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医学实践技能操作
根据贺银成老师实践技能操作整理的笔记。
编辑于2020-10-31 11:10:22
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技能
基本操作
手术刷手法
刷手前的准备工作
要修剪指甲，除去甲缘下的积垢
从上到下
戴帽子、口罩
手术室的专用洗手衣
手术室的专用鞋
手和手尖向上，肘向下→拿取无菌毛刷刷手（一把刷子3分钟，共三把刷子，总共大约10分钟 ）→无菌毛刷蘸取肥皂液 进行刷手→第一把刷子刷手（三段刷手法 ）→再取第二把刷子同样的操作→重复→刷好后→冲手→手指手掌向上、肘关节向下 →两边对称着一起冲→三角巾擦手→先擦手（不打开三角巾）→三角巾的三角对着手指的远端 →用右手轻轻地拉住，左手不停的旋转→旋转擦前臂→上臂→取下来将三角巾顺势折叠 →擦对侧→然后泡手→泡手时70％的酒精浸润到肘上6公分→泡5分钟 →拿出手时注意不要碰到桶壁→马上保持拱手的姿势（手离胸前30公分，上不能超过肩，下不超过剑突 ）→待自然晾干
三段刷手法
第一段是手和手指
重点刷指尖和指蹼间→左手刷好之后换过来刷跟它对侧的部位→往上刷→刷手指、手背
第二段是前臂
第三段是肘和肘上10公分
手术区消毒、铺巾
手术区域皮肤的消毒
考生站在右侧
皮肤消毒注意事项
戴好帽子口罩
不能违反无菌操作规程
原则
碘伏棉球消毒2-3遍
若提供的消毒液为碘酊和酒精→则碘酊涂擦1遍→晾干1分钟→酒精脱碘2遍
卵圆钳的头端一定要低于手握的握持端
以切口为中心，由内向外、自上而下进行消毒（肛门、胆瘘、脓肿等除外）
每一次涂擦中间不留空白区→若留有空白，必须重新消毒
消毒2-3遍→后一次的消毒绝对不能超过前一次消毒的范围
4个数据
肥皂水刷手刷的范围→肘关节上10公分
手臂消毒泡手泡到肘上6公分
手术区域皮肤消毒的范围→以切口为中心，至少距切口15公分的范围
铺大单时大单的下缘垂到台缘下30公分
皮肤消毒范围
上腹部手术的消毒范围
上
到两侧乳头的连线（胸4水平）
下
到耻骨联合
两侧
到腋中线
下腹部手术的消毒范围
上
可以到乳头连线的水平或到剑突水平
下
到大腿上中1/3的交界处
两侧
到腋中线
甲状腺手术的消毒范围
上
下颌和下唇线
下
到两侧乳腺连线的水平
两侧
到颈和颈项交界处
腹股沟部手术的消毒范围
上
脐水平
下
到大腿上1/3
两侧
到腋中线
考生一手端着盛有碘伏消毒棉球或消毒纱块的消毒碗→另一手拿着卵圆钳站在患者的右侧→以 上腹正中切口 为例→上到双侧乳头连线→下到耻骨联合→从上到下、从内到外依次进行消毒→消毒的过程中，中间不要留有空白区 →两边进行对称消毒→两边一直消毒到腋中线→消毒2-3遍→后一次消毒的范围一定不能超过前一次消毒的范围→最后一次可以沿着消毒范围消毒一圈（收尾动作）
手术铺巾
铺无菌巾
注意
紧挨伤口的一层是双层
手不能接触病人
先铺会阴侧或是手术者的对侧→再铺上侧→最后再铺手术者的一侧
铺好以后，以伤口为中心，大约呈一个长方形
可以轻轻地由切口内向切口外做少量移动
布巾钳固定
注意
夹的不能太多
夹的位置
夹的时候不能全程夹
目的
防止无菌巾相互移动
铺中单
注意
中单比无菌巾大→注意不能碰到墙上或其他任何地方
先铺会阴侧（尾侧）→再铺头侧
中单上平原来铺的无菌巾的切口
铺大单
注意
辨认大头、小头→大头放在尾侧，小头放在头侧
不要掉到地上
不能碰到手术台以及下面或碰到墙
保证手术大单超过麻醉架以及手术台缘以下30公分
穿脱手术衣与戴无菌手套
穿无菌手术衣
手术衣的类型
对开式手术衣（前交叉式手术衣）
包背式手术衣
一手将手术衣的 中部 拿起→不要污染下面的手术衣→提衣领的两端轻轻地抖开 →把有腰带的一面朝外→手术衣的内侧面向着自己→将手术衣轻轻地向上抛起→两手顺势插入袖筒→手向前伸直→由巡回护士在考生背后抓住衣领的内面→往后轻轻牵拉穿衣→系住腰带后面→若手还未伸出→可双手交叉靠两个衣服的摩擦力穿上去
低头 看前面有无系住的三角巾的包背
没有包背且两根带子垂直向下→对开式手术衣
身体略略往前倾→使腰带悬垂离开手术衣→两手交叉，腰带不交叉 → 由巡回护士系腰带
先穿衣后戴手套
→戴手套
注意尺码
取出手套检查两侧手套是否拇指相对
没有戴手套的手只允许接触手套翻转的部位
左手捏着手套翻转部位→右手四个指头对准插进去→插拇指→往上面轻轻拉→右手四个指头插到左手的手套的翻折部位的内侧面→注意拇指不能挨到反折部位的内侧面 →左手四个指头经反折的部位插进去→大拇指随着插进去→将反折的部位翻回到衣袖的袖口上面→用戴好手套的左手插到右手反折的部位的外侧面→继续反折上来
→把双手放在胸前的口袋，防止交叉感染
两个带子没有悬在胸前→若交叉系在胸前→包背式手术衣
戴手套
注意尺码
取出手套检查两侧手套是否拇指相对
没有戴手套的手只允许接触手套翻转的部位
左手捏着手套翻转部位→右手四个指头对准插进去→插拇指→往上面轻轻拉→右手四个指头插到左手的手套的翻折部位的内侧面→注意拇指不能挨到反折部位的内侧面 →左手四个指头经反折的部位插进去→大拇指随着插进去→将反折的部位翻回到衣袖的袖口上面→用戴好手套的左手插到右手反折的部位的外侧面→继续反折上来
→自行解开前面的腰带→然后将腰带包背这一端递给巡回护士 →最后绕场一周→在前面把腰带系好
先戴手套后穿衣
手术衣穿好的无菌区域
肩部以下至腰部以上的胸前
两侧腋中线之间
双臂的区域
脱无菌手术衣和手套
先脱无菌手术衣→后脱手套
由巡回护士从背后解开领带和腰带
若是包背式手术衣→考生自己先解开腰带前面的结→然后请巡回护士背对着自己→将手术衣从前面反折下来→小心地脱下→脱下后手套腕口就反转在手上→脱手套→先用右手将左手手套从反折部位内面套进去→然后将左手的手套脱到左手掌的指部→露出大拇指→反过来再将左手的四个手指头从右手手套反折部位套进去→将整个右手手套全部脱下来→在脱的过程中→注意手指不能接触手套内面部位 →右手插入左手手套的内面将手套脱下
外科手术基本操作
切开
安装、拆卸刀片
安装
