医学生基础知识-内科学-血液系统-上

【内科学】第五篇-血液系统疾病 血液系统主要包括血液、骨髓、脾、胸腺、淋巴结及广泛分布的淋巴组织。出生后骨髓造血持续终生，小儿全身骨髓均具有造血功能，成人的骨髓造血组织主要分布在扁平骨、椎骨和管状骨的干骺端。 本篇讲述血液系统疾病概述和贫血，第36-37章的内容。

医学生基础知识—内科学—血液系统 —上

• 贫　血——再生障碍性贫血
• • 诊断
  • 1987年，全国再障学术会议修订了再障的诊断标准：
  • 全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少
  • 一般无脾肿大
  • 骨髓至少有一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检）。
  • 能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS、免疫性全血细胞减少症等
  • 一般抗贫血药物治疗无效。
  • 鉴别诊断
  • PNH
    • 作为溶血性贫血，网织红细胞计数常高于正常，骨髓多数呈幼红细胞增生象
    • 酸溶血试验阳性。尿沉渣中含铁血黄素阳性，可见发作性血红蛋白尿
    • 式细胞仪检测可见CD55、CD59表达阴性的各系血细胞比例增加。
  • MDS
    • 血象可见一系、两系或三系血细胞减少，但骨髓象呈三系细胞增生活跃
    • 至少有两系细胞表现病态造血，巨核细胞多见
    • 骨髓CD34+细胞比例增多，染色体检查可见5q-、7q-等核型异常
  • 低增生性 急性白血病
    • 外周血常呈全血细胞减少，部分患者表现为肝、脾、淋巴结肿大
    • 骨髓象虽增生减低，但原始细胞比例升高，达到急性白血病的诊断标准。
  • 其他原因引起血象减低
    • 如免疫性血小板减少症、粒细胞缺乏症、脾功能亢进、恶性组织细胞病等，经骨髓检查一般不难鉴别。
    • 急性造血功能停滞多为暂时性，感染、药物等诱因解除后，多可自行恢复。
  • 范可尼贫血
    • 属于常染色体隐性遗传病
    • 由于体细胞染色体易于断裂，除了骨髓衰竭之外，还常常并发躯体多种发育畸形，易合并不同的肿瘤，
    • 中位发病年龄7岁，也可成人发病，染色体断裂试验可以鉴别。
  • 病情评估
  • 根据严重度可分为重型再障和非重型再障
  • 重型再障血象符合以下3条中的2条：
  • 网织红细胞<0.01，绝对值<15×109/L。
  • 中性粒细胞绝对值<0.5×109/L。
  • 血小板<20×109/L。
  • 非重型再障是指未达到上述标准者
  • 治疗
  • 免疫抑制剂
    • 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）能清除异常T淋巴细胞克隆，是目前治疗重型再障的主要药物。
    • CsA是另一个重要的免疫抑制剂，通过阻断IL-2受体，抑制T淋巴细胞增殖
    • 其他免疫抑制剂如麦考酸酚酯、环磷酰胺及大剂量丙种球蛋白等也可应用，但疗效均不ATG和CsA确切。
    • 急性再障首选抗ATG联合CsA治疗。
  • 骨髓移植
    • 重型和极重型再障患者如果年龄不超过40岁，有HLA全相和同胞供者，可行骨髓移植，有效率在60%～80%，多数可获得长期生存。
    • 为了减少移植物抗宿主病的发生，移植前最好不输血或少输血。
    • 不推荐外周造血干细胞移植方式。
  • 刺激骨髓造血
    • 雄激素为治疗非重型再障的首选药物
    • 增加EPO的产生，并加强造血干细胞对EPO的敏感性
    • 促进多能干细胞增殖和分化
    • 常用制剂 司坦唑(康力龙)、 达那唑及十一酸睾酮(安雄)等。疗程均至少3个月以上，常需6个月才能判定疗效。
