传染病学-病毒性传染病-病毒性肝炎

传染病学思维导图，02.1病毒性传染病-病毒性肝炎，包括病原学、流行病学、临床表现、诊疗、预后及预防等内容。

病毒性肝炎

概述

我国目前感染率及发病率最高、危害最大的传染病

多种肝炎病毒引起，一肝脏损害为主的一组疾病，高度地区性

按病原学分类（甲乙丙丁戊型），临床表现基本相似、症状多样化

以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分黄疸

甲型、戊型主要表现为急性感染，粪口传播

乙型、丙型、丁型多慢性，可发展为肝硬化或肝癌，血液、体液等胃肠外途径传播

甲、乙肝可通过疫苗预防

病原学

已确定的病毒有五种

甲、乙、丙、丁、戊型（HAV-HEV）【HBV为DNA病毒，余均为RNA病毒】

甲型肝炎病毒（HAV）

种属

RNA病毒（属微小RNA病毒科嗜肝RNA病毒属，该属仅此一种）

形态及生物学特性

基因组

单股线状RNA

电镜观

实心颗粒：完整的HAV，有传染性

空心颗粒：未成熟的不含RNA的颗粒，有抗原性，无传染性

血清型

1个血清型，1个抗原-抗体系统

感染

易感群体

灵长类动物

繁殖

生长复制缓慢，接种4周可检出抗原

主要在肝细胞胞质内复制

通过胆汁从粪便中排出

未发现慢性带病毒状态

抵抗力较强

80℃5min或100℃1min灭活，有机溶剂耐受，对紫外线、氯、甲醛等敏感

检查

抗-HAV IgM-病后6个月内检出，提示近期感染，对临床诊断甲肝有重要意义

抗-HAV IgG-逐步升高，恢复期达高滴度，长期存在。为保护性抗体

乙型肝炎病毒（HBV）

种属

嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属

形态及生物学特性

电镜观

大球形颗粒/Dane颗粒

完整的HBV颗粒，内含HBsAg、环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg）-病毒复制主体

小球形颗粒

含量最多

丝状或核状颗粒

HBsAg组成，空心包膜，不含核酸，无感染性

感染

易感灵长类动物

肝细胞内复制，血液和其他体液中可检出，主要经母婴传播

抵抗力很强

100℃10min、65℃10h或高压蒸汽灭菌灭活，对0.2%新洁尔灭及0.5%过氧乙酸敏感

HBV活动复制指标

HBV DNA

HBV感染最直接、特异、灵敏的指标

HBV DNAP

HBV复制指标之一

HBeAg

HBcAg

抗原-抗体系统

HBsAg与抗-HBs

HBsAg

主要亚型：adr、adw、ayr、ayw

感染后1-2周出现，首先出现，HBV感染的间接指标

只有抗原性，无传染性

持续时间

急性1-6周，可长达20周

慢性可持续存在多年甚至终身

抗-HBs

保护性抗体，在急性感染恢复期或接种乙肝疫苗后出现，6-12个月逐步上升至高峰，持续时间长，但滴度会逐步下降

HBeAg与抗-HBe

HBeAg

可溶性蛋白，一般仅见于HBsAg阳性血清

表示患者处于高感染低应答期

HBV活动复制指标之一

HBV DNA前C区变异时阴性

抗-HBe

e抗原血清转换：HBeAg消失而抗-HBe产生，称之

抗-HBe阳转后病毒复制多处于静止状态，传染性降低

HBcAg与抗-HBc

HBcAg

主要存在Dane颗粒核心，HBV活动复制指标

极少游离，临床检测少用

抗-HBc

抗-HBc IgM

较早出现，提示急性期或慢性肝炎急性发作

抗-HBc IgG

出现较迟，保持多年或终身，持续阳性

丙型肝炎病毒（HCV）

种属

黄病毒科丙型肝炎病毒属

形态及生物学特性

形态

球形颗粒

外有脂质外壳、囊膜、棘突结构

内有核衣壳（核心蛋白和核酸组成）

抵抗力

有机溶剂敏感，10%氯仿可杀灭。煮沸、紫外线等可使灭活