切开之前安装刀片→用持针器或止血钳夹住刀片的尖端前1/2到1/3左右→将刀片与刀柄的槽滑进去
拆卸
下刀片→夹住刀片的尾端轻轻向上抬一下→把它从槽子里拉出来→用力朝前面轻轻地一滑
执刀方法
执弓法
执笔法
反挑法
抓持法
切开方法
切开皮肤之前用拇指和示指在切口两边固定皮肤→采用执弓法拿刀→垂直进刀、水平走刀、垂直出刀 →切得过程中，用力均匀，皮肤和皮下组织一次性切开
打结
单手打结法
交叉持线掏前线（右手示指掏）
拉紧侧压防滑结（朝右下方拉）
右三压线掌朝上
二次掏线反向拉
右手中指掏
朝左上方拉
双手打结
器械打结
向下压，向下拉（绕两圈）
向上挑，向上拉（绕一圈）
缝合及打结
缝合及单手打结
夹在针的后1/3→从针弧度的外侧往里侧穿→右手的示指尖把线头顶在针头上面→用拇指和示指拉过来→为了防止线滑脱→沿持针器绕一圈绕进去→开始缝合→垂直进针、弧形拔针、垂直出针、轻轻夹针 →左手将镊子旋转一下→使镊子远端（镊子尖）向考生的近心端→然后一把将镊子和持针器抓住→左手拇指以及示指将线头捏住→开始打结→右三压线掌朝上→二次套线反向拉→交叉持线掏前线→拉紧侧压防滑结→打三个结剪线→用剪刀的尖端沿线滑下去顶住结→开始剪线→线大约留1公分长→缝第二针→第二针距第一针的线 1公分
缝合及器械打结
清创术
所需物品
清创包
钳子
剪刀
止血钳
注射器
孔巾
托盘
伤口皮肤初步处理
肥皂液
无菌刷子
无菌生理盐水
双氧水
冲洗伤口
碘伏
无菌注射器
麻药
固定的绷带
胶布
止血带
操作步骤
大体原则
戴手套→对伤口进行局部处理→正式手术
医生要洗手消毒
病人皮肤消毒
打麻药
铺巾
手术
→缝合
若伤后6-8h以内→伤口缝合→皮肤消毒→纱布覆盖→胶带固定
若伤后超过6-8h→只清创不缝合→皮肤消毒→纱布覆盖→胶带固定
渗液比较多→放置引流
渗液不多→不放置引流
戴无菌手套（不穿无菌手术衣）→对伤口进行初步处理→先拿一块无菌纱布将伤口盖住→然后用无菌毛刷蘸少量的肥皂水开始刷洗伤口周围的皮肤→对伤口周围进行初步冲洗（术者不摘手套）→将无菌纱布拿开→以生理盐水和双氧水冲洗伤口（先用生理盐水再用双氧水→然后再用生理盐水反反复复冲洗伤口）→冲洗完毕后初步检查伤口的情况→看其有无活动性出血、异物、神经损伤、肌腱血管损伤→再次处理伤口→脱掉原来污染的手套→洗手→皮肤伤口消毒（碘酊）2-3遍→铺巾→穿衣戴手套→局部麻醉→采用2％的利多卡因沿伤口的周围距伤口大约1-2公分做局部浸润麻醉→修剪皮肤的创缘→若有活动性出血需要结扎活动性出血，若有异物清除异物→再次用双氧水和生理盐水冲洗伤口→最后根据情况决定放不放置引流→若时间很长，渗液很多→放置引流→若是清洁伤口→不放置引流→开始缝合
开放性伤口的止血包扎
内容
生命体征
检查患肢伤口情况及有无骨折畸形
急救止血（有活动性出血）
外伤急救的止血方法（急救止血）
加压包扎（最常用）
敷料加盖→绷带加压包扎
绷带加压包扎法
从远心端到近心端进行包扎（为了减少淤血）
方法
环形包扎法
主要用于绷带的起始部位
绷带的卷对着术者→将绷带在原地不动滚动→绷带松紧度以沿着前臂慢慢滚动稍微拉紧为度
螺旋包扎法
螺旋包扎法
适用于肢体粗细均匀的部位
环形包扎后→螺旋着向上走
螺旋反折包扎法
适用于肢体粗细不均匀的部位
环形包扎后→螺旋着向上走→用指头压反折一下往上包扎（在同一个地方反折）
8字形包扎
主要适用于关节部位的包扎
先用螺旋形包扎起始→沿着肘关节绕过去→再沿着肘关节绕过来→包扎好后关节还可以轻微地活动→最后头用胶布固定
帽式包扎
主要适用于头部外伤之后的包扎
起始在颞部两侧（尽量往下）→在眉弓以上尽量往下→从头上面转过来到后面枕部→枕部尽量往下→缠第二圈（拉紧）→从结的下面交叉进来→从头顶绕过去→助手或病人压一下→叠瓦状绕过来→再从后面再呈叠瓦状绕叠→继续往耳上眉弓绕过来→把助手或病人压的四个头从耳上压过去→最后从结的表面转一圈→继续绕耳上眉弓转→最后在结的部位交叉打结固定→剩余的绷带头剪掉
三角巾包扎
包扎前将三角巾的底边折叠起来（3公分宽）→底边的正中放在眉尖的上部（尽量往下）→两边从耳上往后绕→绕到枕后→把三角巾中间的角放下来自然悬垂→上面两个角交叉在枕后尽量往下系→绕到前面打活结→后面的角尽量往后拉→起到压迫止血的作用→拉紧出来的头绕在刚才打的带子里压住
→撕绷带→两个食指尽量向外用力→用胶带把头固定起来
填塞止血
主要适用于颈部和臀部较深的伤口
用消毒的纱布棉垫填在伤口之内
指压止血
四肢面部表浅部位出血
止血带止血
适用于四肢大血管破裂的出血和其他急救无效的止血
一般选用1m长的橡胶带作为止血带
止血的部位
上肢→上臂上1/3
下肢→大腿中上1/3交界处
手指头根部
将患肢抬高2-3分钟 →目的是使远端肢体血回流，增加回心血流→内侧加棉垫或纱布→开始结扎→结扎缠绕2-3周→触摸表浅的动脉（如桡动脉 ）→桡动脉摸不到为松紧适宜→在标牌上明确地位置记上上止血带的开始时间→每一个小时松开3分钟，连续用止血带不超过4h
伤口处理
骨折外固定
脓肿切开术
适应证
浅表脓肿已经成熟（有波动感）
术前准备
全身准备
合理应用一些抗生素
多发性脓肿，全身情况较差时→改善全身情况
物品准备
脓肿切排包
手术的刀片
普通的刀片
尖刀片（专门切脓肿）
注射器
作用
打麻药
诊断性脓肿穿刺
止血钳
无菌棉签
消毒剂
孔巾
胶布
凡士林纱条
2％的利多卡因
操作前的准备
根据手术部位的不同→病人取适当的体位→考生准备必需物品→核对病人姓名→向病人解释操作目的取得病人配合
操作过程
考生戴帽子、口罩和无菌手套→消毒脓肿周围的皮肤2-3遍→铺无菌洞巾→以2％的利多卡因做局部浸润麻醉（麻醉时找波动感最明显处回抽看有没有回血）→找到脓肿所在的部位→取5ml注射器于波动感最明显处进行诊断性脓肿穿刺→证实脓肿部位所在→于脓肿波动感最明显处以小尖刀切开皮肤皮下大约1个公分达到脓肿壁→然后将手术刀的尖刀的刀锋向上→由里向外挑开脓肿壁 →脓液大量涌出→然后用止血钳撑开脓腔放出脓液→撑开之后用手指探脓腔大小→并且将脓肿之间的间隔打开→若脓腔较大→在止血钳的引导下将脓腔向下向上继续延伸切口（用止血钳把脓肿壁向外挑开→然后用尖刀把它向上和向下分别延开）→以保证通畅引流→然后用止血钳将凡士林纱条送到脓腔底部进行填塞→另一端留在脓腔外→最后用干纱布进行包扎→胶布固定
