护理学：问诊

护理学健康评估，问诊导图笔记如下。

问诊

• 目的
  • 确定护理诊断的重要依据之一
• 内容
  • 生理，心理，社会模式
    • 1.基本资料
      • 包括病人的姓名，年龄，性别，职业，民族，籍贯和婚姻状况等等
    • 2. 主诉（chief complaint）
      • 概念：为病人感觉最主要最明显的症状或体征及其性质和持续时间，即病人此次就诊的主要原因及其持续时间
      • 确切的主诉可初步反应病情的轻重缓急
      • 要求：症状在前，持续时间在后（不超过20字，不超过三个症状）
    • 3.现病史
      • 概念：围绕主诉详细描述病人自患病以来健康问题的发生，发展，演变和诊疗，护理的全过程，是健康史的主体部分
      • 包括
        • （1）起病情况与患病时间
        • （2）病因与诱因
        • （3）主要症状的特点
        • （4）伴随症状
        • （5）病情的发展与演变
        • （6）诊疗和护理经过
    • 4.日常生活状况
      • 饮食，排泄，休息睡眠，日常生活活动与自理状况
    • 5.既往史
      • （1）既往的健康状况
      • （2）曾患病的时间，主要表现，诊疗经过等
      • （3）有无外伤史，手术史及住院经历
      • （4 ）过敏史
        • 了解用药史有助于正确指导用药，避免发生药物过敏及因使用不当或过量而致毒性反应
    • 6.个人史
      • 包括出生及成长情况，月经史，婚育史
    • 7.家族史
    • 8.心理社会状况
  • 功能性健康型态
    • （1）健康感知与健康管理型态
    • （2）营养与代谢型态
    • （3 ）排泄型态
    • （4）活动与运动型态
    • （5）睡眠与休息型态
    • （6 ）认知与感知型态
    • （7 ）自我概念型态
    • （8 ）角色与关系型态
    • （9 ）性与生殖型态
    • （10 ）压力与压力应对型态
    • （11 ）价值与信念型态
• 问诊方法与技巧
  • 基本原则
    • （1 ）环境需安静，舒适具有私密性
    • （2 ）尊重，关心和爱护问诊对象
    • （3 ）恰当地使用沟通技巧，以确保资料的全面性，真实性和准确性
  • 问诊前准备
    • （1 ）问诊内容的准备
    • （2 ）预测可能出现的问题
    • （3 ）选择适宜的环境和时机
• 特殊情况问诊
  • 情绪异常
  • 老年人与儿童
  • 病情危急与临终病人
  • 认知功能障碍
  • 不同的文化背景