女性生殖系统-009妊娠合并症及妊娠检查

临床医学--妇产科学009妊娠合并症及妊娠检查，本章的考试重点是妊娠合并心脏病、糖尿病，欢迎大家学习。

第9章 妊娠合并症及妊娠检查

• 本章的考试重点是妊娠合并心脏病、糖尿病
• 第1节 妊娠合并心脏病
  • 一、妊娠对心血管系统的影响
    • （1）妊娠期
      • 总血容量于妊娠第6周开始增加，32～34周达高峰。
        • 循环血量增加45%，容易发生心衰
    • （2）分娩期
      • 心脏负担最重的时期。
        • 第二产程，胎儿娩出的时候，最容易发生心衰
    • （3）产褥期
      • 产后3日内仍是心脏负担较重的时期。
  • 二、心脏病的种类和对妊娠的影响
    • • 心界向两侧扩大——围产期心肌病
  • 三、心功能分级及意义
    • 1．能否妊娠
      • 决定妊娠合并心脏病孕妇是否可以妊娠，取决于心功能分级。
    • 2．分级及意义
  • 四、处理
    • 1．妊娠期
      • （1）一般处理
        • 不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。
        • 妊娠超过12周时，应密切监护，积极防治心力衰竭，以安全度过妊娠与分娩。
        • 定期产前检查能及早发现心衰的早期征象。
        • 妊娠20周前，应每2周进行1次产前检查；妊娠20周后，尤其是32周后，发生心力衰竭的概率增加，产前检查应每周1次。
        • 发现早期心力衰竭征象应立即住院。孕期经过顺利也应提前住院待产。
      • （2）防治心力衰竭
        • 保证充分休息，每天至少10小时睡眠。
        • 避免过劳及情绪激动。限制体重过度增长，整个孕期以不超过12kg为宜。
        • 保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充。及时治疗心力衰竭。
        • 不主张预防性应用洋地黄，早期心力衰竭给予疗效和排泄较快的制剂，如地高辛0.25mg，每天2次口服，2～3天后可根据临床效果改为每天1次；不主张用饱和量，以备心力衰竭加重时抢救用药，病情好转即停药。
        • 妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。
    • 2．分娩期与妊娠晚期
      • 应提前选择好适宜的分娩方式。
      • （1）经阴道分娩及分娩期处理
        • 仅适用于心功能I～II级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好的孕妇，在严密监护下经阴道分娩。
        • 第一产程
          • 可使用地西泮让患者休息
        • 第二产程
          • 孕妇尽量避免腹部屏气加压
        • 第三产程
          • ①产后立刻腹部放置沙袋，避免发生心衰；
          • ②禁用麦角新碱
      • （2）剖宫产
        • 对有产科指征及心功能III～IV级者，均应择期剖宫产。近年主张对心脏病产妇放宽剖宫产指征。
        • 不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。
    • 3．产褥期
      • 产后3天，尤其是产后24小时内，仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇需充分休息并密切监护。
      • 产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。
      • 心功能I级及以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。
• 第2节 妊娠合并急性病毒性肝炎
  • 一、概述
    • 病毒性肝炎由多种肝炎病毒引起，分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型病毒性肝炎等。其中，以乙型肝炎最常见，重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因
  • 二、病毒性肝炎对妊娠的影响
    • （1）妊娠反应
      • 妊娠早期病毒性肝炎可使妊娠反应加重，流产、胎儿畸形发生率约高2倍。
    • （2）出血
      • 妊娠晚期合并急性病毒性肝炎可使妊娠期高血压疾病及产后出血的发生率增高。
      • 重症肝炎发生率较高，早产、死胎、死产的发生率均明显增高，新生儿患病率及死亡率也增高。
  • 三、肝炎病毒的母婴垂直传播
    • 甲型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿，乙型、丙型、丁型肝炎病毒母婴传播是传播的主要途径。
  • 四、临床表现及检查
    • （1）表现
      • 妊娠期出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化系统症状，如食欲减退、恶心等。
    • （2）体征
      • 妊娠早中期可触及肝大，并有肝区叩击痛。
    • （3）检查
      • 血清ALT、血清胆红素增高，尿胆红素阳性。
  • 五、处理
    • 1．一般处理
      • 妊娠期轻症肝炎处理与非孕患者相同。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。
    • 2．保肝治疗
      • 妊娠期重症肝炎保肝治疗，预防及治疗肝性脑病，防治凝血功能障碍。
    • 3．产科处理
      • （1）妊娠期
        • ①早期患急性肝炎，轻症积极治疗，继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后应终止妊娠。
        • ②中、晚期患急性肝炎，尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝的影响，加强母儿监护，适时终止妊娠。
      • （2）分娩期