换药与拆线
换药
注意事项
明确伤口类型
清洁伤口
普通感染伤口
特异性感染伤口
破伤风
气性坏疽
还要用抗厌氧菌的药水（双氧水）处理
脓肿
酒精棉球一般只能擦拭皮肤，不能擦拭伤口里面→擦拭伤口只能用生理盐水
操作前的准备
患者的准备
患者取平卧位，充分暴露伤口
告知患者换药的目的
换药者自身准备
换药前洗手
戴好帽子、口罩
材料准备
物品准备
换药碗（2个）
只能拿碗的外面
第一个用来装镊子、纱布、酒精棉球
第二个用来装污物
敷料胶布
一些特殊的伤口处理的物品
气性坏疽的伤口→3％的过氧化氢
气性坏疽的伤口→3％的过氧化氢
操作步骤
揭胶布放在污物盘 → 用手揭外层的敷料放在污物盘内（污物的一面向上，干净的一面向下）→ 用镊子揭内层的敷料→左手镊子夹消毒棉球传递到右手（注意传递的过程中两个镊子不能碰到一起）→开始消毒→以伤口为中心由内向外用酒精棉球开始消毒（注意酒精不能流到伤口里面）→消毒2-3遍→根据题意处理伤口（若是特殊伤口进行特殊处理）→用纱布覆盖起来（至少两层）→贴胶布固定→贴胶布时将胶布的长轴与肢体的长轴垂直→协助病人取舒适体位→整理床面→将污物放入污物筒
拆线
口述洗手→揭开胶布，放在污物盘内→用手揭开外层敷料放在污物盘中→镊子揭开内层的敷料→皮肤用络合碘棉球进行消毒→从切口由内向外进行螺旋形消毒→消毒2-3遍→消毒的皮肤范围达到切口外方5-6公分→等干燥后开始拆线→用左手的无齿镊轻轻把线头提起→然后剪刀的尖端在线头的深面把线剪断→剪断后沿着缝线的弧度将它拉出来→再次消毒→盖上敷料→用胶布固定
吸氧术
物品准备
氧气的气源
中心供氧
氧气瓶
吸氧管
蒸馏水
棉签
弯盘
手电筒
用氧记录单
方法
面罩吸氧法
适用于比较严重的呼吸困难者
组成
面罩
三通
输氧管
准备好物品→将治疗盘携至病人床旁→核对病人→向病人解释吸氧目的→协助病人取舒适卧位→戴帽子口罩→口述洗手→用手电筒检查患者鼻腔→用湿棉签清洁两侧鼻孔→检查氧气表→确定氧气瓶内的氧气量→将生理盐水倒入湿化瓶→安装湿化瓶→连接氧气管→打开氧气瓶总开关→打开流量表开关→调节氧流量（一般为２－４Ｌ／ｍｉｎ）→检查输氧管是否通畅→将输氧管连接面罩进气孔上→将面罩置于患者口鼻部→调整面罩位置→使面罩与患者面部吻合→松紧带固定→松紧度适合→观察吸氧情况→视病情调节氧流量→记录给氧时间及氧流量→向病人及家属交代注意事项
鼻导管吸氧法
单侧鼻导管吸氧
将治疗盘携至病人床旁→核对病人→向病人解释吸氧目的→协助病人取舒适卧位→戴帽子口罩→口述洗手→用手电筒检查患者鼻腔→用湿棉签清洁两侧鼻孔→检查氧气表→确定氧气瓶内的氧气量→将生理盐水倒入湿化瓶→安装湿化瓶→连接氧气管及鼻导管→打开氧气瓶总开关→打开流量表调节氧流量→将鼻导管插入盛水的治疗盘内观察有无气泡溢出→以检查鼻导管是否通畅→若有气泡逸出→说明鼻导管通畅→反之为不通畅→润滑鼻导管前端→将鼻导管插入一侧鼻腔内→其深度为鼻尖至耳垂距离的2/3长度→用胶布将鼻导管固定于鼻翼和面颊部→清洁患者面部→观察吸氧情况→视病情调节氧流量→记录给氧时间及氧流量→向病人及家属交待注意事项
鼻塞法吸氧法
分类
单腔
双腔
将治疗盘携至病人床旁→核对病人→向病人解释吸氧目的→协助病人取舒适卧位→戴帽子口罩→口述洗手→用手电筒检查患者鼻腔→用湿棉签清洁两侧鼻孔→检查氧气表→确定氧气瓶内氧气量→安装湿化瓶→连接输氧管与鼻塞→打开氧气瓶总开关→打开氧流量表→根据病情调节适宜的氧流量→检查鼻塞是否通畅→将鼻塞插入盛水的治疗碗内→观察有无气泡逸出→若有气泡逸出→说明鼻导管通畅→反之则不通畅→将鼻塞置于一侧鼻前庭内→鼻塞大小以恰能盖住鼻孔为宜→固定鼻塞→观察吸氧情况→记录给氧时间及氧流量→向病人及家属交待注意事项→清洁病人面部
氧气枕吸氧法
吸痰术
装置
电动吸引器
使用时首先接通电源→打开电源→调节负压
吸痰管
普通吸痰管
通过玻棒与电动吸引器的末端相连
带侧孔的吸痰管
直接把电动吸引器的末端与它相连→打开吸引器→调节负压
将侧孔打开→无吸引作用
按压侧孔→有吸引作用
准备物品
电动吸引器
治疗碗
吸痰管
普通吸痰管
带侧孔的吸痰管
棉签
纱布
治疗弯盘
手电筒
必要时准备
压舌板
开口器
舌钳
操作步骤
考生戴帽子口罩→将治疗盘携带病人床旁→向病人解释吸痰目的→协助病人取半卧位或平卧位→用手电筒检查患者鼻腔→询问病人是否有义齿→若有活动性义齿应取下→铺治疗巾→将患者的头偏向一侧→接通吸引器电源→检查吸引器性能是否良好→吸痰管是否通畅→调节负压在40-53kpa→撕开吸痰管包装→带一次性手套→取出吸痰管→连接吸痰管与负压吸引器→试吸少量生理盐水→检查吸痰管是否通畅并润滑导管→一手持吸痰管末端→打开侧孔→另一手持吸痰管最前端→向口腔内插入吸痰管至咽喉部→然后松开吸痰管末端→更换吸痰管→再次打开侧孔→另一手持吸痰管前端→在无负压状态下经一侧鼻孔在患者吸气时插入气管深部→吸痰过程中应左右旋转、上下提插、动作轻柔、操作流畅→以便吸尽气管内的痰液→每次吸痰时间为15秒以下→一次未吸尽时应隔3-5分钟再吸→吸痰后→抽吸生理盐水→冲洗管道→关闭吸引器开关→处理吸痰管→检查病人鼻腔有无出血及黏膜损伤→试擦病人脸部分泌物→取下治疗巾→询问患者感受→协助病人取舒适卧位→整理操作器械
注意事项
严格无菌操作，吸痰管每次更换
吸痰过程中应密切观察痰液及病人呼吸情况
若紫绀严重应停止吸痰
胃管置入术
物品准备
盛水的治疗碗
胃管
手套
棉签
纱布
中单
听诊器
20ml或50ml注射器
镊子
胶布
手电筒
操作步骤
将用品携带至病人床旁→核对病人姓名→向病人解释插胃管的目的以及配合方法→协助病人取半卧位→考生戴帽子、口罩→口述洗手→戴手套→在病人的右侧铺治疗巾（操作者的一侧）→弯盘放置在病人的口角旁→检查病人的鼻腔→用湿棉签清洁鼻孔→从胃管包内取出胃管→抽吸少量生理盐水→检查胃管是否通畅→测量胃管所需的长度（从发际到剑突之间的距离）或看清刻度（45公分到-55公分）→用石蜡油涂抹需要插入胃管的部分→用镊子夹着胃管的前端沿选定的鼻孔缓慢的插入→当插入到14-16公分时嘱病人做吞咽动作→病人在吞咽的时候顺势将胃管继续往下插→直至插到预定长度（45-55公分）→然后让病人把口张开→看胃管是否盘曲在口内→最后确定胃管是否插到胃里→然后用胶布把胃管固定在鼻翼（沿胃管绕一圈→然后斜形地向上方固定在鼻翼）和面颊部（沿着胃管绕一圈→然后固定在同侧的面颊部）→根据题意处理末端→用纱布包好末端或接负压引流瓶放置在床旁