    • 慢性再障在应用雄激素治疗的同时，联合CsA治疗可增加疗效。
  • 支持疗法及其他治疗
    • 积极防治感染，对重型患者最好保护性隔离，ATG治疗时最好入住层流病房
    • 严重出血倾向（尤其内脏出血）时，可输入浓集血小板
    • 严重贫血患者可输入浓集红细胞，尽量少用全血，准备骨髓移植者应尽量减少输血次数，女性子宫出血时可服用雄激素
  • 预防
  • 1
    • 对造血系统有损害的药物应严格掌握使用指征，防止滥用，使用过程中应定期观察血象
  • 2
    • 接触损害造血系统毒物的人员要加强防护，定期体格检查和进行环境毒物测定
• 其他因素
• 生物因素
• 电离辐射
• 化学物质
• 肌红蛋白铁
  • 3.5%
• 贮存铁
  • 29%
• 血红蛋白铁
  • 67%
• 血红蛋白水平
• 极重度贫血：Hb<30g/L
• 重度贫血：Hb在30～59g/L之间
• 中度贫血：Hb在60～89g/L之间
• 轻度贫血：Hb≥90g/L
• 贫血的诊断
• 明确贫血的程度和类型
• 查明贫血的原因或原发病
• MCV(fl) ＜80 MCH(pg) ＜27 MCHC(g/L) ＜320
  • 小细胞性贫血
• MCV(fl) 80-100 MCH(pg) 27-34 MCHC(g/L) 320-360
  • 正细胞性贫血
• MCV(fl) ＞100 MCH(pg) ＞34 MCHC(g/L) 320-360
  • 大细胞性贫血
• t（15；17）
• Ph染色体
• 效应淋巴细胞
• 浆细胞
• T淋巴细胞
• B细胞
• 前体 细胞
• 巨核细胞
• 红细胞
• 粒细胞
• 巨核系 祖细胞
• 红系 祖细胞
• 粒单系 祖细胞
• 髓系 祖细胞
• 淋巴系 祖细胞
• 造血干细胞
• 造血干细胞
• 造血 系统
  • 血液
  • 骨髓
  • 脾
  • 胸腺
  • 淋巴结
  • 淋巴组织
• 知识整理来源： 全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材 全国高等中医药院校规划教材（第十版）
• • 病情评估
  • 子主
  • IDA患者首先评估贫血程度，重度 极重度贫血应输血治疗，轻 中度贫血可口服铁剂治疗。 同时根据患者原发病、心肺功能及消化道情况，评估患者对输血、口服铁剂的耐受性及反应性，并在治疗过程中，及时调整用药方案。
  • 子主
  • 治疗
  • 病因治疗
    • 在治疗前尽可能明确病因，针对病因治疗。
    • 单纯铁剂治疗有可能使血象好转，如忽视病因诊断及治疗，可造成病情延误。
  • 子主
  • 铁剂治疗
  • 口服铁剂
    • 是治疗IDA的首选方法
    • 硫酸亚铁，每天3次，成人每次0.2～0.3g
    • 硫酸亚铁控释片（每片0.5g，每天1次）
    • 多糖铁复合物、琥珀酸亚铁及富马酸亚铁等有机铁剂胃肠道刺激较小，在临床中较为常用
    • 维生素C配合铁剂口服，可增加铁的吸收
  • 注射铁剂
    • 常用右旋糖酐铁注射液、蔗糖铁注射液、葡萄糖酸铁注射液
    • 静脉注射铁剂治疗应严格掌握适应证。
  • 患者所需铁的总剂量应准确计算，以免引起急性铁中毒
  • 计算公式：总剂量（mg）=[150-患者Hb（g/L）] ×体重（kg）×0.33
  • 首次给药应先做过敏试验：注射剂25mg，溶于生理盐水50mL，静滴5分钟以上，观察60分钟，如无不良反应，即可静脉滴注。以后每次注射剂100mg溶入生理盐水100mL，30分钟内滴完，每周2-3次
  • 子主
  • 预防
  • 防治钩虫病
  • 孕妇、哺乳期妇女要额外补给适量的铁
  • 早产儿、孪生儿、胃切除者需预防性口服铁剂
  • 高危人群应及时补给富含铁的副食品
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • • 再生障碍性贫血
