内科学-呼吸系统疾病-第六章

内科学肺炎概述、肺炎链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎，其他，肺脓肿

呼吸系统疾病第六章

• 二、细菌性肺炎
  • 肺炎球菌肺炎
    • 定义
      • 是由肺炎链球菌SP或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占CAP的半数
      • 通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、学痰及胸痛为特征
    • 病因和发病机制
      • 致病菌：肺炎球菌
      • 生物特性：G+双球菌，86血清型中1、9、12型致病
        • 儿童多为6、14、18、19、23型多见
        • 成人1、3、4、6、7、8、12、14、18、19、23型多见
      • 致病力：高分子多糖体荚膜（组织侵袭作用）
      • 特点：不产生毒素，不破坏肺泡壁即引起肺组织坏死或形成空洞
      • 诱发因素
        • 发病季节：多冬春季
        • 受累人群：青壮年、老年与婴幼儿。多先有上呼吸道免疫防御功能受损或有基础疾病或免疫缺陷
    • 病理
      • 其他
        • 支气管肺炎：婴幼儿、老年
        • 肺外感染：侵犯胸膜/进入血循环。脓胸、胸膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等
    • 临床表现
      • 症状
        • 前驱症状
          • 上呼吸道感染
        • 诱发因素
          • 受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史
        • 全身中毒症状
          • 起病急骤
          • 高热、寒战：稽留热，全身肌肉酸痛
          • 消化道症状:胃纳锐差，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症
          • 神经系统症状
        • 呼吸系统症状
          • 咳嗽、咳痰：典型者呈铁锈色痰
          • 胸痛：针刺样，可放射至肩部或腹部
          • 气促
      • 体征
        • 全身体征
          • 面容：急性热病容，口角及鼻周单纯疱疹
          • 败血症
          • 神经系统症状
          • 中毒性心肌炎
          • 腹部症状：肠充气，上腹部压痛
          • 感染性休克
        • 肺部体征
          • 
        • 病程
          • 自然病程1-2周
          • 发病5～10天，人体抗体形成，体温可自行骤降或逐渐消退
          • 使用抗生素1～3天内体温恢复正常，症状与体征逐渐消失
    • 并发症（近年少见）
      • 感染性休克（休克性肺炎）
        • 老年人多见，表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等
      • 中毒性心肌炎
      • 胸膜炎
      • 脑膜炎
      • 心包炎
      • 关节炎
      • 浆液纤维蛋白性胸膜炎（最常见）脓胸
      • 肺脓肿
      • 其他：DIC、肾功能不全等
    • 实验室和其他检查
      • 血象
        • WBC10-20x10^9/L，N80%↑
        • 核左移，中毒颗粒
        • 部分患者WBC不高，但N%↑
      • 痰细菌学检查
        • 直接涂片
          • 革兰染色及荚膜染色
        • 痰培养
          • 24～48h
        • PCR检测、荧光标记抗体检测
          • 提高诊断率
      • 其他病原学检查
        • 血液、胸液、脑脊液等
      • 胸部影像学
        • 充血气
          • 肺纹理增粗
          • 散在的斑片状模糊阴影
        • 实变期
          • 大片均匀致密阴影
          • 支气管气道征
        • 消散期
          • 阴影密度逐渐减低
          • 散在的、不规则的片状阴影
          • 多数在3-4周后完全吸收
        • 机化性肺炎
          • 外形不整齐，内容不均匀的致密阴影
    • 诊断
      • 初步诊断
        • 典型症状与体征
        • 胸部X线检查
      • 确诊
        • 病原菌检测
      • 鉴别诊断
        • 干酪样肺炎
          • ① 肺结核史，结核中毒症状
          • ② X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散
          • ③ 抗感染治疗无效，抗结核治疗有效
          • ④ 确诊：痰中找到结核杆菌
        • 其他病原体所致的肺炎
          • ① 金黄色葡萄球菌肺炎
          • ② 肺炎克雷白杆菌肺炎
          • ③ 支原体肺炎
          • ④ 病毒性肺炎
          • ⑤ 真菌性肺炎
        • 急性肺脓肿
          • ① 咳嗽、咳大量脓臭痰
          • ② X线显示脓腔及气液平面
        • 肺癌
          • ① 中老年人多见
          • ② 急性感染中毒症状不明显，一般不发热或仅低热；刺激性干咳、咯血、声嘶、胸痛、体重下降等常见
          • ③ 影像学：反复同一部位炎症(阻塞性肺炎)；肺门淋巴结肿大及肺不张。
          • ④ 确诊：痰脱落细胞病理检查，纤维支气管镜活检，经皮肺穿刺活检等
        • 其他疾病
          • 胸痛、腹部症状
          • 1．渗出性胸膜炎
          • 2．肺梗死
          • 3．心肌梗塞