三腔二囊管止血法
结构
食管气囊
充气量100-150ml
胃充气囊
充气量150-200ml
3个标记线
分别距远端
45公分
60公分
65公分
物品准备
三腔二囊管
50ml注射器
止血钳三把
治疗盘
无菌纱布
液体石蜡
0.5公斤的沙袋
血压监测
绷带
胶布
一般准备
考生携带准备好的物品和器械到病床旁→询问病人是否有严重的高血压、冠心病及心力衰竭→向病人及其家属解释操作的目的及其配合方法→考生戴帽子、口罩→口述洗手→戴手套→检查病人鼻腔→用湿棉签润湿鼻孔→打开三腔二囊管包装袋取出三腔二囊管→检查三腔二囊管有无漏气→从三腔二囊管对胃囊和食管气囊里打气→夹闭→既无漏气也无偏移→表明检查合格→松开夹闭的止血钳→把双气囊的气体抽干净→然后用石蜡油涂抹三腔二囊管的前端和气囊→预估三腔二囊管插入的深度（前额发际到胸骨剑突之间的距离）→自患者一侧鼻孔（选定的鼻孔）缓慢插入→当插到14-16公分时（到达咽后壁）嘱病人吞咽→顺势继续往下插→然后按照同样的方法插到预定的长度（50-65公分）→用注射器从中间的胃管里开始抽吸胃液→若能抽吸到胃液→表明三腔二囊管插入到胃中→向胃气囊开始打气（150-200ml）→充气之后用血管钳夹闭胃气囊的管腔→然后将三腔二囊管轻轻的往外拉→拉的时候感到有中等弹性阻力时→表示胃囊已经成功的压迫到胃底部→适度牵引三腔二囊管→在三腔二囊管的末端用绷带通过床头的滑轮加以牵引（牵引的重量为0.5公斤、牵引的角度45°）→若12-24h还有出血→证明出血在食管下端→再次将食管气囊充气（100-150ml）→用止血钳夹闭食管气囊的腔→观察12-24h内是否出血→最后擦拭病人口鼻分泌物→撤走弯盘和中单→脱下手套→胶布固定三腔二囊管→帮助病人取舒适卧位→测量血压→密切观察
导尿术
明确4个要求
性别
为男性还是女性导尿
男性→导尿插入深度15-20公分
女性→导尿插入深度6-8公分
导尿管
普通导尿管
气囊导尿管
试题要求
临时导尿
留置导尿
接引流袋
导尿包
老式导尿包
一次性导尿包
物品准备
无菌导尿包
治疗碗
导尿管
小药杯
棉球
镊子
石蜡棉球
标本
标本瓶
洞巾
纱布
20ml注射器
生理盐水
外阴初步消毒用品
治疗碗
棉球
手套
消毒的碘伏
20ml注射器
中单
便盆
止血钳
操作步骤
男性病人
病人取仰卧位→考生准备必需物品→核对病人姓名→向病人交待操作目的→取得病人配合→考生戴帽子、口罩→口述洗手→清洁外阴→考生将中单置于病人臀下→打开一次性导尿包的上层→取出消毒盘、污物盘置于外阴旁→将消毒用的碘伏棉球挤入消毒盘→左手戴手套→右手夹取碘伏消毒棉球→从上到下、从外到内→消毒阴囊、阴茎→左手握着阴茎将包皮反折→翻转过来消毒龟头口→消毒完毕后→撤走污物盘→脱掉手套→进行外阴消毒→打开一次性导尿包的下层→戴无菌手套→挤出碘伏棉球→再次消毒外阴→考生以左手用无菌纱布裹住阴茎→翻开包皮→暴露尿道口→右手持碘伏棉球自尿道外口从内向外旋转擦拭消毒阴茎周围→消毒2-3遍→消毒完毕后→铺无菌洞巾→仅露出阴茎
→普通导尿管→首先检查导尿管是否通畅（注射生理盐水）→以石蜡油涂抹导尿管的前端→导尿管末端以止血钳夹闭→将导尿管的末端放置在消毒弯盘内→左手拇指和食指将阴茎提起→右手持镊子夹住导尿管的前端缓慢插入尿道15-20公分→松开止血钳→可见尿液流出→缓慢向外退出导尿管→当没有尿液流出时再向前插入2公分→根据试题条件或取标本送检或接引流袋引流
→气囊导尿管→首先检查气囊导尿管的球囊是否漏气（从侧孔中间打入生理盐水→球囊充盈→把球囊中的生理盐水抽尽）→用无菌石蜡油涂抹导尿管需要插入的前端→末端用夹闭器夹闭→将导尿管的末端置于消毒弯盘内→右手持镊子夹导尿管的前端缓慢插入尿道→插入尿道约15-20公分时松开夹闭器→可以看到尿液流出→见到尿液后→再次插入导尿管7-10公分→用注射器经侧管向球囊内打入生理盐水15-20ml→缓慢向外牵拉导尿管至不能拉出时为止→接引流袋
→操作完毕后收拾操作用物→协助病人穿好衣服、摆好体位
女性病人
操作之前考生准备必需物品携带病人床旁→核对病人姓名→向病人交待操作目的→取得病人配合→戴帽子、口罩→口述洗手→病人取仰卧位→双腿屈膝外展→暴露外阴→考生将中单置于病人臀下→将消毒盘和污物盘置于外阴旁→左手戴一次性手套→右手夹取碘伏棉球自上而下、由外向内顺序消毒阴阜、大小阴唇、尿道外口、最后消毒肛门部→消毒完毕→撤走污物盘和消毒盘→脱掉手套→戴无菌手套→铺无菌洞巾→暴露尿道口
→普通导尿管→以石蜡油棉球涂抹导尿管前端→导尿管末端用止血钳夹闭置于消毒弯盘内→以左手拇指食指翻开小阴唇暴露尿道口→自上而下、由内向外消毒尿道口和小阴唇→右手持镊子将导尿管缓缓插入尿道约6-8公分→松开止血钳见尿液流出→缓慢退出导尿管至无尿液流出时再插入2公分→导尿管末端接引流袋→用胶布固定导尿管于外阴周围的皮肤上
→气囊导尿管→用注射器检查导尿管球囊有无漏气（向球囊注入生理盐水）→用无菌石蜡油涂抹导尿管前端→导尿管末端用夹闭器夹闭→将导尿管末端置于消毒弯盘中→以左手拇指示指翻开小阴唇暴露尿道口→自上而下、由内向外消毒尿道口和小阴唇→右手持镊子将导尿管缓缓插入尿道约6-8公分→松开夹闭器见尿液流出→再插入导尿管7-10公分→经导尿管侧管注入生理盐水15-20ml于球囊内→缓慢向外牵拉导尿管至不能拉出为止→导尿管末端接引流袋
→操作完毕后收拾操作用物→协助病人穿好衣服、摆好体位
动静脉穿刺术
动脉穿刺术
部位
股动脉
腹股沟韧带中点的下方2-2.5公分（股动脉搏动最明显处）
桡动脉
腕关节上方2公分桡侧动脉搏动最明显处
物品准备
清洁盘
动脉穿刺包
穿刺针
肝素生理盐水
加压装置（必要时）
操作步骤
