男性泌尿生殖系统感染和肾结核

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男性泌尿生殖系统感染

• 第1节 前列腺炎
  • 急性细菌性前列腺炎
    • 一、病因和机制
      • 致病菌多为革兰阴性杆菌或假单胞菌，多由尿道上行感染如经尿道器械操作所致，也可来自血行感染或直接蔓延等。
    • 二、临床表现
      • 1. 全身表现
        • 发病突然，全身症状如寒战、高热，尿频、尿急，排尿痛，会阴部坠胀痛。
      • 2. 梗阻症状
        • 梗阻症状表现为排尿犹豫、尿线间断等。
    • 三、诊 断
      • 有典型的临床表现和急性感染史 。直肠指检前列腺肿账、压痛、局部皮温升高，表面光滑，形成脓肿有波动感。尿沉渣检查有白细胞升高。
    • 四、治 疗
      • 1. 抗菌药物选择
        • 复方磺胺甲恶唑、喹诺酮类药物及头孢类、红霉素等。衣原体感染选用红霉素、 阿奇霉素等。淋病奈瑟菌感染可用头孢曲松。厌氧菌感染可用甲硝唑。
      • 2. 疗程
        • 7天，可延⻓至14天。
  • 慢性细菌性前列腺炎
    • 一、病 因
      • 大多数慢性前列腺炎患者无急性炎症过程。致病菌主要为大肠埃希菌等，主要经尿道逆行感染所致。
    • 二、临床表现
      • 1. 排尿改变及尿道分泌物
        • 尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热，排尿后或大便后有白色分泌物自尿道口流出，俗称尿道口“ 滴白” 。
      • 2. 疼痛
        • 如会阴部及下腹部疼痛，性功能减退，精神症状如头晕、乏力等。
      • 3. 并发症
        • 可表现为变态反应等，如虹膜炎、关节炎、神经炎等。
    • 三、诊 断
      • 反复尿路感染发作，前列腺按摩液中持线有致病菌存在。但临床上常难以明确。
      • 直肠指检
        • 前列腺饱满、增大、质软、轻度压痛
      • 尿道前列腺液
        • 前列腺液白细胞>10个/高倍镜
      • B 超
        • 前列腺结构不清、混乱
    • 四、治 疗
      • 治疗效果常不理想，首选红霉素、多⻄环素等具有强穿透性的药物。
      • （总结:急性细菌性前列腺炎与慢性细菌性前列腺炎的异同）
      • • （急性细菌性前列腺炎）（慢性细菌性前列腺炎）
      • 致病菌
        • 革兰阴性杆菌或假单胞菌
          • 大肠埃希菌
      • 传播途径
        • 尿道逆行感染
          • 尿道逆行感染
      • 主要表现
        • 寒战、高热+尿频、尿急，尿痛+阴部坠胀痛
          • 尿频、尿急、尿痛+滴白+会阴都坠胀痛
      • 治 疗
        • 复方磺胺甲恶唑、喳诺酮类药物及头孢类、红霉素
          • 红霉素、多⻄环素
  • 慢性非细菌性前列腺炎
    • 一、概 述
      • 大多数前列腺炎属于此类。除细菌外，其他的病原体包括沙眼衣原体、支原体、滴虫、真菌、病毒等， 以及日常生活中⻓期久坐、坐⻋、性交中断导致前列腺⻓期充血所致。
    • 二、临床表现和体征
      • 1. 一般表现
        • 类似于慢性细菌性前列腺炎。前列腺痛，盆腔、会阴部疼痛明显或不适或表现为尿频、尿不尽，可伴有不同程度的性功能障碍、生育能力下降、精神、心理症状等一些列的综合征，所不同的是没有反复尿路感染。
      • 2. 前列腺痛
        • 临床上具有慢性前列腺炎的症状，尤其是盆腔、会阴部疼痛明显，而前列腺液检查正常，培养无细菌生⻓，称为前列腺痛。
    • 三、治 疗
      • 1. 抗生素
        • 致病菌为衣原体、支原体者可选用米诺环素、多⻄环素。其他致病菌可用红霉素或甲硝唑。α-受体阻滞剂可解痉、改善症状。
      • 2. 其他
        • 每日热水坐浴等也可。
        • （总结:慢性细菌性前列腺与慢性非细菌性前列腺炎的异同）
        • • （慢性细菌性前列腺炎）（慢性非细菌性前列腺炎）
        • 发病率
          • 少⻅
            • 常见
        • 病 因
          • 细菌感染
            • 反复尿路感染发作
        • 致病菌
          • 大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、葡萄球菌
            • 衣原体、支原体、滴虫、真菌、病毒
        • 治 疗
          • ①治疗效果不理想； ②综合治疗(抗生素、坐浴、前列腺按摩、活血化淤等
            • ①抗病原菌治疗； ② 综合治疗(坐浴、前列腺按摩、α受体阻滞剂等）
