胰腺炎

胰腺炎/内科学/临床医学/考研/核心知识考点。

胰腺炎

• 急性胰腺炎
  • 病因
    • 胆石症是我国急性胰腺炎最常见的病因。凡是胆道疾病所致的胰腺炎称为胆源性胰腺炎
    • 过量饮酒是欧美国家急性胰腺炎最常见的病因
    • 胰管阻塞、十二指肠降部疾病、ERCP等创伤、腹部外伤（方向盘/车把伤）、高脂高钙血症、糖皮质激素等药物、感染、异常免疫反应等都与急性胰腺炎的发病有关
  • 发病机制
    • 各种原因导致胰管内压力增高，胰腺腺泡细胞内Ca浓度明显升高，使得溶酶体在腺泡细胞内提前激活胰蛋白酶原，随后引起大量胰酶激活，大量活化的胰酶导致胰腺发生自身消化。
    • 磷脂酶A2导致胰腺细胞坏死（引起溶血）；弹力蛋白酶导致胰腺血管坏死（引起出血、血栓形成）；激肽酶导致胰腺血管舒张（引起水肿、休克）
  • 病理表现
    • 急性胰腺炎分为急性水肿型（轻型）
      • 胰腺水肿、充血、炎细胞浸润，可有轻微的局部坏死，多局限于腺体、胰尾部，预后好
    • 急性出血坏死型（重型）
      • 急性出血坏死型胰腺炎主要表现为胰腺内脂肪组织坏死，出血严重，常有血栓、静脉炎，并发症多见。
  • 临床表现
    • 暴饮暴食、大量饮酒后腹痛首先考虑急性胰腺炎
    • 多为上腹偏左部疼痛，向左肩及腰背部放射，伴有恶心、呕吐，且呕吐后不缓解，取弯腰抱膝位可缓解。
    • 重症急性胰腺炎还可出现腹膜刺激征、休克、呼吸困难、肾衰、猝死、上消化道出血、以性脑病等表现。
      • 重症急性胰腺炎出血后，血液集聚在肋腹部、肚脐周围、下腹壁等处，导致皮肤青紫，这些征象称为Grey-Turner征、Cullen征
  • 并发症
    • 胰瘘、胰腺脓肿、左侧门静脉高压、休克等
      • 休克
        • 急性重症胰腺炎最常见的并发症是休克。早期为低血容量性休克，后期主要为感染性休克。发生休克的原因有大量炎性渗出、缓激肽释放增多、严重感染、DIC、门静脉高压致胃底食管静脉曲张破裂后大出血
      • 胰瘘
        • 胰管破裂，胰液从胰管漏出超过7天称为胰瘘。胰液流出体表称为胰外漏，反之称为胰内瘘。胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水、胰管与其他脏器之间形成瘘管。
          • 胰腺假性囊肿是指胰液经坏死破损的胰管溢出，在胰腺周围集聚，被纤维组织包裹而形成的一种囊肿，该囊肿并没有真正的囊肿壁（囊壁无上皮细胞），因此称为假性囊肿。特点是：多在病程4周后出现；多位于胰体、胰尾；触诊可扪及包块，有压痛；患者体温一般正常
            • <6cm、无症状时无需治疗。>6cm的囊肿（压迫明显）、多发囊肿、合并症状（破裂、出血等）、引起梗阻（黄疸、与主胰管相通等）、囊肿不断扩大者应在6-8周后等待囊壁成熟、行超声内镜引导下引流
      • 胰腺脓肿
        • 胰腺内、胰周积液、胰腺假性囊肿若发生感染，则可发展为胰腺脓肿。一般在起病后2-3周内出现，患者有发热、腹膜刺激征等表现
        • 首选抗生素治疗，常用喹诺酮类或三代头孢菌素联合甲硝唑使用。若脓肿仍不能吸收，应进行腹腔引流或灌洗；若仍无效，应进行坏死组织清除术。
  • 诊断
    • 急性胰腺炎首选、最常用的检查是血淀粉酶
      • 急性胰腺炎时腺泡细胞膜通透性增高，细胞内的胰酶入血导致血淀粉酶等增高
      • 血淀粉酶在起病后2-12h开始升高，48h开始下降，持续3-5d
      • 尿液淀粉酶受肾功能影响，诊断价值不大
    • 当急性胰腺炎已经发病较久后才做检查的患者，首选血脂肪酶检查
      • 血脂肪酶在起病后24-72h开始升高，持续7-10d