考生准备必须物品→核对病人→向病人交待操作目的→取得病人配合→戴帽子、口罩→患者取平卧位→穿刺侧下肢外展外旋位→用肝素生理盐水冲洗注射器→用消毒棉球在腹股沟区域股动脉处由内向外消毒2-3遍→戴无菌手套→铺无菌洞巾→左手示指中指在腹股沟区股动脉搏动最明显处进行定位→右手持注射器在两指间垂直刺入→见鲜红色血液直升入注射器→抽取所需用量的动脉血→快速拔出注射器→压迫穿刺点至少5分钟→确认没有气泡后立即插入软木塞→穿刺点覆盖敷料→标本送检→收拾操作用物→帮助病人穿好衣服→取舒适体位
静脉穿刺术
部位
肘部静脉
所需物品
清洁盘
静脉穿刺包
子主题
操作步骤
考生准备必需物品→核对病人→向病人解释操作目的→取得病人配合→戴帽子、口罩→局部肢体放置妥当后→暴露采血部位→选择穿刺部位→在穿刺部位近心端用止血带绕扎肢体→用碘伏棉球对静脉穿刺区由内向外消毒2-3遍→左手固定好穿刺部位皮肤→右手持注射器→示指固定针栓→在预定穿刺点穿刺→针头斜面向上→穿刺针向静脉近心端呈30°-45°角缓慢刺入→抽出暗红色血液→固定针头→抽取所需血液→左手松开止血带→迅速拔出穿刺针→用消毒棉球压迫止血3-5分钟→穿刺点覆盖敷料→然后将静脉血标本送检→收拾操作用物→帮助病人穿好衣服→取舒适体位
胸腔穿刺术
胸穿针
普通胸穿针
无夹闭器
一次性胸穿针
有夹闭器
操作步骤
考生准备物品→核对病人→向病人解释操作目的→取得病人配合→病人取坐位面向椅背→前臂扶在椅背上→前额伏在前臂上→考生戴帽子、口罩→进行穿刺点定位→叩诊到浊音最明显的地方（胸腔积液定位：肩胛下角线第7、8肋间，腋中线第6、7肋间，腋前线第5肋间；气胸定位：锁骨中线第2肋间，腋中线第4、5肋间）→以穿刺点为中心由内向外进行螺旋形消毒（直径大概是15公分）→消毒2-3遍→打开穿刺包→戴无菌手套→铺无菌洞巾→以利多卡因做局部浸润麻醉→穿刺点选在下一肋间的上缘（以避免损伤肋间动脉）→针头先斜形进针打一个皮丘→再垂直进针逐层浸润麻醉→直至达到胸膜层→穿刺过程中注意回抽观看有无鲜血以免误入血管→考生先将穿刺针末端的胶皮管用止血钳夹闭→进行穿刺→穿刺时以左手示指和中指固定穿刺部位的皮肤→右手持穿刺针在穿刺点垂直缓慢进针→当穿刺有突破感的时候表明已经进入胸膜腔→让助手用止血钳固定穿刺针（以免刺入过深损伤肺组织）→松开止血钳→用50ml注射器抽取适量的胸腔积液→留取标本送检→抽液结束后→要求助手用止血钳夹闭胶皮管→拔出穿刺针→按压穿刺点→局部消毒后用无菌纱布覆盖→胶布固定→将标本送检→操作结束后→扶病人上床休息→测量血压→严密观察→交待相应的注意事项
抽液量
首次穿刺抽液不超过600ml
以后每次不超过1000ml
诊断性胸穿50-100ml
腹腔穿刺术
物品准备
腹腔穿刺包
碘伏棉球或棉棒
麻药利多卡因
无菌棉签
手套
洞巾
50ml注射器
纱布
胶布
操作步骤
考生准备必需物品→核对病人姓名→向病人解释操作目的→取得病人配合→考生戴帽子、口罩→口述洗手→病人取平卧位→选择穿刺点→下腹脐与左髂前上棘连线中外1/3的交点处（平卧位）或脐与腋前（中）线相交处（侧卧位）→以穿刺点为中心从内到外开始螺旋消毒（直径至少15公分）→消毒2-3遍→铺无菌洞巾→进行局部麻醉→以2％的利多卡因做自皮肤到壁层腹膜的局部浸润麻醉→将穿刺针橡皮管末端以止血钳夹闭置于消毒弯盘内→考生左手固定穿刺部位皮肤→右手持穿刺针自穿刺点垂直进针→然后穿刺针斜向45-60°角进针1-2公分再垂直进针（避免腹水漏出）→达到腹膜层→当出现真空落空感时表示穿刺成功→由助手用止血钳固定针头（以免穿刺过深损伤腹腔内脏器）→松开穿刺针末端的止血钳→用50ml注射器开始抽取腹腔积液
→诊断性腹穿→用50ml注射器穿刺少量腹腔积液送检
→放腹水治疗（首次不能超过1000ml）→在胶皮管的末端接引流袋→用输液夹来调节放液的速度
→穿刺完毕后→用止血钳夹闭穿刺针的橡皮管末端→拔出穿刺针→按压穿刺点或多头腹带加压包扎（放腹水治疗后）→消毒穿刺点皮肤→胶布固定→收拾操作用物→帮病人穿好衣服→整理床单→嘱病人平卧1-2h
腰椎穿刺术
穿刺部位
腰3-4椎间隙
病人取侧卧位→头尽量向前胸屈曲→两手抱腿呈弓形→两个髂后上棘的连线与后正中线的交点（相当于腰3-4椎间隙的部位）
所需物品
腰椎穿刺包
穿刺针
注射器（2个）
抽脑脊液
打麻醉
试管
止血钳
纱布
棉签
中单
手套
操作步骤
考生准备必需物品→核对病人姓名→向病人解释操作目的→取得病人配合→病人取侧卧位→背部与床面垂直→头尽量前屈→双手抱膝→紧贴腹部→使躯干呈弓形（打开椎间隙）→考生戴帽子、口罩→口述洗手→选择穿刺点→腰3-4椎间隙作标记→以穿刺点为中心从内到外进行消毒（直径大约15公分）→消毒2-3遍→戴无菌手套→铺无菌洞巾→以2％的利多卡因做自皮肤到椎间韧带各层的局部浸润麻醉→以左手固定穿刺点皮肤→右手持腰椎穿刺针垂直缓慢进针→一般进针4-6公分后可有落空感→表明针头已经穿过黄韧带与硬脊膜→将腰椎穿刺针针芯缓慢拔出→可以看到脑脊液缓缓滴出→由助手连接测压管测量脑脊液的压力并记录（正常压力为70-180mmH2O)→撤去测压管→根据试题要求用试管收取适量脑脊液送检→收集脑脊液后将穿刺针的针芯插入→缓慢拔出穿刺针→消毒穿刺点的皮肤→覆盖无菌纱布→按压穿刺点→用胶布固定→帮助病人去枕平卧休息4-6h（预防低压性头痛）→测量血压、严密观察
禁忌症
疑有颅内高压
颅后窝占位性病变
休克
濒危状态
穿刺部位有炎症
骨髓穿刺术
穿刺部位
髂前上棘穿刺点
髂前上棘后大约1-2公分宽大平坦处
髂后上棘穿刺点（侧卧位）
胸骨穿刺点
胸骨柄平第2肋间水平
所需物品
骨穿包
骨髓穿刺针
碘伏棉球
2％的利多卡因
无菌棉签
手套
洞巾
注射器
纱布
胶布
操作步骤
