手术期风险管理清单

一共五大步骤！包括入院、术前准备、术后处理、术后三天、出院核对。

• 患者入院
  • 《首次病程记录》（8小时内完成、诊断、鉴别诊断及诊疗计划规范）
  • 《入院记录》（24小时内完成，签字规范）
  • 开具术前检查，首程诊疗计划中要记录。
  • 《沟通记录》（手术指征？是否有手术禁忌？是否有需要处理的合并疾病及药物使用情况？患者治疗计划、费用、可能能存在的并发症及预期治疗效果）
• 术前准备
  • 评估：手术指征、手术禁忌、需要处理的合并疾病及药物使用情况、术前检查阳性指标及会诊情况、备血情况、手术风险及预后、术后患者去向、术后治疗计划、费用。
  • 《患者授权委托书》（手术患者必须签署），《手术同意书》（签字，手术名称规范，与术前讨论、术前小结一致，手术风险、替代方案）。
  • 《手术中冰冻切片检查同意书》、《快速病理申请单》、《病理送检申请单》
  • 《输血治疗知情同意书》、《取血单》（签字、输血前检查、输血项目与告知项目相符合）
  • 《高值医用耗材使用知情同意书》
  • 《上级医师查房记录》中明确记录确定的患者的治疗计划。
  • 《手术安全核查表》、《手术风险评估表》
  • 《术前讨论或术前讨论结论记录》、《术前小结》
  • 审批（高值耗材审批、重大手术审批、非计划再手术审批）
  • 通知手术、下手术医嘱（备皮、禁食时间、术前注意事项，备血、术中带药）。
• 术中处理
  • 首台手术手术医师必须8：30前到手术室开始前麻醉前核查。
  • 麻醉开始前安全核查：麻醉医生主持，重点核查患者身份、手术部位、标识、知情同意、病史、用药史、过敏史，静脉通道建立、备血、仪器、设备准备等情况。
  • 手术开始安全核查：手术医师主持，再次确认患者身份、手术部位及标识，重点核查手术预计时间、出血量、手术医师与麻醉医师重点沟通的内容，器械、设备是否连接启动，主刀医师要关注一下预防性抗菌药物使用情况。
  • 离室前核查：再次确认患者身份、实际实施的手术名称、术中用药输血、物品清点、标本送检、皮肤情况，重点核对管路情况及患者转运工作安排。
  • 术中手卫生规范、高值耗材管理、病理管理、出现特殊情况处理流程。
• 术后三天
  • 核对《手术安全核查表》、《手术风险评估表》（签字、时间是否完善，手术开始前核查人和签字人必须是主刀）
  • 《手术记录》（24小时内完成，手术名称规范，与知情同意书、术前小结一致，如术式变化知情同意书中要有术中谈话，手术记录及术后首程记录原因、主刀权限正确、签名及时）。
  • 《术后首次病程记录》（及时完成，记录简略手术过程，术中特殊情况处理、指标监测结果；术后病情告知、病情观察要点、需要复查指标、治疗及康复方案）。主刀必须及时与患者家属沟通告知手术情况。
  • 术后三天内病程记录：有手术者查房记录；术后患者监测指标变化、病情变化、治疗方案调整及时记录；有患者康复计划记录；及时评估并按要求停用抗菌药物，延期使用必须在病程中记录原因；如有病情变化或并发症及时与患者家属沟通。
• 出院核对
  • 术前、术后医嘱规范（手术医嘱、抗菌药物医嘱、输血医嘱、会诊医嘱）。
  • 危急值、会诊、输血、并发症、医院感染是否及时登记、签字，病程记录中记录。
  • 手术记录中手术级别与主刀权限是否相符，手术记录、麻醉记录单、首页内容是否相符。
  • 术中使用高值耗材记账单是否完善，未审批耗材是否补报
  • 病理结果是否返回，是否存在与术中快速不符，病历中是否记录，是否需请相关科室会诊。
  • 麻醉、转科等相关科室病例资料完善。
  • 出院小结、病程记录、首页打印完善。