基因组结构及编码蛋白

基因型

单股正链RNA

显著异质性，5'非编码区最保守，目前11个基因型

1型是最常见的基因型，呈世界性分布，中国、日本、美国以1型为主

3型常见于印度、中国、巴基斯坦、澳大利亚、苏格兰等

4型见于中东及非洲

5型常见于南非

6型 常见于中国香港及澳门

显著地域性分布特征

抗原-抗体系统

HCV Ag 抗-HCV

HCV Ag：血清含量低，检出率不高

抗-HCV

不是保护性抗体，是HCV感染标志

分型

IgM

发病后即可检出，持续1-3个月

IgG

持续阳性提示病毒持续复制，易转为慢性

HCV RNA

病毒感染和复制的直接标志

丁型肝炎病毒（HDV）

结构和生物学特性

单股环状闭合负链RNA，二级结构有核糖酶活性

缺陷病毒，血液中需HBV等存在才能成熟，细胞核中可自行复制

感染

易感群体

黑猩猩、美洲土拨鼠

传染源和传播途径与HBV相似

可和HBV同时感染或重叠感染

抗原-抗体系统

HDAg与抗-HD

HDV RNA

感染标志

戊型肝炎病毒（HEV）

基因型

单股正链RNA

易感群体

黑猩猩、多种猴类、家养乳猪等

抵抗力

碱性环境下相对稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感

在肝细胞内复制，胆汁排出

感染标志

抗-HEV IgM、IgG：均可见于急性病人，结合临床有诊断价值

血液中HEV RNA：提示现症感染

粪便中HEV：不作为常规诊断方法

流行病学

传染源

甲、戊

以急性患者及隐性感染者为主

甲

粪便排毒期从起病前2周开始至ALT高峰期后1周，少数可延长至病后30天

戊

孕期感染风险高，感染后病情严重

乙、丙、丁

急、慢性患者和无症状携带者为主

传播途径

甲、戊

粪-口传播途径

粪便污染饮用水源、食物、蔬菜、玩具等

水源或食物污染可致暴发流行，日常多散发

乙、丙、丁

血液传播

输注血液、血制品，尤其是反复输注者

经破损的皮肤、粘膜：纹眉、纹身、打耳孔、共用刮胡刀

透析患者、器官移植患者

静脉注射毒品者

重复使用注射器、针头者

性传播

多个性伴侣、同性恋者

母婴传播

宫内感染、产时感染、产后感染

体液传播

易感性及免疫力

甲肝

抗HAV阴性者均为易感人群

6月龄后婴幼儿易感，病后免疫力稳定

我国多数在幼儿或青少年时感染，以隐性感染为主

感染与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关

感染后可产生持久免疫

乙肝

抗-HBs阴性者均为易感人群，多发于婴幼儿

高危人群

HBsAg阳性母亲的新生儿、亲属、反复输血及血制品者、血液透析患者、多性伴、静脉药瘾者、接触血液的医务工作者等

HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素

围产期感染HBV者，90%将进展为慢性感染

5岁以下感染HBV者，20-60%将进展为慢性感染

5岁以后感染HBV者，<5%将进展为慢性感染

丙肝

普遍易感，不同株无交叉免疫，抗HCV无保护性

丁肝

普遍易感，抗HDV无保护性

HBV感染结束时，HDV感染亦随之结束

戊肝

儿童多为隐性感染，成人显性感染

流行特征

地区性差异

乙肝分为低、中、高度流行地区

丁肝主要见于南美、中东、巴尔干与地中海和我国西南地区

戊肝见于发展中国家和南亚次大陆

性别差异

乙肝男性高于女性

季节性

甲肝秋冬季高峰，乙肝无明显季节性，戊肝暴发流行见于雨季和洪水后

散发为主

家庭聚集现象

婴幼儿感染多见

HEV传播的特点：

暴发流行均由于粪便污染水源所致，散发多由于不洁食物或饮品所引起

隐性感染多见，显性感染主要发生于成年

原有慢性HBV感染或孕晚期感染后死亡率高

有春、冬季高峰