考生准备必需物品→核对病人姓名→向病人解释操作目的→取得病人配合→选择穿刺点→考生戴帽子、口罩→以穿刺点为中心由内向外进行消毒（直径大约15公分）→消毒2-3遍→戴无菌手套→铺无菌洞巾→以2％的利多卡因做自皮肤到骨膜的局部浸润麻醉→取出穿刺针→将骨穿针的定位器定位在距针尖1.5公分左右→左手拇指和示指固定穿刺部位的皮肤→右手持骨穿针垂直进针刺入骨面→当针尖接触骨质时左右旋转针体缓慢钻刺骨质→直至穿刺针阻力消失且穿刺针已固定在骨质内表示穿刺成功→拔出穿刺针的针芯放在无菌盘内→接上10ml的干燥注射器→用适当的力量抽取0.1-0.2ml的骨髓液→将抽取的骨髓液滴于载玻片上→由助手迅速做骨髓推片两张→以备做形态学及细胞化学染色→将针芯重新插入穿刺针→左手持无菌纱布置于穿刺孔内→右手将穿刺针连同针芯一起拔出→消毒穿刺点的皮肤→无菌纱布覆盖并按压穿刺点→胶布固定→操作完毕后询问病人的感受→帮助病人穿好衣服→取舒适体位休息
脊髓损伤的搬运
物品准备
担架或木板、门板
颈托（颈椎骨折）
操作步骤
首先检查患者的生命体征→若有颈椎损伤→用颈托→将病人的两个手放在胸前→保持脊柱的平直状态→系4根带子→
上臂横过去对着胸廓
前臂横过去对着腰部
大腿
小腿
→搬运走
四肢骨折现场急救外固定技术
上臂开放性骨折的现场急救
检查患者生命体征
心率
血压
脉搏
意识形态
检查患者骨折的情况
看伤口情况
有无骨折
急救止血
有活动性出血
止血带
上止血带的部位
上肢
上臂上1/3处
下肢
大腿中、上1/3处
手指
指根部
无活动性出血
无需处理
伤口处理
去除伤口周围的污垢及脏物→拿一块相对干净的棉垫或手绢覆盖在伤口上面→进行简单包扎
固定
三角巾固定（2块）
第一块三角巾先折叠→然后放在患肢前臂中下1/3处→折叠的一边朝肢体远端→三角的一边向肘关节一边→交叉从颈后绕过来打结
第二块三角巾先折叠→然后从患肢的上臂到对侧腋下进行固定→到对侧的腋下打结
夹板固定的操作规则
选择合适的夹板
超过骨折上下两端的关节
放夹板之前垫棉垫→夹板放在内外侧
固定先固定远折端→再固定近折端（减少患肢水肿）
用三角巾或绷带固定
松紧以绷带可以在夹板上移动1公分为宜
心肺复苏
人工呼吸与胸外心脏按压
首先判断患者的呼吸心跳是不是真正的骤停
考生站在患者的右侧→低头观察病人胸廓有无起伏→口中有无气息呼出→触诊大动脉搏动→常用颈动脉、股动脉
胸外按压
患者取仰卧位→背部垫硬板→解开衣扣→松解腰带→检查并保持呼吸道通畅→清除口鼻分泌物、异物等→两手掌根部置于胸骨中下1/3交界处→手指不能触及胸壁→肘关节伸直→借助身体重力垂直向下按压→按压使胸骨下限3-5公分后立刻松开→按压时间与放松时间一致→放松时手掌不能离开按压部位→按压的频率为每分钟100次→连续按压30次后做两次口对口人工呼吸→一手抬起患者颈部→使其头部后仰→另一手压迫患者前额保持其头部后仰位置→使患者下颌和耳垂连线与地面垂直→一手将患者下颌向上抬起→另一手以拇指和示指捏紧患者鼻孔→深吸气后→将口鼻紧贴患者口唇→把患者的口完全包住→深而快的向患者口内吹气→每次应持续1秒以上→直至患者胸廓向上抬起→吹气量每次400-600ml→然后使患者的口张开→并松开捏鼻的手指→观察胸部恢复情况→再进行下一次人工呼吸
简易呼吸器的使用
组成部分
面罩
气囊
贮氧袋
输氧管
操作步骤
考生站在病人头顶侧→观察病人胸廓有无呼吸起伏→口鼻有无气息流出→呼叫无应答→判断病人呼吸停止→检查病人呼吸道是否通畅→清除口鼻分泌物及异物→保持呼吸道通畅→抽去患者枕头→托起患者下颌使头后仰→将简易呼吸器连接面罩→由助手将简易呼吸器连接输氧管→调节氧流量8-10升/分钟→一手以EC手法（指用拇指示指按压面罩，其余三指提起患者下颌）固定面罩→另一手有规律的挤压呼吸囊→挤压频率为12-20次/分→每次送气量400-600ml→观察胸廓是否随捏放呼吸囊而相应起伏→每按压5个循环周期→约2分钟后均应听诊两侧肺部→了解两侧呼吸音的情况
适应证
各种原因所致的呼吸停止
呼吸衰竭的抢救
麻醉期间的呼吸道管理
临时替代呼吸机
呼吸机故障
停电等特殊情况
机械通气患者作特殊检查
穿脱隔离衣
隔离衣
清洁区
衣领
衣服的内面
污染区
衣服的外面
穿隔离衣
大致步骤
穿衣袖
扣领口
扣袖口
系腰带
操作步骤
考生戴好帽子、口罩→取下手表→卷袖过肘→口述洗手→然后从衣钩上抓住衣领取下隔离衣→将清洁面朝向自己→有腰带的一面朝向外侧→然后将衣服外展露出肩袖内口→一手持衣领→另一手从袖内往上抖插入进去→将衣领往后拉露出手→换手持衣领→同法穿好另一只袖子→两手持衣领的边缘从前往后摸到衣领扣子后面把扣子扣上→扣袖口→解开腰带→至腰部以下约5公分自一侧衣袖的衣缝处将隔离衣身后部向前拉→同法捏住另一边→两手向背后在两边将衣边对齐→移向一侧按压另一侧→折叠→用手按住→然后将腰带绕过来在背后折叠→在背后交叉→回到前面打一活结→系好腰带
脱隔离衣
大致步骤
先解腰带
再解袖口
后解衣领
操作步骤
先解腰带→在前面打一活结→然后解开袖口→在肘部将部分袖管塞入袖内→暴露前臂→消毒双手→从前臂到指间刷洗2分钟→清水冲洗→擦干→双手沿衣领的边缘从前向后将领扣解开→一手伸入另一袖的袖内→在袖内将衣袖拉下过手→用遮盖着的手在对侧衣袖的外面将另一侧衣袖拉下来→两手将两个袖子对齐→双臂逐渐退出→双手持隔离衣的衣领将两边对齐→挂在衣钩上→若半污染区→清洁面向外
电除颤
操作步骤
首先打开总开关→打开能量选择按钮→调节能量到200J→按下充电按钮→对除颤电极进行充电→涂抹导电糊→将左右手两个电极→一个放在右侧锁骨下2、3肋间→一个放在心尖部→在确保所有医务人员离开病人的条件下同时按压左右手的放电按钮→开始除颤
体格检查
查体前洗手
注意事项
医师应站在 患者右侧
检查患者前，有礼貌的 自我介绍，并说明检查的原因、目的和要求
检查结束对患者的配合表示感谢
注意“爱伤意识”和“考生素质”
检查前暖手动作，减少被检查者体表暴露时间
告知被检查者体格检查的内容和配合方法，态度和蔼
一般检查
性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压 、发育、营养、意识形态、面容表现、体位姿势、步态、皮肤和淋巴结
生命体征
体温
口测法
肛测法
腋测法
安静休息30分钟，移走附近冷热物体
体温计水银柱低于35°
保持腋窝干燥，腋窝深处，10分钟读数
呼吸
正常：12-20次
坐位或仰卧位，充分暴露前胸壁
至少观察30秒
脉搏
坐位或仰卧位
示、中、环指并拢，指腹平放于桡（rao)动脉近手腕处
