小儿腹泻脱水

小儿腹泻脱水 过程 分度 及补液张力

小儿腹泻脱水

• 张力
  • 张力(tonicity):正常血浆的张力为1张，凡溶液渗透压与血浆渗透压相同的为等张溶液(isotonicity )，高于血浆渗透压者为高张(hypertonicity)，低于血浆渗透压者为低张(hypotonicity)。
• 渗透压
  • 渗透压:血浆渗透压280-320mmol/L,凡是与血浆渗透压相同的溶液为等渗溶液。大于320mmol/L为高渗溶液，小于280mmol/L为低渗溶液。
• 液体治疗
  • 治疗原则：合理饮食，维持营养；迅速纠正水、电解质平衡紊乱；控制肠道内外感染；对症治疗加强护理、防治并发症；避免滥用抗生素。 补液原则 三定、三量、三先、三补 定量定性定速 累积损失量继续损失量生理需要量 先快后慢先浓后淡先盐后糖 见尿补钾见酸补碱见惊补钙
  • （3）中重度脱水者：需要住院给予静脉补液。头24小时补液总量包括累积损失量、继续损失量、生理维持量三部分。补充累积损失量：1）液体量：根据脱水的程度，轻度30～50ml/kg；中度50～100m1/kg；重度100～120m1/kg。2）液体种类：根据脱水的性质，等渗性补1/3～1/2张，低渗性补2/3张，高渗性补l/3～1/5张。3）轻度脱水和中度脱水不伴循环障碍者如吐泻严重则必须静脉补液，输液速度应于8～12小时内补入。中度脱水伴循环障碍和重度脱水者应分两步骤：①扩容阶段给予2﹕1等张液，按20ml/kg，于30～60分钟内快速滴入，适用于任何脱水性质的患儿。②补充累积损失量：扩容后根据脱水的性质选用不同的液体，并扣除扩容量后静脉滴注，7～11小时内补入。补充继续损失量：根据腹泻或呕吐中丢失水分的量补充，原则是丢多少补多少，一般是每日10～40ml/kg。给1/2～1/3张液体，在12～16小时内补入。补充生理维持量：液体为每日60～80ml/kg。尽量口服，如不够，则给予1/5张生理维持液静脉输入。在12～16小时内补入。不同程度脱水补液方案如下：
  • （6）低钙和低镁的纠正：一般无须常规补充，但合并营养不良及佝偻病时应给予注意，补液中如出现抽搐可给予10%葡萄酸钙每次5～10ml加等量葡萄糖静脉缓注，每日2～3次，如无效应考虑低镁的可能，可给25%硫酸镁每次0.1ml/kg，深部肌肉注射，每日3～4次。症状缓解后停用。
    • 静脉补钙时注意事项: 1.推注速度不能快,边推边听心率，过快可引起呕吐，心率减慢。甚至心脏停搏。 2.钙剂不能漏到血管外，否则会引起局部组织,坏死，留下疤痕。 3.不能与碳酸氢钠同时使用,因其可使血中离子浓度降低; 4.不能与洋地黄同时使用，必须使用时两药间隔至少4h以上
  • （1）预防脱水：从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；人工喂养儿选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后补充一定量的液体（<6个月者，50ml；6个月～2岁者，100ml；2～10岁者，150ml；10岁以上的患儿能喝多少给多少）直到腹泻停止。
  • （2）轻中度脱水者：可给予口服补液盐（ORS），用量（ml）=体重（kg）×（50～75）。4小时内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻[>10～20ml/（kg·h）]，②ORS液服用量不足，③频繁、严重呕吐；如果临近4小时，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4小时后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。
  • （4）纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无须另行纠正。重度酸中毒或酸中毒程度重于脱水程度可按血气BE值或CO2CP纠正，计算公式：所需5%碳酸氢钠的mmol数=（BE–3）×0.3×体重（kg）或（22–CO2CP）×0.5×体重（kg）。5%碳酸钠1ml=0.6mmol。稀释3.5倍成等张液后静点；如无条件查血气或CO2CP，可按5%碳酸氢钠5ml/kg提高CO2CP5mmol给予。
  • （5）补钾：每日需要量3～5mmol/kg。应见尿补钾，静脉滴注浓度<0.3%，24小时均匀输入，营养不良儿、长期腹泻儿及重度脱水儿尤其应注意补钾。
  • （7）第二天以后的补液原则:1继续损失: 30ml/Kg.d;1/2张2生理需要: 60~ 80ml/Kg.d; 1/3~ 1/5张在12~ 24小时内均匀补入。3应尽量口服4注意补钾、钙、镁
• 液体疗法常用溶液
  • 口服补液
    • 1）适应症：中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 用于补充累积损失、继续损失 可用于预防腹泻引起的脱水。 2）相对禁忌症:中重度脱水或呕吐剧烈者 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 新生儿。
  • 非电解质
  • 电解质溶液
    • 0.9%氯化钠(NS):为等渗液(等张); 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症; 10%氯化钠为高张液(11张) ( 10%氯化钠的浓度是NS的11倍)。 3%氯化钠溶液: 用于纠正低钠血症; 5%碳酸氢钠(SB):碱性溶液，用于纠正酸中毒(5%SB3.6张1.4%SB溶液为等张); 5% SB的浓度是1.4%SB的3.6倍)。 10%氯化钾:配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症(10%氯化钾8.9张)
