临床医学：心

临床医学系统解剖学心的思维导图。

心

• 心的位置和外形
  • 位置
    • ①心位于胸腔的中纵隔，形似倒置的、前后稍扁的圆锥体。约2/3在身体正中线的左侧，1/3在正中线的右侧。
    • ②心尖朝向左前下方，心底朝向右后上方，故心的长轴是倾斜的。约与正中矢状面成45°角。心前方对应胸骨体和第2～6肋软骨，后方平对第5～8胸椎，两侧与胸膜腔和肺相邻，下方邻膈，心向上与出入心的大血管相连。
    • ③心的位置可因体形、呼吸运动中膈肌的升降或体位的不同而有所改变。
  • 外形
    • 1心底
      • ⑴大部分由左心房，小部分由右心房组成，上、下腔静脉分别从上、下注入右心房。左、右肺静脉分别从两侧注入左心房。
      • ⑵心底被出入心的大血管根部和心包返折部所固定，紧心室部分较活动。心尖圆钝、游离，由左心室构成，朝向左前下方，与左胸前壁接近，在左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧1～2cm处可触及心尖搏动。
    • 2面
      • （前面）胸肋面：朝向前上方，大部分由右心房和右心室构成，左侧一小部分由左心耳和左心室构成。
      • （下面）膈面：朝向后下方，几呈水平位，大部分由左心室，小部分由右心室构成。
    • 3缘
      • 左缘圆顿，斜向左下，大部分由左心室，小部分由左心耳组成。
      • 右缘垂直向下，由右心房构成。
      • 下缘接近水平位，较锐，大部分由右心室、小部分由心尖（左心室）组成。
    • 4条沟
      • 房间沟、后室间沟和冠状沟的交叉处称房室交点，是解剖和临床上常用的一个标志。
      • ①冠状沟：位于近心底处，几乎呈环形，前方为肺动脉干所中断，此沟是右上方心房与左下方心室的表面分界。
      • ②前室间沟：位于心室的胸肋面，是由冠状沟向下至心尖右侧的浅沟。
      • ③后室间沟：位于膈面，同上。前、后两室间沟在心尖右侧汇合处稍凹陷，称心尖切迹。
      • ④房间沟：在心底处，为左心房的右上、下肺静脉与右心房壁交界处的浅沟，与房间隔后缘一致，是左、右心房表面的分界。
• 心的各腔
  • 右心房
    • ①右心房是心腔中最靠右侧的部分，有3个入口，即上腔静脉口、下腔静脉口、冠状窦口；一个出口，即右房室口。
    • ②右心房可分为两部，前部的固有心房，后部为腔静脉窦。固有心房与腔静脉窦都在表面是以上、下腔静脉口前缘连线处的浅沟——界沟为界；在腔面，两部是以与界沟相对应的纵行肌隆起——界嵴为界。
    • ③固有心房内面有许多呈平行排列隆起的梳状肌，当心功能衰竭导致血流瘀滞时，易在此处形成血栓。右心房的后内侧壁主要由房间隔形成，其下部有一卵圆形浅凹，称卵圆窝，是胚胎时期卵圆孔闭合的遗迹，此处为房间隔缺损的好发部位。
  • 右心室
    • 室腔按功能以室上脊为界，可分为流入道和流出道两部分。
    • I. ⑴形式尖端向下的锥体，位于右心房的左前下方，为心腔最靠前的部分，有1个入口，即右房室口，1个出口为肺动脉口。
    • II. 流入道
      • ①又称窦部，位于室上嵴平面的右下方。入口即右房室口，呈卵圆形，其周缘有纤维结缔组织构成的三尖瓣环围绕，口处有3个三角形的瓣膜，称三尖瓣或右房室瓣。
      • ②三尖瓣环、三尖瓣、腱索和乳头肌在结构和功能上是一个密切关联的整体，合称三尖瓣复合体。
      • ③节制索（隔缘肉柱），内有心传导系的右束支和前乳头肌的营养血管通过，在右心室手术时应注意防止节制索损伤。以免造成右束支传导阻滞。
    • III. 流出道
      • ①又称漏斗部，是右心室腔自室上嵴平面向左上方至肺动脉口延伸的部分，壁光滑无肉柱，其形状自下向上逐渐变细犹如倒置的漏斗或正立的中空椎体，故又称动脉圆锥，其上端借肺动脉口通肺动脉。