抗-HEV多在短期内消失，少数可持续1年以上

病机病理

病机

甲

HAV感染早期可直接导致肝细胞损伤，后期可能主要通过免疫介导引起

乙

肝损伤主要因机体免疫应答所致

HBV引起肝外组织损伤则主要因免疫复合物对组织的沉积所致

乙肝慢性化与免疫耐受（HBeAg )、免疫抑制及遗传因素有关

丙

因免疫应答而介导肝损伤

丁

HDV对肝细胞的直接损害为主

戊

肝损害可能为免疫应答所介导

病理

大体病理不能区分五型肝炎

主要病理改变

肝细胞变性、坏死和再生

炎症细胞浸润

细胞增殖

肝细胞内及毛细胆管细胞内瘀胆

汇管区改变及纤维化

病变为弥漫性，不同时期各种病理改变及严重程度可不同

病理生理

黄疸

肝细胞性为主

肝性脑病（HE）

见于重型肝炎和肝硬化

病因

血氨及其他毒性物质潴积

氨基酸比例失衡

假性神经递质假说

诱因

低钾低钠、出血、感染、高蛋白饮食等

出血

凝血因子合成减少

血小板质、量下降

DIC、合并血液病

急性肾功能不全/肝肾综合症

内毒素血症→有效循环血量减少等→肾小球滤过率及肾血流量下降

肝肺综合征

肺动-静脉分流—根本原因

内毒素血症

腹水

钠潴留—早期腹水的主要原因

门脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成增多—后期

临床表现

潜伏期

甲型4W(2～6W)

乙型3M(1～6M)

丙型40d(2W～6M)

丁型4～20W

戊型6W(2～9W)

急性肝炎

分型

急性黄疸型

黄疸前期

症状明显

发热、畏寒等上感症状

乏力及消化道症状特别突出

尿黄如浓茶

肝功能

丙氨酸氨基酸转移酶（ALT）、天冬氨酸转移酶（AST）升高

持续5～7d

黄疸期

症状好转，热退

尿色加深

黄疸出现，2周内达高峰

肝肿大、压痛，脾大

少数出现梗阻性黄疸表现：一过性粪便变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓

肝功能

ALT和胆红素升高，尿红素阳性

本期持续2～6周

恢复期

症状减轻至消失

黄疸消退

肝脾回缩至正常

肝功能恢复

持续2周～4个月，平均1个月

急性无黄疸型（多见）

除无黄疸外与黄疸型相似

不同病原所致疾病表现不同

急性丙肝

症状较轻，少数有低热，血清ALT中毒升高，无黄疸型多见

急性丁肝与HBV感染

同时感染或重叠感染

多为黄疸型，偶见双峰型ALT升高，分别表示HBV、HDV感染，预后良好

甲肝和戊肝临床相似

甲型肝炎

儿童多见

总体病情较轻，病死率低

隐性感染占大多数

戊型肝炎

成人多见，病情较重

症状相对较重

晚期妊娠妇女、老年患者患戊肝时，易发生肝衰竭

慢性肝炎

急性肝炎超过半年，或原有乙、丙、丁型肝炎急性发作再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者

按病情严重程度分三度

轻

症状轻

ALT反复升高

无明显蛋白代谢改变

肝脾正常或轻度肿大

中

介于轻重之间

肝脾可肿大

慢性肝病体征：肝手掌、蜘蛛痣、肝病面容、胸前毛细血管扩张

肝功能持续异常，蛋白代谢改变

肝外损害表现

重

明显或持续的肝炎症状

常有黄疸

肝功能损害明显

ALT持续升高，大于正常10倍

明显蛋白代谢异常

PT延长，PTA40%-60%

慢性乙肝分型

HBeAg阳性慢性乙型肝炎

HBeAg阴性慢性乙型肝炎：约占1/3

HBeAg 阴性，抗-HBe阳性

HBV DNA阳性，HBV DNA前C区变异

难治性慢性乙肝

重型肝炎/肝衰竭

病理基础

广泛的肝细胞坏死

病因及诱因

重叠感染、免疫状况、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、精神刺激、饮酒、肝损药物、并细菌感染等