          • 4．腹部疾患：急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等
    • 治疗
      • 抗菌药物治疗
        • 诊断后立即开始抗生素治疗，用药前先行细菌培养
        • 首选药物：青霉素G，剂量1h内滴注完毕
        • PG过敏者：红霉素或林可霉素
        • 重症：头孢菌素一、二代，氟喹诺酮类
        • 疗程：通常为5-7天，或退热后3天停药/由静脉改为口服
      • 抗菌感染无效或体温再升，需注意
        • 1. 肺炎球菌的肺外感染：脓胸、肺脓肿、心包炎、关节炎
        • 2. 是否有多种细菌混合感染
        • 3. 是否继发于阻塞性肺炎
        • 4. 是否为药物热或药物反应
        • 5. 是否有其他并发疾患
      • 支持疗法
        • 1．休息营养，补充足够蛋白质、热量及维生素
        • 2．监测神智、生命征及尿量等，注意防止休克
        • 3．保持呼吸道通畅，剧烈胸痛者，可酌情用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热药
        • 4．鼓励饮水1-2L/日，失水者可输液
        • 5．吸氧：低氧血症者（PaO2<60mmHg或有发绀）
        • 6．腹胀、鼓肠：腹部热敷、肛管排气
        • 7.麻痹性肠梗阻或胃扩张：禁食、禁 饮、胃肠减压
        • 7．烦躁不安、谵妄、失眠：禁用抑制呼吸的镇静药
      • 并发症的处理
        • 肺外感染胸腔积液(10%～20%)、脓胸(5%)的相应处理
          • 抽液检查、积极排脓引流、局部抗生素（PG）冲洗
          • 慢性包裹性脓胸考虑外科肋间切开引流
      • 感染性休克的治疗
        • 补充血容量
          • ① 先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体，见尿补钾
          • ② 明显酸中毒者:5%NaHCO3
          • ③ 根据CVP及PAWP，血压、尿量、尿比重、HCT、监测血容量是否补足并调整补液量及补液速度
          • 血容量补足依据
            • 口唇红润，肢端温暖
            • 收缩压>11.99kPa，脉率<100/min，尿量>30ml/hr
            • Hb、HCT恢复至基础水平
        • 血管活性药物的应用
          • ① 在扩容、纠酸后使用
          • ② 维持收缩压在 90~100mmHg
          • ③ 药物选择：
            • 高排低阻型休克
              • 升压收缩血管为主（间羟胺、多巴胺）
            • 低排高阻型休克
              • 血管扩张药为主 (苄胺唑啉、异丙肾上腺素、东莨菪碱)
        • 控制感染
          • ① 青霉素加大剂量
          • ② 第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类
          • ③ 联合用药：第三代头孢菌素+氨基糖苷类
        • 糖皮质激素的应用
          • ① 病情危重、全身毒血症状严重
          • ② 经上述处理休克无缓解
          • ③ 使用有效抗生素前提下，短期静脉使用
        • 纠正水、电解质和酸碱紊乱
        • 预防多器官功能衰竭（MOSF）
          • ① 急性肾功能衰竭：血容量补足而尿量<400ml/24hr，比重<1.018
          • ② 心功能不全：补液过多过快或中毒性心肌炎
          • ③ ARDS
    • 预后
      • 预后良好，但存在以下因素时预后差：
        • ① 年老体弱，原有慢性心、肺、肾、肝及代谢基础疾病者；
        • ② 体温和白细胞计数不高者以及免疫缺陷者；
        • ③ 病变广泛、多叶受累者；
        • ④ 严重并发症，如有感染性休克者。
    • 预防
      • 1．避免诱因
      • 2．注射肺炎球菌荚膜多糖疫苗：老弱体衰和免疫功能减退者
  • 葡萄球菌肺炎
    • 定义
      • 病原体：葡萄球菌
      • 临床特征：起病急骤，高热、寒战、胸痛，脓性痰，胸痛，可早期出现循环衰竭
    • 病因和发病机制
      • 致病菌：葡萄球菌
      • 生物特性：G+球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌(主要为金黄色葡萄球菌)及凝固酶阴性的葡萄球菌(如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等)
      • 致病力：主要是毒素与酶
      • 特点：产生毒素，具有溶血、坏死、杀白细胞等作用,可破坏肺泡壁及引起肺组织坏死或形成空洞
    • 临床表现
      • 症状
        • 起病多急骤，寒战、高热，胸痛，脓性痰，量多，带血丝或呈脓血状，毒血症状明显。
        • 血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史
      • 体征
        • 早期可无体征，与症状不平行，其后可出现两肺散在性湿啰音。
        • 血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外病灶，静脉吸毒者多有皮肤针口和三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音
    • 实验室和其他检查
      • 外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移
      • X线检查：显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线阴影的易变性。
    • 诊断
      • 初步诊断
        • 典型症状与体征