  • 碱性溶液
    • 主要用于纠正酸中毒，最常用的是碳酸氢钠溶液。碳酸氢钠可直接增加缓冲碱，迅速纠正酸中毒。1.4%碳酸氢钠溶液为等渗液。
  • 氯化钾溶液
    • 用于纠正低钾血症。常用制剂为10%或15%氯化钠溶液，静脉输入时必须稀释成0.2%～0.3%的浓度，并注意排尿情况，禁止直接静脉推注，以免发生致死性心律失常。
  • 混合溶液
    • 把各种等张液按不同比例配制成混合液，可避免各自缺点，适合不同的液体疗法需要。 等张液以任何比例混合后仍然是等张液
  • 口服补液盐
    • 口服补液盐ORS，是世界卫生组织（WHO）推荐的用于治疗急性腹泻合并脱水的一种口服溶液，临床应用已取得良好效果。2006年WHO推荐使用的新配方为：氯化钠2.6g枸椽酸钠2.9g，氯化钠1.5g，葡萄糖13.5g，临用前用温开水1000ml溶解，总渗透压245mmol/L，其张力约为1/2张。一般用于轻至中度脱水，无严重呕吐，腹胀者在用于补充继续损失量和生理需要时要适当稀释。
• 脱水程度
  • 指患病后累积的体液损失量。判断脱水程度依据损失体液占体重的百分比以及患儿前囟、眼窝、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合估计。不用性质的脱水其临床表现不相同，营养不良患儿因皮下脂肪少，皮肤弹性较差，容易把脱水程度估计过高。肥胖儿童皮下脂肪多，脱水程度常易估计过低，临床上应给予注意，不能单凭皮肤弹性来判断，应综合考虑。等渗性脱水的临床表现及分度见表
• 脱水性质
  • 指脱水后体液渗透压的改变，反映水和电解质的相对丢失量。
• 控制感染
  • 病毒性肠炎不需用抗生素。细菌性肠炎根据病原，选择抗生素，或根据药敏试验结果调整。大肠杆菌选羟氨苄青霉素、庆大霉素口服片、多粘菌素E，重症用三代头孢菌素。鼠伤寒沙门氏菌口服羟氨苄青霉素，重症用三代头孢菌素。空肠弯曲菌用大环内酯类。金黄色葡萄球菌肠炎用新青Ⅱ、万古霉素。真菌性肠炎停用抗生素，口服制霉菌素。
• 典型症状
  • 1、脱水症状：患者口渴，表现出恶心、厌食、乏力和少尿等，最明显是皮肤弹性降低和松弛、舌干燥、眼球凹陷。 2、血容量降低症状：脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒等。 3、神经系统累及症状：神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。
  • 早期症状 脱水早期往往表现为口渴、乏力、头晕等，由于症状缺乏特异性，往往易忽略。
  • 中期症状 中期开始出现乏力、头晕、手足麻木、尿少、尿比重高、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷等症状，常出现烦躁。
  • 晚期症状 晚期患者由于脱水严重，未及时治疗，患者出现躁狂、幻觉、谵语、甚至昏迷等。
  • 其他症状 如果缺水的同时伴有严重的缺钠，还会表现出肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵。
• 病因
  • 导致小儿出现脱水的原因有很多，最常见的是急性胃肠炎和液体摄入过少。呕吐和腹泻引起的体液丢失是胃肠炎导致脱水的原因，同时也是引发脱水最常见的原因之一；导致脱水的另一常见原因是液体摄入过少，例如：口咽疼痛引起的吞咽困难。有时，配方奶粉与水混合的比例不当——奶粉中所加水量过少，也可引起婴儿出现脱水。
• 护理措施
  • ①调整饮食限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良,并发酸中毒,造成病情迁延不愈而影响生长发育,故应继续进食,以满足生理需要,缩短病程,促进恢复。 ②母乳喂养者可继续哺乳,减少哺乳次数,缩短每次哺乳时间,暂停换乳期食物添加;人工喂养者可喂米汤、酸奶、脱脂奶等,待腹泻次数减少后给予流质或半流质饮食如粥、面条,少量多餐,随着病情稳定和好转,逐步过渡到正常饮食。 ③呕吐严重者,可暂时禁食4~6小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多,由稀到稠。 ④病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖,并暂停乳类喂养,改用酸奶、豆浆等。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食,并每日加餐1次,共两周。 ⑤对少数严重病例口服营养物质不能耐受者,应加强支持疗法，必要时全静脉营养。
  • ⑥做好补液前准备工作 全面了解患儿病史，病情补液目的及其临床意义。做好维持输液的护理，严格掌握输液速度，明确每小时输入量，计算出每分钟滴速，并随时观察，有条件者最好使用输液泵，以便更精确的控制输液速度。
  • ⑦做好病情观察，注意观察生命体征，包括体温，脉搏，血压，呼吸等，并监测体重变化，若生命体征突然变化，应及时报告并记录。观察脱水情况，注意观察患儿的意识状态，有无口渴皮肤粘膜干燥程度，眼窝及前囟凹陷程度，尿量多少等。比较治疗前后的变化，判断病情的转归情况。
  • ⑧观察酸中毒表现，主要观察患儿的呼吸改变情况，其次有无口唇樱红精神萎靡等，注意酸中毒纠正后可能出现低血钾，低血钙情况。 观察低血钾表现，注意观察患儿肌张力改变情况，有无心音低钝，或心律不齐，腹胀，肠鸣音减弱肌腱反射减弱或消失等，按照补钾的原则严格掌握补钾的方式，浓度和速度。
  • ⑨. 准确记录24小时液体出入量，液体入量，包括静脉输液量，口服液体量及食物含水量，液体出量包括尿量呕吐量大便量和不显性失水量。
• 小儿脱水
  • 是由于摄入液量不足或丢失过多，引起体内总液量的减少。脱水时除水分丢失外，还伴有钠，钾等电解质的丢失。