        • 经阴道分娩会增加胎儿感染病毒的概率，故主张剖宫产。
        • 重症肝炎经控制24小时后剖宫产终止妊娠。
        • 经阴道分娩应尽量避免损伤和擦伤，宫口开全后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程。
      • （3）产褥期
        • 不宜哺乳者应及早回奶。回奶禁用雌激素及对肝有损害的药物，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。
  • 六、预防
    • 1．加强围生期保健
      • 重视孕期监护，加强营养，摄取高蛋白、高碳水化合物和高维生素食物。将肝功能及肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目，并定期复查。
    • 2．预防乙肝病毒母婴传播应从妊娠前开始
      • 患急性肝炎的妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后再妊娠。
      • HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软产道裂伤等。
      • 丙型肝炎尚无特异的免疫方法，减少医源性感染是预防丙肝的重要环节。
• 第3节 妊娠合并糖尿病
  • 一、概述
    • 妊娠期间的糖尿病有两种：
      • 一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称糖尿病合并妊娠；
      • 另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，称妊娠期糖尿病。
  • 二、妊娠期糖代谢的特点
    • 1．孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，系因
      • ①胎儿从母体获取葡萄糖增加；
      • ②孕期部分孕妇排糖量增加；
      • ③雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。
    • 2．孕妇空腹血糖较非孕妇低，孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒
      • 到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。
      • 为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量增加，胰岛素分泌受限的孕妇于妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。
  • 三、妊娠与糖尿病的相互影响
    • 高血糖可使胚胎发育异常，易发生流产和早产，甚至导致胎儿死亡。
    • 未能很好控制血糖的孕妇易发生感染。
    • 羊水过多、巨大胎儿发生率明显增高，容易发生糖尿病酮症酸中毒。
    • 胎儿畸形发生率增高。妊娠容易导致糖尿病酮症酸中毒。
    • 新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖发生率增高。
  • 四、临床表现及诊断
    • 1．有糖尿病高危因素
      • 糖尿病家族史、年龄＞30岁、肥胖、巨大儿分娩史、无原因反复流产史、死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史、胎儿畸形史等。
    • 2．临床表现
      • 妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道念珠菌感染反复发作，孕妇体重＞90kg，妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。
  • 五、辅助检查
    • 1．尿糖测定
      • 尿糖阳性应做空腹血糖检查及糖筛查试验。
    • 2．空腹血糖测定
      • 两次或两次以上空腹血糖≥5.1mmol／L者，可诊断为糖尿病。
    • 3．糖筛查试验
      • 妊娠24～28周行妊娠期糖尿病筛查。50g葡萄糖粉溶于200mL水中，5分钟内服完，其后1小时血糖≥7.8mmol／L为糖筛查阳性。
      • 查空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常再行葡萄糖耐量试验。
    • 4．葡萄糖耐量试验
      • 我国多采用75g糖耐量试验。
      • 空腹12小时后，口服葡萄糖75g。
      • 正常上限为空腹5.1 mmol／L，1小时10.0 mmol／L，2小时8.5 mmol／L。
      • 其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。
      • 仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
    • 5．分级——不用记
      • 依据发生糖尿病的年龄、病程、是否存在血管并发症等进行分期，有助于判断病情严重程度及预后。
      • A级
        • 妊娠期出现或发现的糖尿病
      • B级
        • 显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年
      • C级
        • 发病年龄10～19岁，或病程10～19年
      • D级
        • 10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病
      • F级
        • 糖尿病性肾病
      • R级
        • 眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血
      • H级
        • 冠状动脉粥样硬化性心脏病
      • T级
        • 有肾移植史
  • 六、治疗
    • 1．糖尿病患者可否妊娠的指标