      • 血脂肪酶的敏感性、特异性优于血淀粉酶
    • 血尿淀粉酶、血脂肪酶的高低只与诊断的正确率有关，而与病情的严重程度无关
      • 重症胰腺炎由于腺泡细胞大量坏死，而胰酶由腺泡细胞产生，因此患者血淀粉酶、血脂肪酶可以不升高、甚至出现降低
      • 胰性胸腹水、假性囊肿中的淀粉酶会明显升高，是诊断急性胰腺炎最有价值的实验室指标
    • 胆石症、胆囊炎、消化性溃疡、肠梗阻、肠系膜缺血、腮腺炎、巨淀粉酶血症等疾病也可引起血淀粉酶、血脂肪酶升高，但一般低于正常值的2倍。因此，两种胰酶超过正常值的3倍（>500U/dl）才可诊断为胰腺炎
    • 下列指标出现提示患者为急性重症胰腺炎
      • 1、血糖>11.2mmol/L，无糖尿病病史 2、血钙<2mmol/L （脂肪分解后的脂肪酸可与Ca结合形成皂化斑） 3、血甘油三脂明显升高。但甘油三酯明显升高可能为急性胰腺炎的病因或结果 4、TB、AST、ALT 明显升高 5、白蛋白明显降低 6、正铁血白蛋白明显升高 7、血Cr、BUN明显升高 8、血氧分压明显降低 9、白细胞升高>16×10（9次方） 10、C反应蛋白>150mg/L
    • 腹部B超的主要优势是能探测胆道情况，因此可作为胆源性急性胰腺炎的初筛检查。当急性胰腺炎并发假性囊肿时，B超还有助于诊断、随访、协助定位穿刺
    • 腹部增强CT是明确急性胰腺炎坏死程度的最佳检查，当胰腺坏死>30%时，则可判定为重症急性胰腺炎（不均匀强化）
  • 治疗
    • 急性胰腺炎的治疗的两大任务是寻找并去除病因、控制炎症
      • 禁食补液、胃肠减压是最基本的治疗措施。轻型胰腺炎通过保守治疗即可缓解
      • 减少胰液分泌是最主要的治疗措施。可通过抑制胃酸、生长抑素（奥曲肽）、抑制胰酶活性（抑肽酶）来实现
        • 抑制胃酸可达到抑制胰液分泌、预防应激性溃疡从而避免上消化道出血的目的
      • 对于重症胰腺炎，有休克应首选补充血容量，有感染时抗生素是最关键的治疗措施。一般选用针对G-杆菌、厌氧菌的喹诺酮类或三代头孢菌素类联合甲硝唑使用，若引起严重败血症应使用亚胺培南。保守治疗若无效，CT发现早期急性坏死物集聚或包裹坏死物内有气泡征、体温>38.5度、白细胞>16×10（9次方）/L时进行组织清除引流术
      • 重症胰腺炎并发消化道瘘、腹腔间隔室综合征膀胱压力>25mmHg时应手术治疗
      • 对严重腹痛者，可肌注哌替啶，但禁用吗啡、阿托品。因为吗啡会增加Oddi括约肌的压力；阿托品会加重肠麻痹。
      • 胆源性急性胰腺炎应早期进行治疗性经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）
        • ERCP可诱发急性胰腺炎，因此仅胆源性胰腺炎急性发作时可进行此治疗
      • 重症急性胰腺炎若引起DIC，早期应使用肝素，中期重点补充血浆，晚期使用氨基乙酸抗纤溶系统
• 慢性胰腺炎
  • 慢性胰腺炎四联症：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻
    • 腹痛为慢性胰腺炎最常见的临床表现
    • 糖尿病是由胰腺炎内分泌功能不足所致，脂肪泻是由胰腺外分泌功能不足所致
    • CT检查：胰管成串珠样扩张，胰腺钙化
    • MRCP检查：可见胰腺假性囊肿，主胰管扩张呈串珠样改变，常可见胆道系统内充盈缺损（结石）
  • 治疗
    • 治疗时应补充胰酶，以促进消化，常用每通（胰酶肠溶胶囊）
      • 急性胰腺炎的治疗应抑制胰酶分泌，慢性胰腺炎的治疗应补充胰酶
    • 慢性胰腺炎合并胆道梗阻、十二指肠梗阻和怀疑癌变者，应尽早手术治疗