组织一并切除，多为恶性肿瘤
  • 生长特点
    • 良性生长慢
    • 恶性生长快
    • 影响因素：肿瘤细胞的倍增时间、生长分数、肿瘤细胞的生成和死亡的比例
  • 肿瘤血管的生成
  • 肿瘤的演进和异质性的相关概念
    • 肿瘤的演进：恶性肿瘤生长过程中，其侵袭性增加的现象。表现为生长速度加快、浸润周围组织和发生远处转移。与获得越来越大的异质性有关
    • 亚克隆：一肿瘤细胞群体不再由完全一样的肿瘤细胞组成，而是具有异质性的肿瘤细胞群体
    • 肿瘤干细胞：一个肿瘤中的具有启动和维持肿瘤生长、保持自我更新能力的肿瘤细胞。对肿瘤干细胞的进一步研究，有助于深入认识肿瘤发生、肿瘤生长及其对治疗的反应以及新的治疗手段的探索。
• 扩散 （恶性肿瘤的生物学特点）
  • 局部浸润和直接蔓延：随着恶性肿瘤不断长大，肿瘤细胞常常沿着组织间隙或神经束衣连续地浸润生长，破坏邻近器官或组织，这种现象称为直接蔓延。如子宫颈癌可直接蔓延到直肠和膀胱。
  • 转移：恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位继续生长，形成同样类型的肿瘤。发生转移是恶性肿瘤的特点。
    • 淋巴道转移（主）：可继发血道转移。接受淋巴引流的第一个或第一组淋巴结即前哨淋巴结
    • 血道转移：肉瘤最常见转移方式
      • 侵入体循环
      • 侵入肺静脉到达全身各器官（最严重）
      • 侵入脊椎静脉丛
      • 癌脐：位于器官表面的转移性肿瘤，由于瘤结节中央出血、坏死而下陷
    • 种植性转移:浆膜腔的种植性转移常伴有浆膜腔积液，可为血性浆液性积液
• 分级
  • 三级分级法
    • I级：高分化、恶性程度低
    • II级：中分化、中度恶性
    • III级：低分化、恶性程度高
  • 两级分级法
    • 低级别：分化较好
    • 高级别：分化较差
• 分期 （恶性肿瘤的生长范围和播散程度）
  • TNM分期
    • Tn：肿瘤原发灶的情况，n越大，肿瘤体积和邻近组织受累范围越大。Tis表示原位癌
    • Nn：区域淋巴结受累情况，n越大，受累程度和范围越大。No表示淋巴结未受累
    • M：指远处转移（通常为血道转移）。Mo表示没有远处转移，M1表示有远处转移
• 非肿瘤性增殖：可见于正常的细胞更新，损伤引起的防御反应，修复等情况。如炎性肉芽组织中，可见血管内皮细胞，成纤维细胞等的增殖，然而他们并非肿瘤。
  • 与肿瘤性增殖的区别
    • 肿瘤性增殖与机体不协调，对机体有害
    • 肿瘤性增殖一般是克隆性的（单个细胞反复分裂繁殖产生的子代细胞组成的）
    • 肿瘤细胞的形态，代谢和功能均有异常，不同程度地失去了分化成熟的能力
    • 肿瘤细胞生长旺盛，失去控制，具有相对自主性，即使引起肿瘤性增殖的初始因素已消除，仍能持续生长
• 肿瘤对机体的影响
  • 良性：生长缓慢，在局部生长，不浸润，不转移，一般对机体的影响相对较小。主要表现为局部压迫和阻塞症状。这些症状的有无主要与肿瘤发生部位和继发变化有关。
  • 恶性：分化不成熟，生长迅速，浸润并破坏器官的结构和功能，还可发生转移，对机体的影响严重，治疗效果尚不理想，死亡率高，生存率低。除可引起局部压迫和阻塞症状外，还易并发溃疡、出血、穿孔。肿瘤累及局部神经，可引起顽固性疼痛，肿瘤产物或合并感染可引起发热。晚期恶性肿瘤患者往往发生癌症性恶病质，表现为机体严重消瘦、贫血、厌食和全身衰弱。恶质变的发生可能主要是肿瘤组织本身或机体反应产生的细胞因子等作用的结果。
  • 异位内分泌综合征：一些非内分泌腺肿瘤，也可以产生和分泌激素或激素类物质，引起内分泌症状。属于副肿瘤综合征。广义的副肿瘤综合征是指不能用肿瘤的直接蔓延或远处转移加以解释的一些病变和临床表现，是由肿瘤的产物（如异位激素）或异常免疫反应（如交叉反应）等原因间接引起的。有的患者在发现肿瘤之前先表现出副肿瘤综合征，要注意避免认为是肿瘤转移所致