  • 子主
  • 再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，是一种骨髓衰竭综合征，除了少数先天性再障之外，绝大多数属于获得性。由于骨髓造血功能低下，表现为全血细胞减少，患者常表现为贫血，或有感染和出血。
  • 子主
  • 病因和发病机制
  • ——————病因——————
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • —————发病机制—————
  • 造血干细胞缺陷
    • 再障患者骨髓中造血干细胞不仅数量减少，而且其增殖能力也显著降低
    • 再障存在干细胞的缺陷
  • 免疫异常
    • 故目前多数学者认为，再障是一种T淋巴细胞介导的以骨髓为特异性靶器官的自身免疫性疾病，药物和病毒引起再障的机制可能与诱发免疫异常有关。
    • 临床上应用免疫抑制剂治疗再障有效，说明了免疫机制在再障发病中的重要作用。
  • 子主
  • 临床表现
  • 按照症状的严重程度分为重型再障与非重型再障。
  • 重型再障（SAA）
    • 起病急，进展迅速，常以出血、感染和发热为首发表现
    • 发病初期贫血常不明显，但进行性加重
    • 血小板多低于20×109/L，出血倾向明显，如血小板低于10×109/L，可导致内脏出血
    • 细胞水平较低，粒细胞缺乏，患者常并发严重感染，呼吸系统感染最多见，常并发败血症，甚至感染性休克
    • 重型再障过去又称为急性再障，预后较差，死亡率高。
  • 非重型再障（NSAA）
    • 又称为慢性再障。
    • 起病和进展缓慢，主要表现为乏力、心悸、头晕、面色苍白等贫血症状。
    • 白细胞和血小板降低不严重，感染发热一般为轻度，出现较晚，且容易控制。
    • 出血表现轻，内脏出血少见
    • 患者可生存多年，若治疗恰当，可长期缓解以至痊愈，少数病例可转为急性过程。
  • 子主
  • 子主
  • 实验室及其他检查
  • 周围血象
    • 骨髓检查
  • T淋巴细胞亚群分析
    • 流式细胞仪
  • CT检查
  • 子主
• 贫　血——缺铁性贫血 | 再生障碍性贫血
• • • 缺铁性贫血
  • 子主
  • 缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是因体内铁缺乏，血红蛋白合成减少所引起的贫血。IDA是贫血中最常见类型，普遍存在于世界各地和各年龄人群，但以育龄妇女及婴幼儿发病率最高。
  • 子主
  • 铁的代谢
  • ———————铁的分布———————
  • 正常成年男性含铁量为50mg/kg，女性为35mg/kg
  • ——————铁的来源和吸收——————
  • 正常人体每天所需的铁20～25mg
  • 来源
    • 每日食物中摄取铁1-1.5mg即可维持体内铁平衡
    • 正常成年人每天从普通饮食中摄入10-15mg铁，其中5-10%被吸收，吸收量约为每天1mg
  • 吸收
    • 亚铁比高铁易于吸收，胃酸和维生素C有助于保持二价铁状态，故可促进铁的吸收。
    • 铁主要在十二指肠和空肠上段吸收
    • 铁的吸收过程受到铁调素的调控
  • ———————铁的转运———————
  • 转铁蛋白
    • 是一种β1球蛋白，主要由肝脏合成，可结合1个或2个三价铁离子；
    • 正常人转铁蛋白血浆浓度为2.5～3g/L，转铁蛋白所能结合的铁的总量，称为总铁结合力
    • 正常情况下，转铁蛋白仅以其大约总量的1/3与铁结合，其实际结合的铁，即为血清铁
  • —————铁的再利用和排泄—————
  • 每天大量衰老死亡的红细胞吞噬细胞吞噬，血红蛋白被分解后释放出铁，其中的大部分铁被转运回骨髓，重复利用。 机体每日仅有约1mg铁随胃肠道、皮肤及泌尿道上皮细胞的脱落被排出体外。 女性由于月经、哺乳等原因，排泄铁量较男性多。
