肝硬化

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肝硬化

• 病因
  • 乙型病毒性肝炎是我国肝硬化最常见的病因
  • 酒精性肝病、丙型病毒性肝炎是欧美国家肝硬化最常见的病因
    • 酒精可导致肝细胞发生玻璃样变性，肝细胞中间丝前角蛋白变性，形成Mallory小体
  • 原发及继发的胆汁淤积性肝硬化，其中原发性胆汁淤积性肝硬化实验室检查抗线粒体AMA阳性
  • 循环障碍：多见于Budd-Chiari综合征、慢性心衰、缩窄性心包炎等肝静脉和/或下腔静脉回流障碍的疾病
  • 血吸虫感染：虫卵沉积于汇管区可引起纤维组织增生，其主要引起门静脉压力显著增高，而肝功能损害不明显
  • 药物或毒物、免疫因素、遗传、营养代谢障碍等也可以导致肝硬化。黄曲霉毒素B1能影响ras、P53而引起肝癌
  • 病因不明的肝硬化称为隐原性肝硬化
• 临床表现
  • 代偿期的临床表现
    • 多数患者无症状或症状较轻，仅有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良、腹泻等症状，症状多为间歇性。肝脏质地可稍硬、肝功能有轻度异常，脾脏可有肿大
    • 对于病毒性肝炎发展而来的肝硬化，代偿期肝脏体积一般增大
  • 失代偿的临床表现
    • 肝功能不全
      • 病因：肝细胞广泛坏死
      • 临床表现
        • 雌激素的灭活作用减弱：出现蜘蛛痣、肝掌
        • 出血倾向
          • 肝合成凝血因子↓（凝血因子除了III、V外主要都在肝脏合成）
          • 脾功能亢进导致血小板↓（血液凝固需要血小板和凝血因子共同参与）
          • 毛细血管通透性增强
        • 黄疸：晚期最常见
        • 蛋白质合成障碍：导致血浆白蛋白合成↓、白/球比值↓、血管胶体渗透压↓
        • 胆汁合成减低：是的脂溶性维生素、脂肪吸收障碍
        • 肝性脑病
          • 肝疾病晚期肝功能严重衰竭引起的神经精神综合征，由于肠内含氨物质不能在肝内解毒而引起的氨中毒，是肝硬化最严重的并发症和最主要的死因
    • 门脉高压
      • 病因
        • 门静脉回流障碍
        • 肝血液流出障碍
        • 门静脉-肝动脉吻合支异常：肝动脉压力较高使得血流从动脉入静脉
      • 临床表现
        • 脾肿大：最先出现
          • 继发脾功能亢进导致红细胞↓（贫血）、血小板↓（出血）、白细胞↓（感染）
        • 胃肠淤血、水肿、食欲下降、消化不良
        • 腹水：是漏出液，是失代偿期最突出的表现。形成原因：
          • 静脉压增高（决定性因素）
          • 血浆胶体渗透压↓
          • 抗利尿激素、醛固酮↑
          • 肾小球滤过率↓
          • 肝淋巴量超过引流能力
        • 侧支循环形成（最有价值）
          • 食管胃底静脉曲张：形似蚯蚓状。破裂引起大呕血，是肝硬化患者最常见的并发症
          • 直肠静脉曲张：形成痔核，破裂引起便血
          • 腹壁静脉曲张：状如海蛇头，血流方向为脐上向上、脐下向下回流
          • Retzius静脉曲张：指腹膜后门静脉与下腔静脉之间的小分支曲张
          • 脾肾分流：脾静脉、胃静脉与左肾静脉之间形成沟通
  • 肝硬化临表特点