系列肝衰竭综合征

极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状（嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等）

明显出血现象，凝血酶原时间（PT）显著延长及凝血酶原活动度（PTA）＜40%

黄疸进行性加深，胆红素上升大于正常值10倍

中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等

扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小

胆酶分离、血氨升高等

分型

急性重型肝炎/急性肝衰竭（ALF）/暴发型肝炎

急性起病，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病

亚急性重型肝炎/亚急性肝衰竭/亚急性肝坏死

急性起病，15-26周内出现肝衰竭综合征

慢加急性（亚急性）重型肝炎/肝衰竭（ACLF）

在慢肝或肝硬化基础上出现急/亚急性肝功能失代偿

慢性重型肝炎/肝衰竭

在肝硬化基础上出现以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿

时相分期

早期

①极度乏力，伴厌食、呕吐、腹胀等严重消化道症状

②ALT和/或AST大幅升高，黄疸进行性加深 （血清总胆红素≥171μmol/L或每天上升≥17.1μmol/L）

③有出血倾向，凝血酶原活动度30%30%＜PTA≤40%

④未出现肝性脑病或明显腹水

中期

早期基础上，胆-酶分离，出现以下任一

①Ⅱ度以下肝性脑病，和/或明显腹水

②出血倾向明显，且20%＜PTA≤30%

晚期

中期进一步加重，出现以下任一

①有难治性并发症

②Ⅲ度以上肝性脑病

③严重出血倾向，PTA≤20%

淤胆型肝炎

以肝内淤胆为主要表现，又称毛细胆管炎性肝炎

两型

急性

起病类似急性黄疸型肝炎，多可恢复

慢性

在慢性肝炎或肝硬化基础上发生

2个月以上肝内梗阻性黄疸

皮肤瘙痒，粪便色浅，肝大

肝功能：血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主

易误诊为肝外梗阻性黄疸

肝炎肝硬化

分期

据炎症情况

活动性肝硬化

有肝炎活动

两大临床症候群

肝功能损害症候群：乏力及消化道症状，ALT升高，黄疸，白蛋白↓

门脉高压表现症候群：腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝缩小，质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽

静止性肝硬化

无肝炎活动，症状轻或无特异性

据病理及临表

代偿性

指早期肝硬化，属Child-Pugh A级

ALB≥35g/L，TBil＜35μmol/L，PTA＞60%

门脉高压（无出血）、脾功能亢进、低蛋白血症（A≥35g/L）、无腹水

失代偿性

中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级

明显肝功能异常及失代偿征象：ALB＜35g/L，A/G＜1.0，TBil,＞35μmol/L，PTA＜60%

门脉高压、脾功能亢进、腹水、低蛋白血症（A＜35g/L）、上消化道出血

并发症

上消化道大出血，原发性腹膜炎，肝性脑病，肝肾综合征，原发性肝癌，水、电解质紊乱及酸碱失衡

特殊类型肝炎的临床表现

小儿病毒性肝炎

多为黄疸型，甲型肝炎为主，隐性感染多见

小儿慢性肝炎以乙、丙型为主，因免疫发育不成熟，易成为HBV无症状携带者

症状轻，消化道症状及呼吸道症状为主

老年病毒性肝炎

急性以戊型肝炎多见，黄疸型为主

慢性较急性多，黄疸发生率高，程度深，时间长，易发生淤胆

合并症及并发症多，病死率高

肝衰竭发生率高，预后差

妊娠期合并肝炎

症状明显，易产后大出血、DIC

重症肝炎比例高，病死率高

影响胎儿，HBV母婴传播率高

实验室检查

血常规

急性肝炎

初期白细胞总数正常或略高

黄疸期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶见异型淋巴细胞

重型肝炎

白细胞可升高，红细胞及血红蛋白可下降

肝炎肝硬化伴脾功能亢进

“三少”现象：血小板、红细胞、白细胞减少

尿常规

尿胆红素和尿胆原鉴别黄疸

肝细胞性黄疸：均为阳性

溶血性黄疸：尿胆原为主

梗阻性黄疸：尿胆红素为主

肝功能检查

血清酶测定

ALT、AST、GGT、ALP、CHE、AFP

血清蛋白

ALB、GLB

胆红素

凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、国际准化比率（INR）

血氨、血糖、脂肪代谢障碍、补体、胆汁酸、吲哚菁绿清除实验

甲胎蛋白（AFP）

早期筛查HCC，有假阴性，动态观察

病原学检查

甲型肝炎

抗-HAV IgM

近期感染证据，早期诊断甲型肝炎最简便可靠的血清学证据

酶联免疫吸附试验（ELISA）检测

抗-HAV IgG

出现稍晚，2-3个月达高峰，保持多年或终身，具有免疫力的标志

单份抗-HAV IgG阳性表示受过HAV感染或疫苗接种后反应

急性期及恢复期双份血清抗-HAV IgG滴度有4倍以上增长，可做诊断依据

粪检HAV颗粒、HAV分离等（临床不用）

乙型肝炎

三对抗原-抗体系统

HBsAg与抗-HBs

HBsAg+：提示HBV现症感染，阴性不能排除

抗-HBs+：提示对HBV感染有保护力

HBeAg与抗-HBe

HBeAg+表示病毒复制活跃且有较强传染性

抗-HBe+，病毒处于静止状态，传染性较低

HBcAg与抗-HBc IgM、IgG

HBcAg：常规方法不能检出，阳性意义同HBeAg

抗-HBc

IgM

对急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作诊断有帮助

IgG

高滴度表示现症感染，常与HBsAg并存

低滴度表示过去感染，常与抗-HBs并存

HBV DNA

病毒复制和传染性的直接标志，对诊断、治疗选择、疗效判定及预后有十分重要的意义

组织中HBV标志物检测

免疫组化法检测HBsAg、HBcAg

原位PCR法或原位杂交法检测HBV DNA

丙型肝炎标记物

抗-HCV IgM、IgG（常用）

HCV RNA 定性或定量（常用）

肝细胞内HCV Ag

丁型肝炎标记物

HD Ag、抗-HDV IgM、IgG

HDV RNA

戊型肝炎标记物

抗-HEV IgM、IgG（常用）

HEV RNA

影像学检查

超声检查、CT、MRI等

对肝脏形态、肝硬化、肝内占位病变的诊断及鉴别诊断有意义

肝活体组织学检查

对诊断和鉴别诊断有重要意义，客观评价肝脏功能（金标准），评价药物治疗效果的客观指标之一

明显肝硬化、深度黄疸、明显凝血障碍者不做肝活检

并发症

肝内并发症

多发生于HBV和/或HCV感染

肝硬化、肝细胞癌、脂肪癌

肝外并发症

胆道炎症，胰腺炎，糖尿病，甲亢，再生障碍性贫血，溶血性贫血，心肌炎，肾小球肾炎，肾小管性酸中毒

严重并发症

肝性脑病

常见诱因