  • 病因和发病机制
  • 慢性失血
    • 慢性失血是引起缺铁性贫血的最常见原因
    • 阵发性睡眠性血红蛋白尿、人工心脏瓣膜引起的机械性溶血也可长期尿内失铁而致缺铁
    • 月经过多在育龄期女性贫血患者中占80%以上
  • 摄入量不足
    • 长期素食或肉食匮乏可造成饮食中铁含量不足
    • 婴儿如果仅以人乳或牛乳喂养，儿童 青少年因生长迅速、育龄期妇女，由于月经失血、妊娠和哺乳期妇女如果长期饮食含铁量不足，均可发生缺铁
  • 铁吸收障碍
    • 慢性萎缩性胃炎和胃大部切除术后胃酸缺乏，或长期服用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，均可导致胃酸分泌不足，影响铁的吸收
    • 胃空肠吻合致食物不经过十二指肠，可降低铁吸收
    • 长期腹泻也可影响铁的吸收。
  • 临床表现
  • 1
    • 首先表现为贫血的常见症状和体征
  • 2
    • 其次还表现有组织缺铁和含铁酶活性降低有关的症状
    • 如行为异常、烦躁、易激动、注意力不集中
    • 严重缺铁性贫血可致黏膜组织变化
    • 少数患者（多为儿童）异食癖
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 实验室及其他检查
  • 血象
    • 骨髓象
  • 铁代谢测定
    • 红细胞游离原卟啉（FEP）测定
  • 子主
  • 诊断
  • 诊断依据如下
  • 有明确的缺铁病因和临床表现
  • 小细胞低色素性贫血
  • 血清铁等铁代谢测定及FEP测定异常
  • 骨髓铁染色阴性
  • 鉴别诊断
  • 珠蛋白生成 障碍性贫血
    • 有家族史，我国南方尤其是广西、广东、江西等地原籍居民多见
    • 周围血片可见多量靶形红细胞，血清铁蛋白及骨髓可染铁均增多，血红蛋白电泳常异常
    • PCR可检测到α基因缺失或β基因突变
  • 慢性 病性贫血
    • 慢性疾病如感染、肿瘤等疾病会造成铁利用不良，血清铁降低
    • 总铁结合力正常或降低，血清铁蛋白正常或增高
  • 铁粒幼细胞性贫血
    • 较罕见，多见于中年和老年人
    • 血清铁增高，而总铁结合力降低，骨髓铁染色可见典型的环状铁粒幼细胞
• 贫　血——贫血概述
• 血液系统疾病概论
• • 临床表现
  • 一般表现
    • 疲倦、乏力是贫血早期常见的症状。
    • 皮肤黏膜苍白是贫血最常见的体征，在指甲、口唇及睑结膜等处观察较为可靠。
  • 呼吸 循环系统
    • 最突出症状：体力活动后感觉心悸、气促
    • 心尖部可听到吹风样收缩期杂音，心率增快
    • 急性失血患者由于低血容量反应，可出现晕厥，严重者出现失血性休克
    • 长期慢性贫血可导致贫血性心脏病
    • 长期严重贫血可导致全心扩大，甚至充血性心力衰竭。
  • 中枢 神经系统
    • 常见头痛、头晕、目眩、耳鸣、嗜睡、注意力不集中等症状
  • 消化系统
    • 贫血影响消化功能和消化酶的分泌，出现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀，甚至腹泻
    • 恶性贫血患者可伴有明显舌炎、舌质绛红（牛肉舌）、舌乳头萎缩等
    • 长期慢性溶血可伴发胆道结石
  • 泌尿 生殖系统
    • 血管内溶血可导致血红蛋白尿，严重者可导致急性肾衰竭
    • 失血性休克患者可出现少尿，甚至无尿
    • 慢性贫血患者可有月经失调及性欲减退等
  • 子主
  • 实验室及其他检查
  • 周围血细胞检查
    • MCV和MCHC的测定
    • 网织红细胞计数