        • 胸部X线检查
      • 确诊
        • 病原菌检测
    • 治疗
      • 强调应早期引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。
      • 金黄色葡萄球菌：选用半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等
      • 产酶金黄色葡萄球菌：阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂
      • MRSA：选用万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等，如万古霉素1.5-2.0g/d静脉滴注，偶有药物热、皮疹、静脉炎等不良反应
• 四、肺脓肿
  • 概述
    • 肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔，是由多种病原菌（如化脓性细菌、真菌、寄生虫等）引起的肺组织化脓性坏死性炎症，早期为肺组织化脓性感染，继而坏死、液化、脓肿形成
    • 临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰
    • X线显示肺部一个或多发的含气液平的空洞，如出现多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎
    • 本病男多于女。自抗菌药物广泛使用以来，发病率已明显降低
  • 病因分类
    • 吸入性肺脓肿
    • 血源性肺脓肿
    • 继发性肺脓肿
  • 病理
    • 感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿；坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排除，形成脓腔。脓肿若靠近胸膜，可引起局限性胸膜炎，发生胸膜粘连；张力性脓肿若破溃入胸膜腔，可形成脓肿、脓气胸或支气管胸膜瘘
    • 急性肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅，大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上成为慢性肺脓肿。脓腔壁成为纤维细胞增生，肉芽组织使脓腔壁增厚，并可累及周围细支气管，致其变形或扩张
  • 临床表现
    • 症状
      • 吸入性肺脓肿
        • 患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或有手术、醉酒、劳累、脑血管病等病史。多急性起兵，畏寒、高热，体温达39-40℃，呈弛张热，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰，可有全身中毒症状。
        • 常于发病的10-14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300-500ml
        • 典型痰液为黄绿色脓性，约有1/3患者有不同程度的咯血
        • 肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性胸痛、气急，出现脓气胸
      • 血源性肺脓肿
        • 多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血
      • 慢性肺脓肿
        • 患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周倒数月。可有贫血、消瘦等慢性中毒症状
    • 体征
      • 吸入性肺脓肿
        • 初期无阳性体征，或仅于患侧闻及湿啰音；病变发展可出现肺变体征、闻及支气管呼吸音；脓腔增大时可出现空翁音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液体征
      • 血源性肺脓肿
        • 大多无阳性体征
      • 慢性肺脓肿
        • 常有杵状指（趾）
  • 辅助检查
    • 血常规
      • 急性肺脓肿白细胞总数（20-30）x10^9/L，中性粒细胞在90%以上，核左移，常有毒性颗粒。
      • 慢性患者血白细胞可稍升高或正常，可有红细胞和血红蛋白减少
    • 痰液及细菌学检查
      • 痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养有助于确定病原体；
      • 抗菌药物敏感试验有助于选择有效的抗菌素
    • X线表现
      • 早期表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段
      • 肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及气液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则
      • 经脓液引流和抗菌药物治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影
      • 慢性肺脓肿：脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生、邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。合并脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影。伴气胸可见气液平面
      • 血源性肺脓肿：病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限炎症，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和气液平面。短期内阴影变化大，发展迅速，炎症吸收后，也可能有局限性纤维化或小气囊后移阴影
      • CT能更准确定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸，发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊
    • 纤维支气管镜检查
      • 有助于明确病因和病原学诊断，也可用于治疗。有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅。疑为肿瘤阻塞，则可取病理标本。可取痰液标本行细菌培养。可经纤维支气管镜插入到管，尽量接近或进入脓腔，吸引脓液、冲洗支气管及注入抗菌药物，以提高疗效与缩短病程
  • 治疗
    • 抗生素治疗
      • 疗程6-8周，或直至X线胸片脓腔和炎症消失，仅有少量的残留纤维化
      • 吸入性肺脓肿
        • 多为厌氧菌感染，大多对青霉素敏感，仅脆弱类杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感
      • 血源性肺脓肿
        • 多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。如为MRSA感染，选用万古霉素或替考拉宁。阿米巴原虫感染，用甲硝唑治疗。革兰阴性杆菌，可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类，可连用氨基糖苷类抗菌药物
    • 脓液引流
      • 是提高疗效的有效措施。
      • 痰液稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂有利于痰液引流
      • 身体状况较好者可采用体位引流排痰，引流的体位应使脓肿处于最高处，每日2-3次，每次10-15分钟
      • 经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法
      • 血源性肺脓肿要及时处理原发病灶
    • 一般治疗
      • 急性期中毒症状明显者应卧床休息，支持疗法，供给足够热量和维生素、必需氨基酸等，注意补充水分，维持电解质平衡，必要时吸氧。对症治疗包括解热、祛痰等
    • 外科治疗
      • 适应证
        • 肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者
        • 大咯血经内科治疗无效或危及生命者
        • 伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者
        • 支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌
      • 对病情不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能
• 三、其他病原体所致肺部感染
  • 肺炎支原体肺炎
    • 症状体征
      • 起病较缓慢、阵发性刺激性呛咳，咳少量粘痰
    • X线征象
      • 间质性肺炎或斑片状融合性支气管肺炎，形态多样，呈游走性，病变3-4w自行消散（自限性）
    • 首选抗生素
      • 大环内脂类抗生素：红霉素
    • 其他
      • 近年发病率有所增加（15%-20%）
  • 肺炎衣原体肺炎
  • 病毒性肺炎
    • 症状体征
      • 症状通常较轻，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠较突出。咳嗽、少痰、咽痛等
      • 小儿或老人易发生重症肺炎，甚至ARDS
    • X线征象
      • 肺纹理增多，小片状或广泛浸润，以肺间质炎症改变为主，严重者双肺弥漫性结节性浸润。不同病毒有不同X线征象
    • 首选抗生素
      • 病毒唑，阿昔洛韦，更昔洛韦，金刚烷胺
    • 其他
      • 多爆发或散发流行，儿童较成人常见。治疗以对症为主
  • 肺真菌病
    • 症状体征
      • 起病缓慢、咳嗽、低热或高热、粘痰（念珠菌感染咳多量白泡沫塑料状稀痰）
    • X线征象
      • 无特征性：肺炎型（白念、曲菌），支气管肺炎型，脓肿型（曲菌、白念），炎症肿块型（隐球菌，组织胞浆菌等），曲菌球，胸膜炎型
    • 首选抗生素
      • 氟康唑，两性霉素B，5-氟胞嘧啶
    • 其他
      • 多继发于广谱抗生素，免疫抑制剂长期使用史
  • 严重急性呼吸综合征
  • 高致病性人禽流感病毒性肺炎
  • 金黄色葡萄球菌
    • 症状体征
      • 全身毒血症状及呼吸系统症状严重
    • X线征象
      • 多形性
      • 易变性
      • 气液空洞
    • 首选抗生素
      • 院外感染：大剂量PG
      • 院内感染：耐酶青霉素（头孢菌素）+氨基糖苷类
      • MRSA：万古霉素、替考拉宁
      • 积极早期引流原发病灶
    • 其他
      • 常有转移、迁徙性化脓病灶
  • 肺炎克雷白杆菌
    • 症状体征
      • 起病急，毒血症状及呼吸系统症状严重，痰呈粘稠脓性、带血，灰绿色或砖红色胶冻状
    • X线征象
      • 多样性，多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠
    • 首选抗生素
      • 第二、第三代头孢菌素或氧哌嗪青霉素+氨基糖苷类
    • 其他
      • 病死率较高，为20%-50%
• 一、肺炎概述
  • 定义
    • 指终末气道、肺泡 和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致
  • 流行病学
    • 社区获得性肺炎CAP
    • 医院获得性肺炎HAP
    • 多耐药MDR
  • 病因、发病机制和病理
    • 病原体
      • 空气吸入
      • 血型播散
      • 邻近感染部位蔓延
      • 上呼吸道定植菌的误吸
      • HAP引起更多是通过
        • 误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）
        • 人工气道吸入环境中的致病菌
    • 宿主因素
    • 病因
      • 感染最常见
      • 其他：理化因素、免疫损伤、过敏、药物
    • 发病状况
      • 近年来，肺炎总病死率有上升趋势
  • 分类
    • 病因（常见于）