      • 糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。
      • ①D、F、R级糖尿病不宜妊娠，已妊娠者应尽早终止。
      • ②器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。
    • 2．孕期母儿监护
      • 早孕反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。
      • 孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周，以后每两周检查一次，妊娠32周以后应每周产前检查一次。
      • 每1～2个月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查；同时注意孕妇血压、水肿、尿蛋白等情况，并监测胎儿宫内状况及胎盘功能，必要时及早住院。
      • GDM患者主要依据病情程度需定期监测其血糖、胎儿发育等。
    • 3．分娩时机
      • 原则上应尽量推迟终止妊娠的时机，血糖控制良好者，应等待至妊娠38～39周终止妊娠；
        • 一般都会选择剖宫产
      • 血糖控制不满意者，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后应终止妊娠。
    • 4．分娩方式
      • 妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。
      • 妊娠期血糖控制不佳，胎儿偏大（尤其估计胎儿体重≥4250g者）或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。
    • 5．产后处理
      • ①大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1／3～1／2，并根据产后空腹血糖值调整用量。产后6～12周行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。
      • ②新生儿出生时处理：无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是妊娠期血糖控制不满意者，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。
• 妊娠检查
  • 本章的考试重点是产前筛查常用方法
  • 一、概述
    • 出生缺陷是指出生前已经存在（在出生前或生后数年内可以发现）的结构或功能异常。
    • 出生缺陷的预防可分三级：
      • 一级预防是受孕前干预，防止出生缺陷胎儿的产生；
      • 二级预防是产前干预，是在出生缺陷胎儿发生之后，通过各种手段检测出严重缺陷的胎儿，阻止其出生；
      • 三级预防是出生后干预，在缺陷儿出生之后，及时检测诊断，给予适当治疗，防止致残。
      • 遗传咨询、产前遗传学筛查和产前诊断是出生缺陷一级和二级防治的主要方法。
  • 二、遗传咨询的目的、对象、程序
    • 1．目的
      • 及时确定遗传性疾病患者和携带者，并对其生育患病后代的风险进行预测，商讨应采取的预防措施，从而减少遗传病儿的出生，降低遗传性疾病的发生率
    • 2．对象
      • ①有遗传病或先天畸形的家族史或生育史；
      • ②子女不明原因智力低下；
      • ③不明原因反复流产、死胎、死产或新生儿死亡；
      • ④孕期接触不良环境及患某些慢性病；
      • ⑤常规检查或常见遗传病筛查发现异常；
      • ⑥其他需要咨询的情况，如婚后多年不育，或孕妇年龄＞35岁。
    • 3．程序
      • （1）通过家系调查、家谱分析、临床表现和实验室检查等手段，对遗传性疾病的影响进行正确的估计。
      • （2）确定遗传方式，评估遗传风险。
      • （3）提出医学建议，必须确信咨询者充分理解提出的各种选择。
      • 面临较高风险时，通常有如下选择：
        • ①不能结婚；
        • ②暂缓结婚；
        • ③可以结婚，但禁止生育和限制生育。
  • 三、产前筛查常用方法
    • 1．产前筛查的常用方法
      • 羊膜腔穿刺行羊水检查、绒毛活检、羊膜腔胎儿造影、胎儿镜检查、超声检查、经皮脐静脉穿刺取胎血检测、胎儿心动图、磁共振成像等。
    • 2．注意
      • 用母体血进行筛查意义不大。
  • 四、产前诊断的对象和方法
    • 1．产前诊断的对象
      • 35岁以上的高龄孕妇；
      • 生育过染色体异常儿的孕妇；
      • 夫妇一方有染色体平衡易位；
      • 生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇腭裂、先天性心脏病儿者，其子代再发生概率增加；
      • 性连锁隐性基因携带者，男性胎儿有1／2发病，女性胎儿有1／2携带者，应行胎儿性别预测；
      • 夫妇一方有先天性代谢疾病，或已生育过患儿的孕妇；
      • 在妊娠早期接触过化学毒物、放射性物质，或严重病毒感染的孕妇；
      • 有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇；
      • 原因不明的流产、死产、畸胎或有新生儿死亡史的孕妇；
      • 本次妊娠有羊水过多、羊水过少、发育受限等，疑有畸胎的孕妇。
    • 2．常用方法
      • （1）观察胎儿结构
        • 利用超声检查、X线检查、胎儿镜检查、磁共振成像等，观察胎儿有无畸形。
      • （2）染色体核型分析
        • 利用羊水、绒毛、胎儿细胞培养，检测胎儿染色体疾病。
      • （3）基因检测
        • 利用胎儿DNA分子杂交、限制性内切酶、聚合酶链反应技术、原位荧光杂交等技术，检测胎儿基因的核苷酸序列，诊断胎儿基因疾病。
      • （4）检测基因产物
        • 利用羊水细胞、绒毛细胞或血液，进行蛋白质、酶和代谢产物检测，诊断胎儿神经管缺陷、先天性代谢疾病等。
• 临床执医 女性生殖系统 009 妊娠合并症及妊娠检查