    • 外周血涂片检查
  • 骨髓检查
  • 其他检查
    • 如各种溶血性贫血的检查 血清铁和铁蛋白等
  • 子主
  • 诊断
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • 子主
  • ———————贫血的诊断步骤———————
  • 询问病史
    • 详细询问有无出血史、黑便、深色尿
    • 妇女的月经、妊娠、生育和哺乳情况
    • 饮食方面有无营养缺乏或偏食
    • 有无服药及化学毒物或放射性物质接触史
    • 有无慢性病病史及家族遗传病史等
  • 体格检查
    • 全面体检以衡量贫血对机体的影响，寻找与病因有关的体征
    • 检查时除一般贫血征象外，要特别注意有无黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼压痛等
  • 实验室 检查
    • 选择合适的实验室检查依赖于正确的诊断思路
  • ———————贫血的诊断思路———————
  • 红细胞 形态
    • 小细胞低 色素性贫血
      • 铁缺乏？
        • 缺铁性贫血
        • 地中海贫血
    • 大细胞性 贫血
      • 巨幼细胞性贫血
      • MDS
    • 正细胞性 贫血
      • 网织红细胞？
        • 低增生性贫血
        • 失血、血液肿瘤
        • 急性溶血
  • 伴随症状及体征思考
    • 发热 消瘦 肝脾或淋巴结肿大 贫血、出血症状
      • 血液肿瘤
    • 黄疸、酱油色或浓茶样尿 血清间接胆红素升高
      • 溶血性贫血
    • 呕血 黑便 便血或月经过多
      • 失血或合并缺铁
  • 子主
  • 病情评估
  • 子主
  • 贫血程度不能直接反映患者疾病的严重程度 病因才是判断病情的重要因素
  • 子主
  • 治疗
  • ———————病因治疗———————
  • 首先要消除病因。消除了病因，贫血才能彻底治愈。
  • ——————补充造血要素——————
  • 营养性贫血应积极补充造血要素，可以获得良好效果。 非营养不良性贫血补充造血原料多无效。
  • —————刺激红细胞生成—————
  • 对再生障碍性贫血、PNH、MDS可给予雄激素类药物。 EPO多用于再生障碍性贫血、慢性肾功能不全性贫血。
  • ———————免疫抑制———————
  • 自体免疫性溶血性贫血、PNH、纯红细胞再生障碍性贫血可以用糖皮质激素 再生障碍性贫血及某些类型的MDS，可以选用CsA、抗胸腺细胞免疫球蛋白
  • ———————脾切除———————
  • 可去除红细胞的破坏场所 主要用以治疗脾功能亢进所致的贫血和遗传性球形细胞增多症等
  • —————————输血————————
  • 急性大量失血引起的贫血应积极输血。 难治性贫血须长期输注红细胞。 过多的输血可引起铁过载，导致铁中毒表现。
  • —————造血干细胞移植—————
  • 主要用于严重型再生障碍性贫血及重症β地中海贫血
  • 子主
• • • 贫 血
  • 子主
  • • 贫血概述
  • 子主
  • 贫血（anemia）是指外周血中血红蛋白（Hb）量、红细胞（RBC）数和（或）血细胞比容（Hct）低于正常范围下限的一种病理状态。贫血往往是继发于多种系统疾病的共同病理表现，而不是一个独立疾病。
  • 子主
  • 病因和发病机制
  • 红细胞 生成不足
    • 血液肿瘤细胞的骨髓浸润破坏骨髓结构，抑制骨髓造血功能
    • 慢性肾功能不全时，EPO分泌不足，可引起肾性贫血
    • 肺结核、类风湿关节炎等慢性疾病由于骨髓对EPO反应不足，也会造成贫血，称为慢性病贫血
    • MDS由于骨髓造血干细胞发育异常，出现病态造血或无效造血