至少30秒*2（计算脉搏的次数）
将两侧桡动脉结果进行对比
脉搏检查脉率、节律、紧张度和强弱的情况
血压
坐位或仰卧位
测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡，并在安静的环境下休息5-10分钟
检查血压计水银柱“0“点
被检查者肘部、血压计的“0”点与心脏在同一水平
坐位时第4肋软骨水平
卧位时腋中线水平
袖带
气囊中部对准肱动脉
松紧恰能放进一个手指为宜
袖带下缘应距肘横纹2-3cm，以塞入一个食指为宜
肱动脉定位：肘窝中央偏尺侧1-2公分
肱动脉搏动音消失后→水银柱再升高20-30mmHg→第一声搏动为收缩压→最后一声搏动消失为舒张压
取两次检查值的平均值
差值大于5mmHg，测第三次
身高体重测量
被检查者脱鞋
头部、臀部、足底三点靠于身高测量仪
头顶的最高点与身高测量仪立柱垂直线的交点为身高的读数（cm）体重（公斤）
头围测量
皮尺经枕骨粗隆部→耳颞部→前额一圈（cm）
体型
腹上角（胸骨下角）左右肋弓在胸骨下端会合形成的夹角：70-110°
正力型
90°
无力型
超力型
皮肤
色泽、温度、弹性、毛发分布是否正常
有无皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、水肿
主要
蜘蛛痣
用棉签压迫蜘蛛痣的中心→放射状小血管消失→去除压迫→重新出现
皮下出血
＜2mm→淤点
3-5mm→紫癜
＞5mm→瘀斑
皮肤弹性
手背或上臂内侧的皮肤
拇指、示指将上臂内侧的皮肤轻轻捏起→然后松开
皮肤皱褶迅速复原→皮肤弹性正常
皮肤皱褶平复缓慢→弹性下降
子主题
水肿
拇指的指腹轻轻按压胫骨前的皮肤
可凹性水肿
非可凹性水肿
淋巴结的检查
视诊
皮肤是否隆起
颜色有否变化
有无皮疹、瘢痕、淋巴瘘管
触诊
淋巴结的大小、硬度、有无压痛、粘黏、瘘道形成
示指、中指、环指三指并拢滑动触诊
颌下淋巴结
站在被检者前面
左手扶着被检者的头部→头稍向左前下方→右手触诊
右手扶着被检者的头部→头稍向右前下方→左手触诊
颈浅表淋巴结
坐位或仰卧位
胸锁乳突肌
颈前区
颈后区
头稍稍往前低→偏向检查侧→检查对侧
锁骨上淋巴结
被检者坐位，头稍稍前倾
左手触摸右锁骨上淋巴结→右手触摸左锁骨上淋巴结
腋窝淋巴结
坐位或仰卧位
左手握着被检者的左手→使其前臂稍外展→至腋窝顶沿胸壁自上而下进行触摸
尖群（腋窝顶部）
中央群（腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处）
胸肌群（胸大肌下缘的深部）
肩胛下群（腋窝后皱襞深部）
外侧群（腋窝外侧壁）
右手握着被检者的右手→使其前臂稍外展→左手触诊
滑车上淋巴结
坐位
右手握着被检者的右前臂→左手在滑车上部位由浅入深进行触摸
左手握着被检者的左前臂→右手在滑车上部位由浅入深进行触摸
腹股沟淋巴结
仰卧位，双下肢自然伸直
上群（沿腹股沟韧带下方分布）
下群（沿大隐静脉的上段分布）
双侧对比
头颈部检查
头
眼
眼球运动
坐位
右手的示指尖置于被检者的眼前30-40公分→左侧→左上→左下→右侧→右上→右下
眼睑
闭眼→睁眼
眼睑有无水肿
上睑有无下垂
有无闭合障碍、倒睫
结膜
睑结膜有无苍白、充血
球结膜有无充血、水肿
下睑结膜
被检者眼向上看
拇指轻轻按压下眼睑下缘（双侧）
上睑结膜
闭眼→睁眼
示指和拇指捏起上眼睑中外1/3交界处的边缘→嘱被检者向下看→趁机将眼睑轻轻地向前下方牵拉→示指向下按压眼睑的上缘→拇指配合将睑缘向上捻转（双侧）
巩膜
有无黄染
上方巩膜
拇指轻轻向上按压上睑→嘱被检者向下看
下方巩膜
拇指轻轻按压下眼睑下缘→嘱被检者向上看
角膜
透明度
有无溃疡、白斑、软化、老年环、Kayser-Fleischer环（肝豆状核变性）
瞳孔
大小、形状、两侧是否对称
对光反射
直接 对光反射
被检者向前看
手电筒的光线迅速从侧方照向被检者一侧的瞳孔→观测 该侧 瞳孔大小的变化
光线刺激→立即缩小
移开光线→迅速复原
间接 对光反射
被检者用手放在鼻梁上
手电筒光线迅速照射一侧瞳孔→观察 对侧 瞳孔的变化→同时缩小
集合反射（对眼反射）
嘱被检者注视考生1m外的手指尖→将手指尖逐渐移动到被检者眼前→距离眼球大约5-10公分→让被检者注视手指尖→观察在手指尖移动的过程中→两眼球是否内聚、瞳孔是否缩小
咽部检查
被检者取坐位，头略后仰，张大口→发a的声音
用压舌板在被检者舌前2/3—1/3的交界处迅速下压
软腭
软腭弓
腭垂
扁桃体
被检者取坐位，头略后仰，张大口→发a的声音
用压舌板在舌前2/3—1/3的地方迅速下压
观察
有无肿大
能看到，但不超过咽腭弓→Ⅰ度肿大
超过咽腭弓→Ⅱ度肿大
达到或超过咽后壁中线→Ⅲ度肿大
表面分泌物的颜色、性状
有无脓苔、假膜覆盖
咽后壁
颈
血管
颈静脉检查
被检者取坐位或半坐位（身体与床呈45°角）
观察颈静脉有无充盈、怒张
颈动脉检查
坐位或仰卧位
视诊
有无搏动
触诊
拇指置于甲状软骨的水平、胸锁乳突肌的内侧颈动脉搏动处（两侧）
血管杂音
坐位
听诊
钟型听诊器
颈部大血管的表面血管区域
有杂音→血管狭窄
甲状腺
环状软骨之下，2-4气管环正前方
视诊
大小
肿大分度
不能看出肿大但能触及者→Ⅰ度肿大
能看到肿大并能触及，但未超过胸锁乳突肌后缘者→Ⅱ度肿大
甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘者→Ⅲ度肿大
形态
两侧是否对称
做吞咽动作→甲状腺是否随吞咽动作上下移动
触诊
峡部触诊
前面触诊
被检者取坐位，考生站在前方
大拇指 自胸骨上切迹的上方由下向上触摸气管前软组织，观察
气管前软组织有无增厚
甲状腺有无增大
嘱被检者 吞咽 重复这样的检查
后面触诊
被检者取坐位，考生站在后方
示指 自胸骨上切迹的上方由下向上触摸气管前软组织，观察
气管前软组织有无增厚
甲状腺有无增大
嘱被检者 吞咽 重复这样的检查
侧叶触诊
前面触诊
被检者取坐位，考生站在前方
