导图社区 【药理学】28章---抗心绞痛药
【药理学】28章---抗心绞痛药的思维导图，介绍了心绞痛发生的病理生理机制、硝酸酯类--硝酸甘油（代表药）、β-肾上腺素受体阻断药--普萘洛尔（代表药）、钙通道阻滞药、抗心绞痛药物联合应用的知识。
主要讲述了动脉粥样硬化，冠心病，高血压病，风湿性心脏病。从名词解释到发病机制到病理改变，影像后果逐一总结
病理学关于呼吸系统疾病，分享了慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肺源性心脏病、肺炎、间质性肺疾病、呼吸系统癌症的知识。
社区模板帮助中心，点此进入>>
小儿常见病的辩证与护理
蛋白质
均衡饮食一周计划
消化系统常见病
耳鼻喉解剖与生理
糖尿病知识总结
细胞的基本功能
体格检查：一般检查
心裕济川传承谱
解热镇痛抗炎药
28.抗心绞痛药
心绞痛发生的病理生理机制
硝酸酯类----硝酸甘油（代表药）

特点
起效较快、疗效确实，经济实惠、使用方便
是心绞痛防治最常用的药物
硝酸甘油的基本作用
松弛平滑肌，对血管平滑肌最敏感
体内过程
口服：首过效应明显
舌下含服：避免“首关效应”，生物利用度80%
肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出
药理作用
松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，扩张冠状血管和体循环血管
防治心绞痛的药理基础。
作用机制
硝酸甘油扩血管机制
硝酸甘油能够减少细胞内Ca2+的释放，和外Ca+内流，使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌
1.硝酸甘油为NO供体，------平滑肌细胞在谷胱甘肽转移酶的作用下释放NO 2.NO与鸟苷酸活化酶中的Fe2+结合，生成cGMP↑（第二信使）含量 3.cGMP↑----激活cGMP依赖性蛋白激酶-----细胞内钙释放↓、外钙内流↓→[Ca2+]i↓ 4.[Ca2+]i↓----肌球蛋白轻链去磷酸化-----平滑肌舒张 硝酸甘油也能够通过产生NO抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛（冠心病）治疗
抗心绞痛机制
降低心肌耗氧量
治疗量可治疗量可扩张容量血管（大静脉），回心血量↓，心脏前负荷↓，心室舒张末压力↓，室壁张力↓ ，耗氧↓
较大剂量舒张阻力血管（动脉），心脏后负荷↓。
缺点：大剂量时，血管舒张，动脉血压下降反射性兴奋交感神经，使心肌收缩力↑，心率↑，心肌耗氧量↑
反射性心率加快
扩张冠状动脉，增加缺血区的血流灌注
扩张心外膜血管
开放侧支循环
降低心室充盈压，改善心肌顺应性，增加心内膜下区血液供应
舒张V→ 回心血量↓ →心室内压↓
舒张A→↓心室壁张力 →↑ 心外膜向心内膜的有效灌注压↑----有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区
保护缺血的心肌细胞，减轻缺血性损伤
临床应用
舌下含服治疗心绞痛：预防和缓解各类心绞痛
速效、高效、方便、经济、迅速控制发作
缓解急性发作：硝酸甘油舌下含服，对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注，症状减轻后改为含服；
治疗急性心肌梗塞
降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，抑制血小板聚集和粘附，缩小梗塞范围。血压过低者慎用
治疗心衰：降低前后负荷（见抗心衰药物）
控制降压: 常与硝普钠合用于外科手术过程中的血压控制，减少术中出血
不良反应及耐受性
血管扩张反应
最常见：面红（皮肤血管扩张）、反射性心率加快（合用β阻断剂）、搏动性头痛（脑膜血管舒张）等。颅脑外伤，颅内出血者禁用
高铁血红蛋白血症
超剂量硝酸盐→亚硝酸盐（强氧化性），Fe2+→Fe3+ （用美蓝对抗）