      • 细菌性肺炎（最常见，约占80%）
        • 需氧革兰染色阳性球菌
          • 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌
        • 需氧革兰染色阴性菌
          • 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌
        • 厌氧杆菌
          • 棒状杆菌、梭形杆菌
      • 非典型病原体所致肺炎
        • 军团菌、支原体、衣原体
      • 病毒性肺炎
        • 冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒
      • 肺真菌病
        • 白色念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌、毛霉
      • 其他病原体所致肺炎
        • 立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫
      • 理化因素所致的肺炎
        • 放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎、类脂性肺炎
    • 患病环境
      • CAP
        • 定义
          • 非住院患者所患的肺炎，以及住院患者在住院后48h内或特殊病原菌在潜伏期10天内所发生的肺炎
        • 特点
          • 肺炎球菌占40%
          • G-杆菌占20%
      • 临床诊断依据
        • 符合1.3及2中的任意一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断
        • 1.社区发病
        • 2.肺炎相关临床表现
          • 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛/呼吸困难/咯血
          • 发热
          • 肺实变体征（或0闻及湿性啰音
          • WBC>10x10^9/L或<4x10^9/L，伴或不伴中性粒细胞核左移
        • 3.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
      • HAP
        • 特点
          • 多继发于各种原发疾病的危重患者
          • G-杆菌比例高
          • 常为混合感染
          • 耐药菌株多（18-35%）
          • 病死率高
        • 病原分布
          • G-杆菌50%
          • 肺炎球菌30%
          • 金葡菌10%
          • 其他（MRSA、真菌、病毒、机会致病菌10%）
        • 诊断标准
          • 入院48小时后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳痰性状改变，并符合下列标准之一者：
          • 1．发热、肺部啰音，或与入院时X线比较，显示新的炎性病变。
          • 2．经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，WBC>25个/低倍视野，或两者比例<1：2.5)连续两次分离出相同病原菌。有条件者争取将标本在10 min内送实验室作痰液洗涤和定量培养，分离到的病原菌浓度≥10^7CFU/ml
          • 3．血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体
          • 4．下列任何一种方法获得的培养结果可认为非污染菌：
            • 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度≥105CFU/ml的病原菌；
            • 或经环甲膜穿刺吸引物(TTA)、或防污染标本毛刷(PSB)经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出病原菌。
            • 子主题
              • 对慢性阻塞性肺病患者其细菌浓度必须≥10^3CFU/ml
          • 5．呼吸道分泌物中检查到特殊病原体(包括军团菌)，或呼吸道分泌物、血清及其它体液经免疫学方法检测证明(如IFA)，或有组织病理学证据
    • 解剖
      • 大叶性（肺泡性）肺炎
        • 病理改变
          • 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症
        • 典型表现
          • 肺实质炎症
          • X线影像显示肺叶或肺段的实变阴影
        • 致病菌
          • 肺炎链球菌（95%）
      • 小叶性（支气管）肺炎
        • 病理改变
          • （支气管侵入）细支气管、终末细支气管及肺泡炎症
        • 临床表现
          • 多继发于其他疾病
          • 湿啰音
          • 无实变体征
          • X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影
        • 致病菌
          • 肺炎链球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原体以及军团菌
      • 间质性肺炎
        • 病理改变
          • 肺间质为主的炎症
        • 临床表现
          • 呼吸道症状多较轻，体征较少
          • X线：一侧或双侧肺下部不规则阴影，可呈磨玻璃状、网格状，期间可有小片肺不张阴影
        • 致病菌
          • 细菌或病毒
  • 临床特点
    • 发热，咳嗽、咳痰
    • 肺浸润炎症体征、X线改变
    • 病情严重者有气体交换障碍
    • 肺炎治愈后结构功能不损害
