慢性肺源性心脏病

呼吸内科疾病，慢性肺源性心脏病的临床思维导图。

慢性肺源性心脏病

• 1.病因
  • 支气管-肺疾病：COPD是慢性肺源性最常见的原因
  • 胸廓运动障碍：胸廓畸形、类风湿性关节炎、胸膜粘膜
  • 肺血管疾病：过敏性肉芽肿、多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎
  • 其他：原发性肺泡通气不足、先天性口腔畸形、OSAS
• 2.发病机制及病理
  • ①肺动脉高压形成
    • 肺血管阻力增加：缺氧是肺动脉高压形成的最重要原因（功能性因素）
    • 血容量增多和血液粘滞度增加
  • ②心脏病变及心力衰竭
    • 右心室肥大
    • 持续肺动脉高压超过右心负荷，失代偿发生右心室扩大和右心室功能衰竭
    • 心肌缺氧、细菌毒素、心律失常均可促进心力衰竭
  • ③缺氧和高碳酸血症可引起多脏器功能损害
• 3.临床表现
  • 功能代偿期
    • 主要症状：慢性支气管炎和阻塞性肺气肿症状（咳嗽、咳痰、不同程度喘憋）
    • 体征：肺动脉高压（P2亢进）；右心室肥大（三尖瓣区收缩期杂音、剑突下心脏搏动）慢性支气管炎、肺气肿体征
  • 功能失代偿期
    • ①呼吸衰竭，急性呼吸道感染为常见诱因
    • ②右心衰竭症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等、双下肢水肿；体征：a低垂部位对称性、可凹陷性水肿；b颈静脉怒张、肝颈回流征阳性；c肝淤血肿大压痛；d右心室显著增大，出现三尖瓣关闭不全引起的反流性杂音
• 4.实验室检查
  • x线检查
    • 胸肺基础疾病及急性感染征象
    • 肺动脉高压征：右下肺动脉肝扩张，其横径≥15mm，可成残根征；其横径与气管横径之比值≥1.07，后前位胸片可见肺动脉段明显突出或其高度≥3mm
    • 右心室肥大可见心间上翘
  • 心电图
    • 右心室肥大电轴右偏，RV1+SV5≥1.05mv及肺型P波
    • 右束支传导阻滞及低电压图形
    • V1，V2甚至V3可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波，少见
  • 超声心动图
    • 右心室流出道内径≥30mm，右心室内径≥20mm，估测肺动脉压力收缩压≥30mmhg等，以协助诊断肺源性心脏病
  • 血气分析
    • 失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症
  • 血液检查
    • 红细胞及血红蛋白升高，感染时白细胞升高
• 5.诊断
  • 有基础胸，肺疾病；临床表现；辅助检查
• 6.鉴别诊断
  • 冠心病，风湿性心脏病，原发性心肌病等
• 7.急性加重期治疗
  • 控制呼吸道感染为最重要的治疗措施
  • 改善呼吸功能，纠正呼衰：解痉平喘、化痰、通畅气道；氧疗，必要时机械通气
  • 控制心衰
    • 轻度心衰积极抗感染、改善呼吸
    • 利尿剂（原则选用作用弱、小剂量、短疗程给药一般不超过4天）
    • 正性肌力药，出现左心衰患者可予常规剂量1/2，1/3
    • 血管扩张药对强心利尿效果差可应用
  • 控制心律失常：避免使用β阻剂
  • 呼衰、电解质紊乱、消化道出血、肺性脑病等并发症的处理
  • 提高机体抵抗力
• 8.缓解期治疗
  • 呼吸机、家庭氧疗、解痉、平喘、提高机体免疫力