    • 再生障碍性贫血则是由于骨髓受到免疫破坏而出现造血功能衰竭
    • 饮食摄入减少或吸收障碍引起某些造血原料或造血辅助因子的缺乏，造成营养性贫血
  • 红细胞 破坏增多
    • 红细胞的破坏又被称为溶血。
    • PNH、自身免疫性溶血、G6PD缺乏症均可急性发作血管内溶血
    • 地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症等由于先天性红细胞缺陷导致红细胞易被脾脏、肝脏的内皮细胞吞噬而发生血管外溶血
    • 其他红细胞的破坏因素有药物、蛇毒、化学药物及机械挤压、高温等物理因素
  • 失血
    • 急性大量失血情况下，可以造成失血性贫血
    • 月经过多、反复消化道出血、痔疮出血等慢性失血可造成长期铁丢失，最终造成缺铁性贫血
  • 贫血的形态学分类
  • *MCV-平均红细胞体积 MCH-平均血红蛋白含量 MCHC-平均红细胞血红蛋白浓度
  • 临床表现
  • 大细胞性 贫血
    • 巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征
  • 正细胞性 贫血
    • 再生障碍性贫血、多数溶血性贫血、急性嗜血后贫血和慢性疾病伴发的贫血、大多数的血液肿瘤
  • 小细胞性 贫血
    • 缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血，铁粒幼细胞性贫血
  • 根据病因和发病机制分类
  • 红细胞生产减少
    • 干、祖细胞 克隆性异常
      • 恶性克隆，如红细胞白血病、骨髓增生异常综合征
    • 造血干细胞 增生障碍
      • 造血系统肿瘤，如急慢性白血病、多发性骨髓瘤等
    • 造血微环境 调节因子异常
      • 骨髓转移瘤、化疗骨髓移植、再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血骨髓炎、骨髓坏死、骨髓纤维化、免疫性全血细胞减少症、肾功能不全、甲状腺功能减退、慢性病贫血
    • 造血原料不足 利用障碍
      • 缺铁性贫血、巨幼细胞贫血
  • 红细胞破坏过多
    • 红细胞 内在性 异常
      • 膜结构 的缺陷
        • 遗传性球形细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿
      • 红细胞 酶缺陷
        • 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏
      • 血红蛋 白异常
        • 珠蛋白生成障碍性贫血
    • 红细胞 外异常
      • 免疫性溶血性贫血(自身免疫性、新生儿免疫性、血型不合输血、药物性)
      • 机械性溶血性贫血
      • 其他(物理、化学、生物因素及脾功能亢进等)
  • 失血
    • 急性
      • 外伤、手术、分娩致大出血，消化道大出血，大咯血等
    • 慢性
      • 月经过多、痔出血、钩虫病等，常合并缺铁性贫血
  • 临床表现
  • 贫血的病理生理学基础是血液携氧能力的减低，造成全身组织器官的缺氧。不同的患者由于贫血发生的速度不同，以及患者对缺氧的代偿和适应能力不同，其贫血症状相差甚远。
• • 血液系统疾病的常见临床表现
  • 发热
    • 发热是血液肿瘤常见的临床表现
    • 感染性发热常见于伴发粒细胞缺乏的重型再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征（MDS）、化疗骨髓抑制期的血液肿瘤患者
    • 感染病原体多为细菌、病毒或真菌
  • 肝 脾 淋巴结肿大