    • 肝硬化失代偿期最早出现的临床表现是脾肿大，最有特征（最突出）的临床表现是腹水，最常见的并发症是食管胃底静脉曲张破裂出血，最严重的并发症（最主要的死因）是肝性脑病，失代偿期对诊断门脉高压症最有价值的表现是侧支循环形成
    • 肝硬化时体内含量增高的激素有雌激素、抗利尿激素、醛固酮、胰岛素、促黑素（肾上腺皮质功能减退）；含量降低的激素有雄激素（雌激素增高的负反馈效应）、促肾上腺皮质激素、糖皮质激素（胆固醇合成减少）、甲状腺激素
• 并发症
  • 肝硬化可导致上消化道出血（引起上消化道出血最常见的原因是消化性溃疡，其次是食 - 管胃底静脉曲张破裂）
    • 病因：食管胃底静脉曲张破裂（最常见）、消化性溃疡、急性出血性糜烂性胃炎、门脉 - 高压性胃病
    • 食管胃底静脉曲张破裂出血后，可导致脾脏缩小，可诱发肝性脑病，出血量>800ml时可导致休克
    • 食管胃底静脉曲张破裂后，首选胃镜止血，为预防再次出血，首选口服普萘洛尔
  • 肝硬化合并腹水的患者常常发生自发性细菌性腹膜炎（SBP）
    • 表现为发热、腹痛、腹膜刺激征、移动性浊音阳性、短期内腹水量迅速增加、性质多为渗出液、血白细胞增高
    • 机制：肝硬化时患者抵抗力降低，由于肠道淤血，肠粘膜屏障功能减弱，细菌经淋巴系统移位入腹腔，加之腹水是细菌良好的培养基，患者极易发生SBP。致病菌多为大肠杆菌
  • 肝肺综合征
    • 常表现为严重肝病、肺血管扩张、低氧血症的三联征
    • 当慢性肝病患者有严重的低氧血症（PaO2<50mmHg）时应怀疑肝肺综合征
    • PaO2<75mmHg是诊断肝肺综合征的必备条件
  • 肝肾综合征
    • 多见于伴有腹水的晚期肝硬化患者
    • 是一种功能性肾衰竭，病变可逆
    • 表现为少尿、无尿、氮质血症，低尿钠、稀释性低血钠
    • 诊断为肝肾综合征的标准：肝硬化合并腹水；血肌酐>133mmol/L；停用利尿剂至少2 - 天后、应用白蛋白扩张血容量、血肌酐仍>133mmolL；无 - 休克；近期未使用肾毒性或扩血管药物；不存在肾实质病变
  • 门静脉血栓形成：表现为腹痛、腹水量迅速增加、多为血性腹水、脾脏迅速增大、一般无发热
  • 当患者有肝区疼痛、肝脏肿大、血性腹水、无法解释的发热时要考虑肝硬化导致了原发性肝癌
  • 肝硬化患者胆石症的发生率较高
    • 胆汁分泌减少，降低了胆固醇、胆色素的溶解性
    • 库匍匐细胞减少、易导致胆道感染
    • 雌激素增高可抑制胆囊收缩，使得胆汁排空障碍
    • 脾功能亢进引起慢性溶血，导致胆色素产生增加
• 治疗
  • 针对病因治疗
    • 对于病毒性肝炎所致的肝硬化，可用阿德福韦、拉米夫定、干扰素进行抗肝炎病毒治疗
      • 失代偿期的肝硬化不宜使用干扰素
  • 维持营养：尽量选用肠内营养，代偿期以高蛋白、高热量饮食为主，失代偿期应低蛋白
  • 减少腹水
    • 限制水钠的摄入，如水量<1000ml/d（低钠血症时<500ml/d），NaCl摄入量1.2-2g/d
    • 利尿剂首选螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）。无水肿时使体重减轻0.3-0.5kg/d，有水肿时是体重减轻0.8-1kg/d
    • 放腹水主要用于难治性腹水的治疗，每放腹水1L需要输入白蛋白8g
    • SBP腹水的治疗：早起、足量使用三代头孢类抗生素（如头孢哌酮）
  • 手术治疗
    • 经颈静脉肝内分流术（TIPS）可有效降低门静脉压和增加肾血流量。TIPS易诱发肝性脑病
    • 肝硬化患者肝功能分级多为Child C级（出现黄疸、腹水），应避免手术
    • 肝移植是唯一能使患者长期存活的方法，是晚期肝硬化患者的最佳选择