      • ②肺动脉管腔圆，其口周围的纤维环上附着有3个呈半月形，袋口朝上的瓣膜，称肺动脉瓣。
  • 左心房
    • a. 位于右心房的左后方，是心腔中最靠后的部分。左心房的后部较大壁光滑，两侧各有两个左、右肺静脉口。
    • b. 左心耳覆盖于肺动脉干根部左侧及冠状沟前部，因其与二尖瓣临邻近，故为心外科最常用的手术入路之一。左心耳腔面也有交织成网的梳状肌，左心房前下部有左房室口，向前下方通入左心室。
  • 左心室
    • 左心室也分为流入道和流出道两部分，两者以二尖瓣前瓣为界。
    • I. 位于右心室的左后下方，室腔近似圆锥形，由于左心室的射血负荷较右心室大，故左心室壁的厚度约为右心室壁的3倍。左心室的入口为左房室口，出口为主动脉口。
    • II. 流入道
      • ①又称窦部，入口即左房室口，较右房室口略小，可容2～3个指尖。左房室口有二尖瓣附着于二尖瓣环上，分为前尖瓣（大瓣）和后尖瓣。
      • ②左心室的二尖瓣环、二尖瓣、腱索和乳头肌在结构和功能上联合构成二尖瓣复合体。
    • III. 流出道
      • ①及即主动脉前庭是左室腔的前内侧部位于主动脉口以下，此部的壁光滑无肉柱，缺乏伸展性和收缩性。
      • ②流出道的出口为主动脉口，口周的主动脉瓣环上附着有主动脉瓣，为3个带口朝上，呈半月形的瓣膜，较大而强韧。根据瓣的方位分别称主动脉左、右、后瓣。与每个瓣膜对应的主动脉壁向外膨出，称主动脉窦，即有左、右、后三个主动脉窦。
  • 心瓣膜及其复合体是保证心腔内血液定向流动的结构基础，即通过其关闭与开放起着阻止血液逆流，允许血液顺流的作用；在某些病理情况下如风湿病或心肌梗死等，可累及心瓣膜或乳头肌等过而影响新的射血功能。
• 心的构造
  • 心纤维骨骼
    • 1. 由纤维结缔组织组成，为心瓣膜和心肌附着的支架。位于肺动脉口、主动脉口和左、右房室口之间，并围绕各口的周围形成纤维环。
    • 2. Todaro腱与冠状窦口前内侧缘，三尖瓣的隔侧尖瓣附着线围成的三角区，称Koch三角。此三角前部心内膜下有房室结，是心内直视手术时定位的重要标志。中心纤维体内有房室束通过，当结缔组织病性硬化时，可压迫房室束，造成房室传导阻滞。
  • 房间隔和室间隔
    • 房间隔：分隔左右心房，其位置与正中矢状面约成45°角，因此左心房位于右心房的左后方。房间隔较薄，由双层心内膜加以结缔组织和少量心肌所组成，其卵圆窝处最薄，主要由结缔组织构成，血管很少。
    • 室间隔：45°斜位，分隔左右心室，其前、后缘相当于前、后室间沟。室间隔大部分较厚，由心肌构成，称肌部。其上部较薄，呈小卵圆形的膜性区，称膜部，是室间隔缺损的好发部位。
  • 心襞
    • a. 心内膜：是衬于心房和心室壁内面的一层光滑的薄膜，与血管内膜相延续。
    • b. 心肌层：是心壁的主要组成部分，主要由心肌纤维构成。心室肌分为三层，浅层肌斜行，深层肌纵行，中层肌呈环形。
    • c. 心外膜：被覆在心肌层表面，为浆膜性心包的脏层。
• 心的导系
  • 窦房结
    • 是心的正常起搏点，位于上清腔静脉与右心房交界处的心外膜深面。略呈长椭圆形，大小约15mm×5mm×1.5mm，上宽下窄，结的中央有窦房结动脉穿过。
  • 房室结
    • 位于防房间隔下部的右侧，冠状窦口前上方的心内膜深面，呈扁椭圆形。由房室结的前端发出房室束，房室结主要功能是将窦房结传来的兴奋，经短暂时间延搁，再传向心室，以保证心房收缩后，心室再开始收缩。
  • 房室束
    • 又称His束，从房室结前端向前行，穿过中心纤维体。研室间隔膜部后下缘前行，在室间隔肌部上缘分为左、右束支。
  • 束支
