导图社区 外科-颈、腰椎退行性疾病
本篇主要介绍了包括颈椎病、颈椎间盘突出、腰椎间盘突出等疾病在内的颈、腰椎退行性疾病。分别详细介绍了上述疾病的病因病理、临床表现、诊断标准与鉴别诊断已经治疗方法等内容。 可用于专业复习参考。
编辑于2023-09-28 17:42:56 新疆本篇导图共结合了三章内容,分别介绍了唐氏综合征、苯丙酮尿症、川崎病、先天性甲减等疾病的概念、临床表现、诊断指标、所需辅助检查及治疗方法等内容。本篇导图制作参考第九版教科书及近几年执业医考试真题,适用于临床专业复习参考。
本篇包括概述,新生儿特点及护理,新生儿窒息/新生儿窒息与复苏,新生儿缺氧缺血性脑病,新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿黄疸,新生儿溶血病,新生儿败血症及新生儿坏死性小肠结肠炎的临床特点,适用于临床医学专业复习参考!
本篇笔记主要从儿童营养基础、婴儿喂养、维生素D缺乏性佝偻病、维生素D缺乏性手足搐搦症、蛋白质-能量营养不良及单纯性肥胖这六个方面进行总结,结合了既往执业医考试真题及2024执业医大纲,实用性很高。适用于临床专业复习参考。
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颈、腰椎退行性疾病
腰椎管狭窄症( lumbar canal stenosis )
概述
腰椎管狭窄症是一种临床综合征,普遍认可的定义是指除导致腰椎管狭窄的独立临床疾病以外的任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等的任何形式的狭窄,并引起马尾神经或神经根受压的综合征
临床表现
发病年龄多为中老年
病人往往有腰痛多年,后出现一侧或双侧下肢痛,每因站立或行走后疼痛加重;有时伴有感觉异常
病人活动行走后除了有疼痛麻木的症状外,亦可因步行距离增加而感小腿乏力,此类症状可因休息、下蹲而缓解,再度行走活动又复出现,称之为神经源性间歇性跛行
通常腰椎前凸减小,腰椎前屈正常、背伸受限,腰椎后伸时,可感腰骶部痛,或下肢痛并麻木,可出现神经根受压的体征,严重时引起马尾神经压迫症,导致括约肌功能障碍
腰椎间盘突出症( lumbar disc herniation )
概述
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后,在外力作用下,纤维环部分或全部破裂,单独或者连同髓核、软骨终板向外突出,刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变
L4-5、L5S1间隙发病率最高,约占90~96%;其次为L3-4间隙
解剖概要
脊柱腰段生理性前凸,而骶段则后凸,当直立活动时,各种负荷应力均集中在腰骶段,尤其是两个相反弯曲的交界,易发生急、慢性损伤及退行性变
椎间盘:软骨板,髓核,纤维环;每个腰椎间盘两侧有神经根从硬脊膜囊穿出
生理弯曲
共4个,前凸2个,后凸2个;颈(前凸20-40°),胸(后凸20-40°),腰(前凸30-50°),骶尾(后凸)
椎间盘构成
上、下软骨板:为透明软骨,椎间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道
髓核:为胶冻状胶原物质,富含蛋白多糖,含水约80%,具有弹性和膨胀性
纤维环
软骨终板、髓核无血管、神经结构,椎间盘损伤后难以自行修复
病因
椎间盘退变是基本因素
年龄↑→纤维环和髓核含水量↓→髓核张力下降,椎间盘变薄;15岁以后椎间盘退行性变
损伤
积累性损伤是椎间盘变性的主要原因,也是诱因;反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损坏
遗传
小于20岁的患者中约32%有阳性家族史
妊娠
分型及病理
膨隆型
纤维环有部分破裂,而表层完整,髓核因压力而向椎管局限性隆起,但表面光滑;多保守治疗
突出型
纤维环完全破裂,髓核突向椎管,仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖,表面高低不平或呈菜花状;常手术治疗
脱垂游离型