• 第2节 附睾炎
  • 急性附睾炎
    • 一、病因及机制
      • 1.感染途径
        • 急性附睾炎多由于后尿道炎、前列腺炎及精囊炎沿输精管逆行感染所致，血行感染少⻅。
      • 2.致病菌
        • 以大肠埃希菌和葡萄球菌为多⻅。常⻅于中⻘年。 尿道狭窄、尿道内器械使用不当、膀胱及前列腺术后留置导管等常会引起附睾炎的发生。
    • 二、临床表现
      • 1. 全身症状
        • 发病突然，畏寒、高热。
      • 2. 局部症状
        • 患侧阴囊明显肿胀，阴囊皮肤发红、发热、疼痛，并沿精索、下腹部以及会阴部放射。
        • (提示:睾在阴囊里面故主要表现为阴囊的红肿热痛)
    • 三、诊断及鉴别诊断
      • 1. 诊断
        • 根据典型临床表现可以确诊。
      • 2. 鉴别诊断
        • 附睾结核
          • 寒性脓肿，合并细菌感染时出现急性炎症表现
        • 睾丸扭转
          • 多发生于⻘少年，常在安静状态下发病，起病突然，阴囊部疼痛明显
    • 四、治 疗
      • 1. 对症治疗
        • 卧床休息，将阴囊托起，止痛、热敷。可用0.5%利多卡因做精索封闭，减少疼痛。
      • 2. 抗生素及手木治疗
        • 选用广谱抗生素抗感染治疗，脓肿形成则切开引流。
  • 慢性附睾炎
    • 一、概 述
      • 多因急性附睾炎治疗不彻底而形成。部分无急性炎症过程，可伴有慢性前列腺炎。
    • 二、临床表现和体征
      • 表 现
        • 阴囊轻度不适或坠账痛，休息后好转
      • 体 征
        • 附睾局限性增厚或肿大，与睾丸界限清楚，精素、输精管可增粗
    • 三、治 疗
      • 1. 综合治疗
        • 托起阴囊，局部热敷，热水坐浴，理疗。同时应该重视前列腺炎的综合治疗。
      • 2. 手木治疗
        • 如局部疼痛剧烈，反复发作，影响生活和工作，可考患附睾切除。
      • （总结:急性附睾炎与慢性附睾炎的异同）
      • • （急性附睾炎）（慢性附睾炎）
      • 病 因
        • ①尿道炎、前列腺炎及精囊炎沿输精管逆行感染； ②血行感染少⻅
          • ①多数:急性附睾炎治疗不彻底而形成； ②少数:无急性炎症过程
      • 致病菌
        • 大肠埃希菌和葡萄球菌
          • 大肠埃希菌和葡萄球菌
      • 表 现
        • 发病突然，畏寒、高热
          • 阴囊轻度不适或坠胀痛，休息后好转
      • 体 征
        • 患侧阴囊明显肿账， 阴囊皮肤发红、发热、疼痛
          • 附睾局限性增厚或肿大， 与睾丸界限清楚，精索、输精管可增粗
      • 治 疗
        • ①广谱抗生素抗感染治疗； ②脓肿形成则切开引流
          • ①局部热敷，热水坐浴，理疗； ②疼痛剧烈，反复发作:附睾切除术

肾结核

• 一、概 述
  • 泌尿、男性生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要的是肾结核。肾结核绝大多数源自肺结核，少数继发于⻣关节结核或消化道结核。肾结核是结核分枝杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。结核分枝杆菌自原发病灶经血行播散引起肾结核，如未及时治疗，结核分枝杆菌随尿液下行可播散至输尿管、膀胱、尿道致病，还可以通过前列腺导管、射精管等进入男性生殖系统，引起前列腺、精囊、射精管、 附睾和睾丸结核，男性生殖系统结核也可以经血行直接播散引起。泌尿、男性生殖系统结核往往在肺结核发生或愈后3~10年或更⻓时间才出现症状。
• 二、病 理
  • 1. 病理性肾结核
    • 结核分枝杆菌主要经血液循环感染进入肾，在双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管丛内，形成多发性微小结核病灶。由于该处血液循环丰富，修复力较强，如患者免疫力较强，感染细菌的数量较少或毒力较小，早期微小结核病变可以全部自行愈合，临床上常不出现症状, 称为病理性肾结核。
  • 2.肾髓质结核和临床肾结核
    • 如果患者抵抗力低下，细菌数量大或毒力较强，肾皮质病灶不能愈合，逐渐扩大，结核分枝杆菌经肾小管至髓质的肾小管袢处，由于该处血流缓慢、血液循环差，易发展为肾髓质结核。病变在髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盂、肾盏，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变，称为临床肾结核，绝大多数为单侧病变。
  • 3. 肾自截