• 良性与恶性肿瘤的区别
  • 良性：有些肿瘤生长缓慢，没有侵袭性或侵袭性弱，不从原发部位播散到身体其他部位，对人体的危害小
  • 恶性：有些肿瘤生长迅速，侵袭性强，可以从原发部位播散到身体其他部位，对人体的危害大，称癌症
• 常见肿瘤举例
  • 上皮组织瘤
    • 良性
      • 乳头状瘤：呈外生性向体表或腔面生长，形成指状或乳头状突起，也可呈菜花状或绒毛状，肿瘤的根部可有蒂与正常组织相连。镜下，乳头的轴心由血管和结缔组织等间质成分构成，表面覆盖上皮
      • 腺瘤
        • 管状腺瘤与绒毛状腺瘤：绒毛状腺瘤发展为癌的几率较高
        • 囊腺瘤
    • 恶性
      • 鳞状细胞癌：镜下，分化好的鳞状细胞癌，癌巢中央可出现角化珠或癌珠，细胞间可见细胞分桥
      • 腺癌：癌细胞形成大小不等、形状不一、排列不规则的腺体或腺样结构
        • 乳头状腺癌：乳头状结构为主的腺癌
        • 囊腺癌：腺腔高度扩张呈囊状的腺癌
        • 乳头状囊腺癌：伴乳头状生长的囊腺癌
        • 粘液癌：分泌大量粘液的腺癌
      • 基底细胞癌：多见于老年人头面部。镜下：癌巢由深染的基底细胞样癌细胞构成，浸润破坏深层组织，但很少发生转移
      • 尿路上皮癌：发生于膀胱、输尿管或肾盂部位，可为乳头状或非乳头状
  • 间叶组织肿瘤
    • 良性
      • 脂肪瘤：好发于背、肩、颈及四肢近端皮下组织，常为单发性，也可为多发性。镜下见似正常脂肪组织，一般无明显症状，手术易切除
      • 血管瘤：无被膜，界限不清，在皮肤或黏膜可呈突起的鲜红肿块，多呈结节状。较常见于儿童，可为先天性，可随身体的发育而长大，成年后一般停止发展，甚至可以自然消退
      • 淋巴管瘤
      • 平滑肌瘤：多见于子宫
      • 软骨瘤
    • 恶性：切面多呈鱼肉状，不成巢，结缔组织一般较少，但血管常较丰富
      • 脂肪肉瘤：可似脂肪瘤，也可呈粘液样或鱼肉样，可挤压细胞核形成压迹
      • 横纹肌肉瘤
      • 平滑肌肉瘤
      • 血管肉瘤
      • 纤维肉瘤：镜下典型的形态是异性的梭形细胞呈鲱鱼骨样排列
      • 骨肉瘤：最常见的骨恶性肿瘤，多见于青少年，好发于四肢长骨干骺端。肿瘤上下两端的骨皮质和掀起的骨外膜之间形成三角形隆起，构成X线检查所见的Codman三角
      • 软骨肉瘤
  • 神经外胚叶肿瘤
    • 视网膜母细胞瘤：肿瘤细胞为幼稚的小圆细胞菊形团
    • 恶性黑色素瘤：多见于皮肤黏膜，偶见于内脏，可由黑色素细胞痣发展而来
• 补充
  • 癌前疾病（或病变）：本身不是恶性肿瘤，但有发展为恶性肿瘤的潜能
    • 大肠腺癌：其中绒毛状腺瘤发生癌变的机会更大
    • 慢性胃炎与肠上皮化生：与胃癌的发生有一定的联系
    • 溃疡性结肠炎：在反复发生溃疡和粘膜增生的基础上可发生结肠腺癌
    • 皮肤慢性溃疡：由于长期慢性刺激，鳞状上皮增生和非典型增生，可进一步发展为癌
    • 黏膜白斑：常发生在口腔、外阴等部位鳞状上皮过度增生和角化可出现异型性。大体观呈白色斑块，长期不愈可能转为鳞状细胞癌
  • 异型增生：非典型增生描述细胞增生并出现异型性。异型性增生描述与肿瘤形成相关的非典型增生
  • 原位癌：异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，常累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下浸润。