内科学《呼吸系统疾病总论》

内科学《呼吸系统疾病总论》，介绍了呼吸系统的结构和特点、呼吸系统疾病范畴、呼吸系统疾病的诊断知识，大家可以用于备考复习。

呼吸系统疾病--总论

• 呼吸系统的结构和特点
  • 结构
    • 气管
      • 左主支气管
        • 上叶和下叶支气管
      • 右主支气管
        • 上叶支气管和中间段支气管
  • 功能
    • 物理防御功能
      • 鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统
    • 化学防御功能
      • 溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等
    • 细胞吞噬
      • 肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞
    • 免疫防御功能
      • B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞免疫反应等
    • 神经内分泌功能
      • 起源于肺组织内某种具有特殊功能细胞的恶性或良性肿瘤常表现为“异位”神经-内分泌功能，引起肥大性骨关节病、皮质醇增多症等。
  • 血液供应
    • ※与体循环比较，肺循环具有低压(肺循环血压仅为体循环的1/10)、低阻及高容的特点。 ※当二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，继而发生肺水肿。
    • 肺循环的动静脉为气体交换的功能血管，体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管。
• 呼吸系统疾病范畴
  • 气流受限性肺疾病
    • 哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、支气管扩张、细支气管炎
  • 限制性通气功能障碍性肺疾病
    • 肺实质疾病
      • 间质性肺疾病/弥漫性实质性肺疾病
      • 包括特发性肺纤维化、结节病、过敏性肺炎、尘肺等
    • 神经肌肉疾病
      • 肌萎缩侧索硬化症
      • 吉兰-巴雷综合征
    • 胸壁/胸膜疾病
      • 脊柱后、侧凸
      • 强直性脊柱炎
      • 慢性胸腔积液/胸膜肥厚
  • 肺血管疾病
    • 肺栓塞、肺动脉高压、肺静脉闭塞病
  • 恶性肿瘤
    • 支气管肺癌、肺转移瘤
  • 感染性肺疾病
    • 肺炎、肺结核、支气管炎、气管炎、新发呼吸道传染病
  • 睡眠呼吸障碍性疾病
    • 睡眠呼吸暂停综合征
  • 呼吸衰竭
    • 急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭
• 呼吸系统疾病的诊断
  • 症状
    • 咳嗽
      • ※急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶常为急性喉、气管、支气管炎。 ※常年咳嗽，秋冬季加重提示慢阻肺。急性发作的咳嗽伴胸痛，可能是肺炎。 ※发作性干咳，且夜间多发者，可能是咳嗽变异性哮喘。 ※高亢的干咳伴有呼吸困难可能是支气管肺癌累及气管或主支气管。 ※持续而逐渐加重的刺激性干咳伴有气促(急)则考虑特发性肺纤维化等。
    • 咳痰
      • ※痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌性感染，大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张，铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染，红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。 ※大肠埃希菌感染时，脓痰有恶臭，肺阿米巴病呈咖啡样痰，肺吸虫病为果酱样痰。 ※痰量的增减反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。 ※肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。
    • 咯血
      • ※痰中经常带血是肺结核、肺癌的常见症状。 ※咯鲜血多见于支气管扩张，也可见于肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症。 ※二尖瓣狭窄可引起各种不同程度的咯血。
    • 呼吸困难
      • ※突发胸痛后出现气急应考虑气胸，若再有咯血则要警惕肺梗死。 ※夜间发作性端坐呼吸提示左心衰竭或支气管哮喘发作。 ※数日或数周内出现的渐进性呼吸困难伴有一侧胸闷，要注意大量胸腔积液。 ※慢性进行性呼吸困难多见于慢阻肺和特发性肺纤维化等间质性肺疾病。 ※反复发作性呼吸困难且伴有哮鸣音主要见于支气管哮喘。