上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、大量放腹水、镇静剂等

分度

Ⅰ度：轻型肝性脑病

精神症状为主：性格改变、定时定向、计算力等异常

Ⅱ度：中型肝性脑病

神经症状为主：扑翼样震颤可引出，肌张力增强，腱反射亢进，嗜睡，脑电波异常θ波，性格异常，属昏迷前期

Ⅲ度：重型肝性脑病

昏睡状态，对刺激有反应，脑电波异常θ波和三相慢波，属昏迷期

Ⅳ度

深度昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失

上消化道出血

病因

凝血因子、血小板↓

胃粘膜广泛糜烂和溃疡

门脉高压

肝肾综合征

感染

诊断

流行病学资料

临床表现、体征、实验室检查

影像学资料

病理组织学结果（与临床诊断可不相符）

临床类型+病原学诊断

鉴别诊断

其它原因引起的黄疸

溶血性黄疸

常有药物或感染等诱因

表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸多较轻，主要为间接胆红素升高

肝外梗阻性黄疸

常见病因：胆囊炎、胆石症，胰头癌，壶腹周围癌，肝癌，胆管癌，阿米巴脓肿等

有原发病症状，肝损轻，以直接胆红素升高为主

其他原因引起的肝炎

其他病毒引起的肝炎

感染中毒性肝炎

临床特点+实验室检查

药物性肝损害

酒精性肝病

病史+肝炎病毒标志物-

自身免疫性肝炎

自身抗体检测+病理组织学检查

脂肪肝及妊娠急性脂肪肝

脂肪肝多继发于肝炎后或身体肥胖者，血中三酰甘油多增高，B超特异性改变

妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疸深，肝缩小，严重低血糖及低蛋白血症，尿胆红素阴性

肝豆状核变性

血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边缘凯-弗环

寄生虫肝病

预后

急性肝炎

甲肝预后良好

乙肝多可完全康复，慢性化与感染年龄明显相关

丙肝易转为慢性或病毒携带状态

丁肝重叠HBV时多转慢性

戊肝急性经过，较甲肝重，妊娠晚期戊型肝炎病死率10%～40%

慢性肝炎

中、重度易发展成肝硬化、重肝

各期均可发生癌变

重型肝炎/肝衰竭

病死率高50%～70%

淤胆型肝炎

急性预后好，慢性差，易发展为胆汁性肝硬化

肝炎肝硬化

失代偿、活动性肝硬化预后不良

治疗

治疗原则

充分休息，合理饮食，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物

急性肝炎

一般治疗和对症支持治疗为主，急性期应隔离

不主张抗病毒治疗（丙肝除外）

慢性肝炎

治疗目标

延长患者生存时间，改善患者生活质量

预防疾病进展到肝硬化、失代偿肝硬化，终末期肝病肝细胞癌与死亡

持续抑制HBV DNA复制

相应降低慢性肝炎的肝组织学活动度， 降低肝硬化与肝细胞癌的发生风险

治疗原则

抗病毒治疗

常用药

干扰素

核苷(酸)类似物

利巴韦林（病毒唑）

吉三代：索非布韦+维帕他韦

联合治疗是抗病毒治疗的发展方向

指征

对象

慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎

条件

病毒复制活跃，肝炎反复活动

免疫调节治疗

抗炎保肝治疗

抗纤维化治疗

对症治疗

抗病毒治疗是关键 只要有适应症且条件允许 就应进行规范的抗病毒治疗

淤胆型肝炎

护肝、利胆

短程使用肾上腺皮质激素

注意激素副作用

重型肝炎

一般治疗和支持治疗

绝对卧床休息

低蛋白饮食、大便通畅

热量、维生素及电解质补充

血浆、白蛋白

对症治疗

出血

肝性脑病

继发感染

肝肾综合征

肝坏死

血浆置换

生物人工肝

供肝问题

排斥反应

移植后肝炎复发

预防

甲肝、戊肝

控制传染源

隔离和治疗病人

切断传播途径

饮食、水源卫生

保护易感人群

甲肝疫苗

主动免疫：灭活、减毒疫苗

被动免疫：甲肝免疫球蛋白

戊肝疫苗 重组戊肝疫苗（30ug,0,1,6方案）

乙肝、丙肝

管理传染源

切断传播途径

保护易感者

乙肝

主动免疫

乙肝疫苗：0、1、6月注射

被动免疫

高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG）

母婴传播的阻断

新生儿出生24小时内注射乙肝疫苗和HBIG

丙肝

无疫苗，无特异性免疫球蛋白

目前乙、戊肝尚缺乏特异性免疫预防措施