破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离;常手术治疗
Schmorl 结节及经骨突出型
前者是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内
后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出,形成椎体前缘的游离骨块
多保守治疗
临床表现及诊断
常见于青中年患者,男性多见
症状
腰痛
最先出现的症状,为下腰部感应痛
坐骨神经痛
下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部的放射痛;喷嚏或咳嗽等增加腹压而使疼痛加剧;高位腰椎间盘突出(L2-3、L3-4)引起股神经痛,为大腿前侧痛
马尾神经受压
向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经,出现大、小便障碍,鞍区感觉障碍
体征
腰椎侧凸
是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形
腰部活动受限
前屈受限最明显,前屈时增加对神经根的牵张
压痛及骶棘肌痉挛
病变棘突间有压痛,其旁侧1cm处压痛可沿坐骨神经放射痛
直腿抬高试验及加强试验
患者仰卧,伸膝,被动抬高患肢,抬高在60°以内出现坐骨神经痛,为阳性
阳性时,缓慢降低患肢高度,待放射痛消失,再被动背屈患侧踝关节以牵拉坐骨神经,如又出现坐骨神经放射痛称加强试验阳性
神经系统表现
感觉异常
L5神经根受累者→小腿前外侧和足背内侧痛、触觉减退
S1神经根受累者→小腿后侧、外踝及足外侧痛、触觉减退
肌力下降
L5神经根受累时→踝及趾背伸肌力减退
S1神经根受累→趾及足跖屈肌力减退
反射异常
S1神经根受压→踝反射减弱或消失
马尾神经受压→肛门括约肌力减弱,肛门反射减弱或消失
特殊检查
X 片
X 片不能直接反映是否椎间盘突出,可见椎体边缘增生及椎间隙变窄,可发现有无结核、肿瘤等骨病,有重要鉴别诊断意义
CT 和 MRI
CT 可显示骨性椎管形态,黄韧带是否增厚,椎间盘突出的大小、方向,对本病有较大诊断价值
诊断与鉴别诊断
根据病史、症状、体征、 X 片、 CT 等辅助检查,可作出诊断
与急性或慢性腰部扭伤、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核或肿瘤、腰椎管狭窄症相鉴别
治疗
非手术治疗
卧床休息
3周后带腰围下床活动,3月内不弯腰
牵引治疗
骨盆牵引可使椎间隙略为增宽,减少椎间盘内压,扩大椎管容量,从而减轻对神经根的刺激或压迫
理疗、推拿、按摩
暴力推拿按摩弊大于利
硬膜外注射肾上腺皮质类固醇
醋酸泼尼松龙+2%利多卡因,硬膜外注射,每7~10天1次,3次为1为疗程
髓核化学溶解法
木瓜凝乳蛋白酶,胶原蛋白酶
经皮髓核切吸术
手术治疗
手术方式
椎板开窗的开放式手术(是传统经典手术方式);半椎板切除髓核摘除术;全椎板切除髓核摘除术;显微内窥镜椎间盘切除术(内窥镜技术和显微椎间盘切除术的结合)
腰椎退行性疾病
颈椎后纵韧带骨化症
颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)系颈椎后纵韧带异常增殖并骨化导致椎管容积减小,进而引起脊髓损害和四肢功能障碍的一种疾病
临床表现
本病发病年龄多在50~60岁,男性多于女性;病人常诉头颈痛,四肢感觉异常、疼痛或功能障碍;典型的症状是行走不稳,早期的症状往往是下楼困难,晚期可伴有大小便障碍
影像学检查
X 线侧位摄片和 CT 平扫或二维重建可见椎体后方有致密骨化亮影,脊髓受压变窄
依据韧带骨化范围和形态分为四个类型
连续型:韧带连续跨越2个节段以上
局灶型:骨化局限在单个椎节
间断型:多个椎节不连续的骨化影
混合型:上述两型或以上者
颈椎间盘突出症( cervical disc herniation )
颈椎间盘突出症是在颈椎间盘退变的基础上,因轻微外力或无明确诱因导致的椎间盘突出而致脊髓和神经根受压的一组病症
临床表现
颈椎间盘突出症多发生于40~50岁,突出部位以C5-6、C4-5为最多