    • 恶性血液病由于恶性细胞浸润肝脏、脾脏、淋巴结并增殖而造成这些器官的肿大
    • 地中海贫血、骨髓纤维化由于肝、脾出现髓外造血，骨髓化生而肿大
    • 自身免疫性溶血等由于慢性血管外溶血，内皮网状系统增生而造成脾大。
    • 戈谢病和尼曼匹克病因类脂质贮积而引起脾肿大。
  • 黄疸
    • 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、自身免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症均可表现为溶血性黄疸。
    • MDS、淋巴瘤有时也可并发免疫性溶血而出现黄疸。
  • 血液系统疾病的诊断技术
  • 一般检查
    • 包括血液分析、尿液分析、大便常规及生化检查
  • 溶血检查
    • 溶血机制的检查包括Coombs试验、红细胞脆性试验、酸溶血试验及G6PD酶活性检测、血红蛋白电泳等。
  • 出凝血功能等检查
    • 包括出血时间（BT）、凝血时间（CT）、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血因子活性及抗原、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体测等检查
  • 形态学 诊断技术
    • 包括 血涂片和骨髓涂片，骨髓活检等
  • 淋巴组织活检
    • 结合免疫组化、染色体原位杂交和PCR技术，可以淋巴组织中不同细胞的免疫表型和基因异常表达进行检测，有助于病理类型诊断
  • 流式细胞仪技术
    • 仅能检测细胞表面抗原，也能对特定类型细胞进行大通量的分类计数
  • 细胞遗传学技术
    • 在白血病细胞中发现了越来越多的遗传学异常，对阐述血液肿瘤发生机制提供了依据，也为血液肿瘤的预后分型及分层治疗提供了依据。
  • 分子生物学技术
    • FISH和PCR技术可以用来检测染色体异常和基因缺失或突变
  • 影像学 检查
    • 正电子发射型计算机断层显像CT（PET-CT）已成为淋巴瘤分期诊断和疗效监测的重要依据
  • 血液系统疾病的治疗
  • 一般治疗
    • 包括补充铁、维生素B12、叶酸等造血原料
    • 雄激素、粒细胞集落刺激因子、促红细胞生成素等可以促进骨髓造血
    • 糖皮质激素用于自身免疫性溶血，可以减少血细胞破坏
  • 输血
    • 中重度贫血可以输注红细胞悬液，输血是血液病重要的治疗手段。
    • 免疫性溶血性贫血应输注洗涤红细胞。
    • 慢性贫血的输血指征可以放低至重度贫血
    • 血小板输注用于防治血小板减少引起出血，凝血因子缺乏症、DIC患者可以输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀。
  • 免疫 抑制剂
    • 再生障碍性贫血、MDS、免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血等血液病与自身免疫有关，常用免疫抑制剂治疗
    • 在应用免疫抑制剂时，应注意预防二重感染及慢性携带病毒的激活
  • 化疗
    • 化疗仍是大部分血液肿瘤的首选治疗措施。
    • 化疗前应充分评估患者一般情况、心肺功能，做好感染和化疗毒副作用的预防措施。
    • 部分血液肿瘤经过规范化疗已可得到完全治愈
  • 造血干细胞移植
    • 多发性骨髓瘤和恶性淋巴瘤多采用自体造血干细胞移植，而重型再生障碍性贫血、白血病多采用异基因造血干细胞移植。
    • 自体造血干细胞移植也可延长白血病的缓解期和生存期，但复发率较高。
  • 手术
    • 对于孤立型肿瘤病灶，如孤立型浆细胞瘤、Ⅰ期的淋巴瘤，可以手术切除病灶
    • 对于免疫性血小板减少症，如果一线药物治疗欠佳，可选择脾切除