表现为呕吐，发绀
耐受性
连续服用2～3周可出现耐受性
停药1-2周可消失
β-肾上腺素受体阻断药----普萘洛尔（代表药）
抗心绞痛作用机制
减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制）
β受体阻断药拮抗β受体，使得心肌收缩力↓，心率减慢，血管舒张，血压下降，明显减少心肌耗氧量
心绞痛时能够激活交感兴奋，β肾上腺素受体激动，使得心肌收缩力↑，心率加快，血管收缩，左心室后负荷↑，使得心肌耗氧量↑
缺点：由于抑制心肌收缩力，可使心室舒张期延长，心室容积增加，室壁张力增加，加之心室射血时间延长，增加心肌耗氧。
心室容积增大
最终效应依然是减少心肌耗氧量而缓解心绞痛
改善缺血区血液供应
稳定型心绞痛：主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛
急性心肌梗死
不良反应
一般反应: 恶心、呕吐、头痛、失眠及抑郁等，偶见过敏反应
外周血管痉挛
诱发或加重哮喘
常用药物
普萘洛尔(心得安)：
阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(倍他洛克)： 选择性β1-受体阻滞剂。
注意事项
心绞痛伴有重度心力衰竭、休克、窦性心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞者，禁用β-受体阻滞剂
对冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不适用
支气管哮喘及严重阻塞性肺气肿者，慎或禁用
钙通道阻滞药
降低心肌耗氧量:阻断L-型电压依赖性Ca2+通道
血管：松弛血管平滑肌，扩张血管，减轻前后负荷
心肌：心肌收缩力减弱，心率减慢，使心肌耗氧量降低
抑制肾上腺素能神经末梢递质的释放，拮抗交感神经活性增高所致心肌耗氧量增加
舒张冠状动脉，增加缺血区血液供应
舒张冠脉血管，对动脉>静脉，尤其是痉挛状态的血管，增加冠脉流量
促进侧支循环
室壁肌张力下降，血液易于流向心内膜下区，增加缺血区血液灌注
保护缺血心肌细胞
抑制外Ca+内流，减轻心肌细胞Ca+超载而保护心肌细胞
抑制血小板聚集
对变异型心绞痛最有效，有强大的扩展冠脉的作用，也可用于稳定型
心肌缺血伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者禁止用β受体阻断药，钙通道阻滞药最合适
心律失常、高血压、肺动脉高压症等疾病的治疗
与β受体阻断药比较钙通道阻滞药的优点
常用的钙拮抗药
硝苯地平(心痛定)
硝苯地平：对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛，与β -受体阻断药合用有协同作用
维拉帕米
维拉帕米：对变异型和稳定型心绞痛都有较好疗效，可解除冠脉痉挛，但与β -受体阻断药合用应非常慎重（抑制心脏作用强，引起心衰）
地尔硫卓
地尔硫卓：变异型心绞痛，不稳定型和稳定型心绞痛都可应用，可减慢心率
抗心绞痛药物联合应用
β受体阻断药与硝酸酯类合用
通常为普萘洛尔与硝酸异山梨酯合用
协同
减少心肌耗氧量，改善缺血区血流供应
互补
β受体阻断药（普萘洛尔） 能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力加强
硝酸酯类可缩小β受体阻断药（普萘洛尔）所致的心室容积增大和心室射血时间延长
互相取长补短；减少各自用量和副作用
但应注意，此两类药都可降压，如血压下降过多，冠脉流量减少，对心绞痛不利
β受体阻断药与钙通道阻滞剂合用
βRBs可消除硝苯地平引起的反射性心动过速
硝苯地平可以抵消βRBs的血管收缩作用
二者联合应用可增加疗效，降低心肌耗氧量。
硝酸酯类与钙通道阻滞剂合用
硝酸酯类主要作用于静脉， CCBs主要扩张小动脉并有较强的扩张冠脉作用，二者联合应用合理有效。
如用硝苯地平则因其可导致反射性心动过速，头痛等应慎重