      • 在分析呼吸困难时还应注意是吸气性还是呼气性呼吸困难： ※前者见于肿瘤或异物堵塞引起的大气道狭窄、喉头水肿、喉-气管炎症等。 ※后者主要见于支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等。 ※大量气胸、大量胸腔积液及胸廓限制性疾病则表现为混合型呼吸困难。
    • 胸痛
      • ※胸膜炎、肺部炎症、肿瘤和肺梗死是呼吸系统疾病引起胸痛最常见的病因。 ※自发性气胸由于胸膜粘连处撕裂产生突发性胸痛。 ※肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹、柯萨奇病毒感染引起的胸痛常表现为胸壁表浅部位的疼痛。 ※非呼吸系统疾病引起的胸痛中，最重要的是心绞痛和心肌梗死，其特点是胸骨后或左前胸部位的胸痛，可放射至左肩。
      • 应注意心包炎、主动脉夹层等所致的胸痛。 腹部脏器疾病，如胆石症和急性胰腺炎等有时亦可表现为不同部位的胸痛，须注意鉴别。
  • 体征
    • ※支气管病变以干、湿性啰音为主。 ※肺部炎症性病变可有呼吸音性质、音调和强度的改变，大面积炎症病变可呈实变体征。 ※肺纤维化时可听到特征性的Velcro啰音。
    • ※胸膜炎时可有胸膜摩擦感和摩擦音。 ※当出现气胸、胸腔积液和肺不张时，可出现气管移位和患侧的呼吸音消失。 ※呼吸系统疾病可有肺外表现，如支气管肺癌可引起杵状指(趾)等。
  • 实验室和辅助检查
    • 血液检查
      • 常规检查外周血细胞，红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白等非特异性炎症标志，白细胞计数增高，伴中性粒细胞计数增高，常提示细菌感染；嗜酸性粒细胞增高提示寄生虫感染、真菌感染或过敏。
      • ※G试验(1,3-β-D-葡聚糖试验)检测真菌表面的1,3-β-D-葡聚糖抗原，G试验可用于区分真菌和细菌感染 ※GM试验(半乳甘露聚糖试验)检测曲霉特异的半乳甘露聚糖抗原，GM试验可以鉴别曲霉菌感染。 ※检测针对各种病原体(病毒、肺炎支原体、结核杆菌、真菌等)的血清抗体。 ※检测降钙素原(PCT),提示细菌、真菌或寄生虫感染。γ-干扰素释放试验检测结核杆菌的感染。
      • 非感染的生物标志
        • 免疫球蛋白、结缔组织疾病相关自身抗体，肿瘤标志物等。
    • 抗原皮肤试验
      • ※哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗。 ※结核菌素(PPD)试验阳性的皮肤反应仅说明已受感染，但并不能确定患病。
    • 影像学检查
      • 胸部X线
      • 胸部CT
        • ※能发现胸片不能发现的病变，对于明确肺部病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度有重要价值。 ※造影增强CT对淋巴结肿大、肺内占位性病变有重要的诊断和鉴别诊断意义。 ※CT肺血管造影(CTPA)是确诊肺栓塞的重要手段。 ※胸部高分辨CT(HRCT)是诊断间质性肺疾病的主要工具。 ※低剂量CT应用于肺癌早期筛查，减少辐射。
      • 正电子发射型计算机断层显像(PET)
        • 可以较准确地对肺癌、纵隔淋巴结转移及远处转移进行鉴别诊断。
      • 支气管动脉造影术和栓塞术
        • 对咯血有较好的诊治价值。
      • 磁共振成像(MRI)
        • 对纵隔疾病和肺栓塞诊断有重要意义。
      • 放射性核素扫描
        • 应用放射性核素作肺通气/灌注显像检查，对肺栓塞和血管病变的诊断价值较高，对肺部肿瘤及其骨转移的诊断也有较高的参考价值。
      • 胸部超声检查
        • 可用于胸腔积液的诊断与穿刺定位，以及紧贴胸膜病变的引导穿刺等。
    • 呼吸生理功能测定
    • 痰液检查
      • 标准痰液标本
        • ※漱口深部咳嗽痰，痰涂片在每个低倍镜视野里上皮细胞<10个，白细胞>25个或白细胞/上皮细胞>2.5个为合格的痰标本。 ※无痰病人可做高渗生理盐水雾化吸入诱导痰。
      • 病原学检查
        • ※痰病原菌培养，定量培养≥10*7cfu/ml可判定为致病菌。 ※经纤维支气管镜防污染毛刷采样获得的痰标本得到的结果可信度更高。 ※痰涂片中查到抗酸杆菌对诊断肺结核价值很高，痰标本中培养出结核杆菌是确诊肺结核最可靠的证据。
      • 痰细胞学检查
        • 反复做痰脱落细胞学检查，有助于肺部恶性肿瘤的诊断。
      • 胸腔穿刺和胸膜活检
      • 支气管镜与胸腔镜检查
        • 纤维支气管镜(纤支镜)
        • 硬质支气管镜
        • 胸腔镜
      • 肺活体组织检查
        • ①经纤支镜、胸腔镜或纵隔镜等内镜的方法，适用于病变位于肺深部或纵隔者； ②在X线、CT引导下进行经皮肺活检，适用于非邻近心血管的肺内病变； ③在B超引导下进行经皮肺活检，适用于病变部位贴近胸膜者； ④开胸肺活检或电视辅助胸腔镜肺活检，适用于其他方法检查未能确诊又有很强指征者。