  • 血液系统疾病的诊治进展
  • 传统药物
    • 传统药物的应用更加注重适应证的细化、剂量的个体化、药物疗效的追踪评估及药物副作用的监测
    • 阿糖胞苷24小时持续静脉滴注、脂质体阿霉素都是传统药物在使用方法和剂型方面的改进。
  • 靶向治疗
    • 以酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊玛替尼为代表的靶向药物的开发应用，开启了血液肿瘤及实体瘤靶向治疗的新时代。
    • 后续开发研制的酪氨酸酶抑制剂包括达沙替尼、尼洛替尼已经表现出耐药率低、缓解率高的优势。
    • 靶向药物突破了传统化疗药物的最大剂量限制，骨髓抑制副作用相对较轻。
    • 随着反义核酸、小干扰RNA等各种新的靶向药物的研制、开发和应用，血液病的疗效会得到进一步提高。
  • 造血干细胞移植
    • 造血干细胞移植技术在近年来也在不断进步，外周血干细胞、脐血干细胞的采集，预处理方案的优化，移植物抗宿主病（GVHD）的防治进展，以及半相合造血干细胞移植技术在进一步成熟，疗效也在逐步提高。
• • • 血液系统 疾病概论
  • 子主
  • 造血与调控
  • 造血干细胞通过不对称有丝分裂 而保持自我更新与多向分化功能
  • 造血干细胞的发育过程是在造血微环境和不同细胞因子的调控作用下进行的：
  • 白细胞介素及集落刺激因子等具有促进髓系细胞的发育分化和增殖的作用
  • 干扰素、肿瘤坏死因子、转化生长因子β（TGF-β）对骨髓造血具有负调控作用。
  • 造血干细胞还在细胞内通过微小RNA、转录因子控制基因水平的方式调控干细胞的增殖分化。
  • 血液系统疾病的免疫学及分子生物学基础
  • 血液细胞的免疫表型
  • 造血细胞在发育的不同时期表面抗原表达也会出现变化
  • 白细胞 分化簇 （CD）
    • 定义：白细胞在分化发育的不同阶段表达不同的细胞膜抗原。
    • 前发现的CD抗原有近400种之多，且多已开发出了单克隆抗体。
    • 利用CD单克隆抗体通过免疫组化或流式细胞仪技术就可以检测血细胞表面CD抗原表达情况。
    • 根据细胞表面CD抗原表达谱的不同，可以对血细胞进行免疫学分类及定量测定。
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  • 常用的成熟血细胞CD抗原分类
  • NK细胞
    • CD16a,CD56,CD94,CD158,CD159
  • T淋巴细胞
    • CD1-CD8,CD27-CD29,CD60
  • B细胞
    • CD10,CD19-24,CD37,CD40,CD79a,CD179
  • 粒单细胞
    • CD11b,CD11c,CD13,CD14,CD12-17 CD31-CD36,CD64-68
  • 巨核细胞 血小板
    • CD36,CD41,CD42,CD5 CD61,CD62p,cd63
  • 血液细胞的免疫表型
  • 血液肿瘤的发生与某些特定染色体异常密切相关
  • 慢性粒细胞白血病（CML）
  • 早幼粒细胞白血病
  • 血液系统疾病的常见临床表现
  • 贫血
    • 是最常见症状
    • 常因失血、溶血或骨髓造血不足所致
    • 患者多有乏力、气促等症状及面色苍白、心动过速等体征
  • 出血
    • 多表现为自发性或创伤后止血困难
    • 主要原因为血管通透性增加，血小板减少和凝血障碍等
    • 通常表现为皮肤黏膜的自发性出血
    • 维生素C缺乏和过敏性紫癜常常造成毛细血管完整性破坏，通透性增加
    • 性白血病的出血常常是多种原因造成的，但多与血小板减少相关
    • 血友病、重症肝病患者常常表现为深部组织血肿、关节腔出血或创伤出血不止
    • 内脏出血是严重表现，颅内出血有致命危险