    • 肾结核早期主要是皮质内的多发性结核结节，随着病情逐渐加重，结节彼此融合，形成干酪样脓肿，从肾乳头处破入肾孟肾盏形成空洞性溃病，逐渐扩大蔓延至全身。结核钙化也是肾结核的常⻅病理改变。后期，输尿管本身钙化、纤维化，输尿管常完全闭塞, 含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱， 膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐级解甚至消失，尿液检查趋于正常 ，这种情况 称为肾自截。但是忠者本身的病情加重。
  • 4. 膀胱挛缩
    • 膀胱结核性溃疡较少⻅，但可以累及全膀胱，病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和癜痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少，不足50 mL，即为膀胱挛缩。
• 三、临床表现
  • 1. 慢性膀胱刺激征
    • 肾结核最重要、最主要也是最早出现的症状。当结核杆菌引起膀胱黏膜出现结核性炎症时，患者开始出现尿频，同时可出现尿急、尿痛、排尿不能等待，必须立即排出，难以忍耐。晚期出现膀胱孪缩，可有尿失禁。
  • 2. 血尿
    • 多数为终末血尿，由膀胱的结核性炎症和溃疡在排尿时收缩膀胱引起。少数结核可侵犯血管导致全程血尿。
  • 3. 脓尿
    • 由于肾和膀胱的结核性炎症，造成组织破坏，尿液中可出现大量脓细胞，同时在尿液内亦可混有干酪样物质，使尿液混浊不清，严重者呈米汤样脓尿。
  • 4. 腰痛和包块
    • 肾结核病变在肾，但是患者一般无明显腰痛。仅有少数肾结核病变破坏严重或出现梗阻，发生结核性脓肾或继发肾周感染，输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，引起腰部钝痛或绞痛。
  • 5. 男性生殖系统结核
    • 50%~70%患者合并生殖系统结核，虽然病变主要从前列腺、精囊开始，但临床上表现最明显的是附睾结核，附睾可触及不规则硬块。
  • 6. 全身症状
    • 一般全身症状不明显，晚期肾结核合并其他部位活动性结核时，可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱等典型结核症状。
• 四、诊 断
  • 1. 尿液检查
    • ①尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸杆菌(确诊检查)；
    • ②最有意义的检查:尿结核杆菌培养。
  • 2. 影像学诊断
    • (1)X线检查
      • 可⻅到病肾局灶性斑点状钙化影或全肾广泛钙化。静脉尿路造影(IVU)是影像学最有意义的检查，可⻅肾盏边缘不光滑如虫蛀状(特异性)。
    • (2)CT和MRI
      • CT对中晚期肾结核能清楚显示扩大的肾盖肾盂、皮质空洞及钙化灶。MRI水成像对诊断肾结核合并对侧肾积水有独到之处。
  • 3. 膀胱镜检查
    • ①膀胱三⻆区和患侧输尿管口周围较为明显；
    • ②患侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可⻅混浊尿液喷出；
    • ③膀胱李缩容量小于50 mL或有急性膀胱炎时，不宜行膀胱镜检查。
• 五、治 疗
  • 1. 药物治疗
    • 早期用抗结核药物治疗，首选药物是异烟肼、利福平、吡嗪酰胶和链霉素。治疗中应每月查一次尿常规并在尿中找抗结核杆菌，必要时行静脉尿路造影，以观察疗效。连续半年尿中未找到结核分枝杆菌即为稳定转，5年不复发即可认为治愈。
  • 2. 手术治疗
    • 凡药物治疗6~9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗配合下行手术治疗。 肾切除手术前抗结校药物使用不应少于2 周。
  • 3. 肾结核的手术方法
    • 病灶清除术
      • 适用于与肾盂不通的肾结核闭合性脓肿
    • 肾部分切除术
      • 适用于局限在病肾一极的结核病灶
    • 肾切除术
      • 适用于对侧肾正常，患侧严重破坏
    • 肾造瘘术
      • 适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾重度积水旦有尿毒症
    • 膀胱扩大切除术
      • ①结核性膀胱挛缩，切除患肾后，经过3~6个月的抗结核治疗，待膀胱结校完全自愈后，对侧肾功能正常，无尿道狭窄，行膀胱扩大术；
      • ②挛缩膀胱的男性患者常有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄，为改善和保护积水肾仅有的功能，行输尿管皮肤造口或回肠膀胱或肾造口
    • 解除输尿管狭窄的手术
      • 狭窄位于中上段者，切除狭窄段，输尿管对端吻合术；获窄靠近膀胱者，切除获窄段，输尿管膀胱吻合术，放置双J形输尿管支架引流管