    • 分为左束支和右束支。右束支行程较长，小的局灶性病变易损及此支。
  • Purkinje纤维
    • 左、右束支的分支在心内膜深面相互交织，构成心内膜下Purkinje纤维网，最后与一般心肌纤维相连接。
  • 变异的副传导束
    • 在心房与心室之间，除由正常的冲动传导系途径（窦房结→结间束→房室结→房室束→左、右束支→Purkinje纤维→心室肌）联系外，少数人还有副传导束存在。使心室肌可以提前接受冲动而收缩。常有阵发性心动过速，且出现不正常心电图。这些症状称预激综合征。（Kent束，James束，Mahaim束）
  • 心传导系位于心壁内，其功能是产生并传导冲动，起搏或控制心的节律性活动，使心房肌和心室肌的收缩互相协调。
• 心的血管
  • 动脉
    • A. 右冠状动脉
      • 起于右主动脉窦或右冠壮动脉窦，在右心耳与肺动脉干根部之间进入冠状沟绕行至房室交点处，分支有右房支、后室间支和左室后支。
    • B. 左冠状动脉
      • ①一般较右冠状动脉粗，起于左主动脉窦或左冠状动脉窦，经肺动脉干和左心耳之间向左行，分支有左心房支、前室间支和旋支。
      • ②若前室间支阻塞，可发生左室前壁和室间隔前部心肌梗死，并可发生束支传导阻滞。因50%以上的心肌梗死系前室间支闭塞所致，故将此支称为“猝死动脉”。旋支闭塞时，常引起左室侧壁或膈面心肌梗死。
      • ③左、右冠状动脉较重要的分支，还有窦房结支、左缘支和右缘支（左、右缘之比较粗大和恒定，是冠壮动脉造影时辨识血管分支的标志之一）、房室结支（90%起于房室交点处的右冠状动脉，分布于房室结区，故当急性心肌梗死伴有房室传导阻滞时，应首先考虑右冠装动脉闭塞。
    • C. 冠状动脉的分布类型
      • 分布分为右优势型，均衡型，左优势型。左优势型的人在左冠动脉主干阻塞后，不但左室各壁及室间隔会发生大面积心肌梗死，而且会影响传导系大部分血供，造成严重心律失常。
    • D. 冠壮动脉与心壁的关系
      • 壁冠状动脉腔小壁薄，尤其心肌桥厚者更为明显。在临床行冠壮动脉手术时，应注意壁冠壮动脉的存在。
    • E. 冠状动脉的吻合
      • ①冠壮动脉并非终动脉，同侧冠壮动脉各分支和左、右冠壮动脉分支之间均有广泛的吻合。
      • ②一般认为人的冠状动脉如发生阻塞，其动脉吻合要发展成具有代偿功能的侧枝循环所需时间较长。急性冠壮动脉阻塞后几天就能见到较大的血管吻合，但出现丰富吻合则需几周时间。且在更长甚至数月时间后，这些吻合才能充分发挥作用。
  • 心的静脉
    • I. 冠状窦长约5cm。冠状窦接收心绝大部分静脉血回流，其主要属支有心大静脉、心中静脉、心小静脉。
    • II. 心前静脉，起于右心室前壁，有2～3支，向上跨过冠状沟直接开口于右心房。
    • III. 心最小静脉，是心壁内的一些小静脉，直接开口于各新腔（主要是右心房）。
    • 心的静脉经三条途径回心。
• 心包
  • A. 纤维心包：是坚韧的结缔组织狼囊，包在心的表面。上方与大血管的外膜相移行，下方于膈的中心腱相愈着。
  • B. 浆膜心包
    • ①又分脏、壁两层，壁层紧贴在纤维心包的内面；脏层覆于心肌层的表面，又称心外膜。
    • ②脏、壁两层在出入心的大血管根部互相移行，两层之间的腔隙为心包腔。内含少量浆液起润滑作用，以减少心跳时的摩擦。
    • ③正常时心包对心具有保护作用，可防止心的过度扩大，由于纤维性心包伸缩性很小，心包腔若大量积液可限制心的舒张，影响静脉血回流。脏、壁两层若由于炎症而互相粘连，亦可影响心的功能。
    • ④心包前下窦，是心包积液易潴留处，临床上对心包积液做诊断和治疗时，常选此斗作为穿刺进针的抽液处。
    • 心包是包裹心及出入心的大血管根部的锥形囊，包括外层的纤维心包和内层的浆膜心包两部分。