依据颈椎间盘组织突出程度及部位出现相应的颈髓或颈神经根症状,临床上以压迫神经根者为多,压迫脊髓或兼有神经根者较少
突出的椎间盘组织压迫颈神经根时,病人有颈项痛、颈肩痛或上肢放射痛,疼痛较重,向神经根分布范围放射,病程较久者以麻木感为主;压迫严重时表现为突然短期内不能抬举上肢,或手部无力
检查时颈部处于强迫体位或者颈部僵硬,活动受限,类似"落枕",C2~ T1,神经支配区可有相应部位的感觉障碍,病肢肌力下降,腱反射减弱或消失, Hoffmann 征阴性或阳性
当颈椎间盘组织压迫脊髓时,病人表现为四肢不同程度的感觉、运动障碍或括约肌功能障碍,也可表现为截瘫、四肢瘫或 Brown - Sequard 综合征等
颈椎病( cervical spondylosis )
概述
颈椎病是指因颈椎间盘退变及其继发性改变,刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管等组织而出现一系列症状和体征的综合征
病因及病理
颈椎功能单位由两个相邻椎体、椎间盘、关节突关节和钩椎关节(又称 Luschka 关节或钩突)构成
颈椎运动范围大、易受劳损的节段最易发病,如 C5-6 最常见,C4-5 及 C6-7次之
病因
颈椎间盘退行性变;损伤;颈椎发育性椎管狭窄
分型及临床表现
神经根型颈椎病
此型发病率最高
临床上开始多为颈肩痛,短期内加重,并向上肢放射;放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节
皮肤可有麻木、过敏等异常,同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活
检查可见病侧颈部肌肉痉挛,颈肩部肌肉可有压痛,患肢活动有不同程度受限;上肢牵拉试验及压头试验可出现阳性,表现为诱发根性疼痛
脊髓型颈椎病
由于颈椎退变结构压迫脊髓或压迫供应脊髓的血管而出现一系列症状,包括四肢感觉、运动、反射以及二便功能障碍的综合征,为颈椎病最严重的类型
病人出现上肢或下肢麻木无力、僵硬、双足踩棉花感,束带感,双手精细动作障碍;后期可出现二便功能障碍
检查时可有感觉障碍平面,肌力减退,四肢腱反射活跃或亢进,而浅反射减弱或消失;Hoffmann征、 Babinski 征等病理征可呈阳性
据椎体束受压或血供障碍可分3型
中央型(上肢症状为主型):先出现上肢症状,后出现下肢症状
周围型(下肢症状为主型):先出现下肢症状,后出现上肢症状
前中央血管型(四肢症状型):上、下肢同时出现症状
椎动脉型颈椎病
由于颈椎退变机械性压迫因素或颈椎退变所致颈椎节段性不稳定,致使椎动脉遭受压迫或刺激,椎动脉狭窄、迂曲或痉挛造成椎﹣基底动脉供血不全
出现偏头痛、眩晕、猝倒、耳鸣、听力减退;自主神经症状:心慌、心悸、心律紊乱
交感型颈椎病
中年女性多见,长期伏案工作有关
颈肩痛,头痛头晕,面部或躯干发麻,心悸或心率紊乱,耳鸣,视力、听力、记忆力减退等
影像学检查
X线检查
生理前凸减小、消失或反张,椎体前后缘骨赘形成及椎间隙狭窄,颈椎斜位片可见椎间孔狭窄等;动力位过伸、过屈位摄片可显示颈椎节段性不稳定
CT检查
颈椎间盘突出,颈椎管矢状径变小,黄韧带骨化,硬膜外腔脂肪消失,脊髓受压等征象
MRI检查
T1WI示椎间盘向椎管内突出等,T2WI示硬膜外腔消失,椎间盘呈低信号,脊髓受压或髓内出现高信号区
诊断与鉴别诊断
诊断
中年以上病人,根据病史和体格检查,特别是神经系统检查,结合X线平片以及CT、MRI等检查可诊断
鉴别诊断
神经根型颈椎病
与周围神经卡压综合征、肩周炎相鉴别
脊髓型颈椎病
与肌萎缩侧索硬化症、脊髓空洞症相鉴别
椎动脉型颈椎病
与前庭疾患、脑血管病、眼肌疾患等相鉴别,应排除梅尼埃病
交感型颈椎病
应排除心脑血管疾病,并与引起眩晕的疾病相鉴别
治疗
非手术治疗
包括颈椎牵引、颈部制动、颈部理疗、改善不良工作体位和睡眠姿势、调整枕头高度等方法
常配合应用非甾体抗炎止痛药和肌肉松弛剂、神经营养药等
手术治疗
颈椎前路减压融合术
最常用的术式是颈椎前路椎间盘切除或椎体次全切、神经减压、椎间植骨融合术
后路减压术
是通过脊髓后移而完成"间接减压"
传统常用的颈椎半椎板切除减压术、颈椎全椎板切除术现已较少使用
颈椎退行性疾病