  • 临床表现
    • 发热，咳嗽、咳痰、脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛
    • 病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫
    • 重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀
    • 肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音
    • 并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱
  • 诊断与鉴别诊断
    • 确定肺炎诊断
      • 肺结核
        • 多有全身中毒症状：午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性病人可有月经失调或闭经
        • X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散
        • 痰中可找到结核分枝杆菌
        • 一般抗菌治疗疗效不佳
      • 肺癌
        • 有时痰中带血丝，血白细胞计数不高
        • 可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张
        • 对有吸烟史及年龄较大的病人，必要时做CT、MRI、支气管镜和痰液脱落细胞等检查
      • 肺血栓栓塞症
        • 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥、呼吸困难较明显
        • X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影
        • 动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症
        • D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别
      • 非感染性肺部浸润
        • 需排除非感染性肺部疾病，如间质性肺炎、肺水肿、肺不张和肺血管炎
    • 评估严重程度
      • CURB-65作为判断CPA病人是否需要住院治疗的标准
      • CAP诊断为重症肺炎主要标准
        • 1.需要气管插管行机械通气治疗
        • 2.脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗
      • CAP诊断为重症肺炎次要标准
        • 呼吸频率≥30次/分
        • PaO2/FiO2≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）
        • 多肺叶浸润
        • 意识障碍和（或）定向障碍
        • 血尿素氮≥20mg/dl（7.14mmol/L）
        • 收缩压<90mmHg，需要积极的液体复苏
    • 确定病原体
      • 痰
        • 采集后在室温下2小时内送检
        • 每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细胞：白细胞<1:2.5，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养
        • 肺部感染的致病菌：致病菌浓度≥10^7cfu/ml
        • 污染菌：≤10^4cfu/ml
        • 10^5-10^6cfu/ml连续两次以上也可认为是致病菌
      • 经支气管或人工气道吸引
      • 防污染样本刷
      • 支气管肺泡灌洗
      • 经皮细针吸检和开胸肺活检
      • 血培养和胸腔积液培养
      • 尿抗原试验
      • 血清学检查
  • 治疗
    • 青壮年和无基础的CAP病人常用青霉素、第一代头孢菌素
    • 肺炎链球菌所致肺炎不单独使用大环内脂类，对耐药使用氟喹诺酮类药物（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）
    • 老年人、有基础疾病或住院的CAP常用呼吸氟喹诺酮类药物，第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内脂类药物
    • HAP常用第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物
    • 重症CAP常用β-内酰胺类联合大环内脂类药物或氟喹诺酮类药物
    • 青霉素过敏者用呼吸氟喹诺酮类和氨曲南
    • HAP可用抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种联合呼吸氟喹诺酮类药物或氨基糖苷类药物
    • 如怀疑MDR球菌感染着可选择联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺
  • 临床稳定诊断标准
    • 1.体温≤37.8℃
    • 2.心率≤100次/分
    • 3.呼吸频率≤24次/分
    • 4.收缩压≥90mmHg
    • 5.氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，吸空气条件下）
  • 72小时后症状无改善原因
    • 1.药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药
    • 2.特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒等
    • 3.出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）
    • 4.肺感染性疾病误诊为肺炎
    • 5.药物热
  • 预防
    • 年龄大于65可接种流感疫苗
    • 有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者可接种肺炎疫苗
• CAP