用一手的拇指推压甲状软骨→将气管推向对侧→另一手示指中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前将甲状腺侧叶向前推→左手的拇指在胸锁乳突肌的前缘进行触诊→嘱被检者做 吞咽动作 重复以上的检查，观察
甲状腺大小
有无结节、震颤
后面触诊
被检者取坐位，考生站在后方
用一手的示指中指施压于甲状软骨→将气管推向对侧→另一手拇指在胸锁乳突肌的后缘将甲状腺侧叶往对侧推→示指中指在胸锁乳突肌的前缘触诊甲状腺→嘱被检者做 吞咽动作 重复以上的检查
甲状腺震颤
示指中指轻轻地感触
甲状腺功能能亢进
甲状腺高度肿大
震颤
听诊
钟型听诊器
直接放在肿大的甲状腺进行听诊
甲状腺的两侧的上极、下极→血管杂音→甲状腺上、下动脉代偿性增粗
甲状腺功能能亢进
甲状腺高度肿大
气管
坐位或仰卧位
用一侧的示指环指分别置于两侧的胸锁关节上→中指放在气管上面→观察中指是否在示指和环指中间
胸部检查
胸廓和肺
骨性标志
前面观
胸骨上切迹
胸骨柄上方凹陷
胸骨柄
胸骨上段呈六角型的一个骨块
胸骨角（Louis角）
胸骨柄与胸骨体相连向前突出的地方
计数肋骨→第2肋间隙
男性的乳头平第四肋间
剑突
胸骨体下端突出的部分
腹上角（胸骨下角）
左右肋弓与胸骨下端交汇处形成的夹角→70-110°
后面观
肩胛骨
平后胸壁的 第2到第8肋间
肩胛下角
两侧直立，双上肢下垂→活动肩关节→触摸肩胛下角
肩胛下角两侧的连线平 第8胸椎
两侧的肩胛下角一般平后肋的第7或第8后肋
脊柱的棘突
后正中线
低头→沿着椎体从上往下触摸→颈椎最突出的部位→第7颈椎→计数胸椎的标志
肋脊角
第12肋骨 与脊柱之间形成的夹角
垂直线标志
正面观（从内到外）
前正中线
胸骨正前方正中的一条垂直线
胸骨线
紧挨胸骨边缘，与前正中线平行的垂直线
胸骨旁线
胸骨线和锁骨中线之间的垂直线
锁骨中线
通过锁骨中点的连线
侧面观（举起上肢）
腋前线
通过腋窝前皱襞沿胸壁向下的垂直线
腋后线
通过腋窝后皱襞沿胸壁向下的垂直线
腋中线
腋前线和腋后线之间，经过腋窝顶端向下的垂直线
后面观
肩胛线（肩胛下线）
通过肩胛下角的垂直线
后正中线
通过椎骨棘突的垂直线
自然陷窝
胸骨上窝
胸骨上方的凹陷
锁骨上窝
锁骨上方的凹陷
锁骨下窝
锁骨下方的凹陷
腋窝
上肢内侧与胸壁相连的凹陷
解剖区域
肩胛上区
两侧肩胛冈以上的区域
外上界→斜方肌的上缘
肩胛下区
两侧肩胛骨下角连线以下的区域和1、2胸椎以上的区域
肩胛肩区
两侧肩胛骨之间的区域
视诊
胸壁
坐位或仰卧位
俯视、侧视
观察
胸部皮肤有无皮疹、斑痕、蜘蛛痣
胸壁静脉有无充盈、曲张
胸廓
坐位或仰卧位
观察
胸廓的形状
正常胸廓
两侧对称。呈椭圆形
前后径与左右径之比为1∶1.5
桶状胸
扁平胸
肋间隙是否饱满
两侧胸廓是否对称
两侧是否对称
有无畸形、局限性的隆起或凹陷
呼吸运动的检查
坐位或仰卧位
视诊
呼吸运动的类型
腹式呼吸
成年男性
儿童
胸式呼吸
成年女性
呼吸的频率
一分钟呼吸的次数
正常：12-20次/分
呼吸的节律
是否均匀或整齐
呼吸的幅度
幅度是否异常
触诊
胸廓扩张度的检查
胸廓扩张度一般在两侧胸廓的前下部较易获得
前胸廓扩张度的检查
坐位或仰卧位
双手放在被检者前胸壁的两侧→双手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突→两拇指间在前正中线的两侧对称的部位→手掌或伸展的手指置于前侧胸壁→嘱被检者做深呼吸 →利用手掌感觉两侧的呼吸运动强度是否一致
正常人胸廓呈对称性的张缩
两侧拇指的运动动度相等
后胸廓扩张度的检查
坐位
将两手平置于被检者背部，相当于第10肋水平 → 拇指与中线平行→将两侧的皮肤轻轻向中线轻推→嘱被检者做深呼吸 →利用手掌感觉两侧的呼吸运动强度是否一致
正常人胸廓呈对称性的张缩
两侧拇指的运动动度相等
语音震颤
坐位或仰卧位
用两手的手掌或手掌的尺侧缘（半握拳或张开）轻贴于两侧胸壁的对称部位→嘱病人发yi的声音 → 从上到下、从内到外、交叉对比（前3后4）
正常人语音正常，无增强也无减弱
两侧对称
胸膜摩擦感
仰卧位
腋中线5、6肋间 （乳头之下大约1-2个肋间）
将双手的手掌置于被检者的前下侧胸壁或腋中线5、6肋间处→嘱被检者做深慢呼吸→注意吸气相和呼气相时是否可以触及有无皮革相互摩擦的感觉
若触到胸膜摩擦感时→嘱病人屏住呼吸→重复刚才的检查
若摩擦感仍存在→心包摩擦感
若摩擦感消失→胸膜摩擦感
叩诊
分类
直接叩诊
用手指的掌面拍击检查的部位
间接叩诊（最常用）
以左手中指 第二指节为叩诊板指，紧贴叩诊部位的皮肤→其他手指离开体表→右手手指的 中指 自然弯曲→垂直叩诊左手中指末端第二关节处→每个部位连续叩诊2-3下
原则：先上后下、先内后外、逐肋叩诊
分类
对比叩诊
肺部
从上到下→从前胸到侧胸→最后背部
叩诊前胸
从第2肋间开始 （胸骨角平第二肋间）→从上到下、左右对比、内外对比、上下对比
板指的方向平行于肋间隙
叩诊侧胸
从腋窝开始→沿腋中线或腋后线向下叩诊→直至肋缘
板指的方向平行于肋间隙
叩诊背部
嘱被检者头稍低，双手交叉抱足
由上而下、两侧对比进行叩诊
肩胛间区
板指与后正中线平行
肩胛下区
板指与肋间平行
避开两侧的肩胛骨
该被检者两侧肺部叩诊音对称部位正常
正常双肺叩诊为清音
心脏和肝肺重叠处为浊音
心肺交界
肝肺交界
定界叩诊
肺界叩诊
肺上界叩诊（肺尖部叩诊）
被检者取坐位，考生站在被检者后面
从斜方肌的前缘中点
向外开始叩诊→清音变浊开始标记→肺上界外侧的终点
向内开始叩诊→清音变浊开始标记→肺上界内侧的终点
测量两个点之间的距离→肺上界的宽度（Kronig峡）→正常人为 5公分
肺下界叩诊
前胸壁肺下界叩诊
坐位或仰卧位 ，嘱被检者平静呼吸
右肺下界
右锁骨中线上
从第二肋间开始→逐层往下进行叩诊
清音变浊→肝上界 （右锁骨中线第5肋间）
浊音变实→肺下界 （右锁骨中线第6肋间）
右腋中线上
从腋中线开始→逐层往下进行叩诊
清音变浊→肺下界 （腋中线平第8肋间）
左肺下界
左锁骨中线不进行肺下界的叩诊（有心脏的影响）
左腋中线上
从腋中线开始→逐层往下进行叩诊
清音变浊→肺下界 （腋中线平第8肋间）
记住乳头平第4肋间→往下数
背部肺下界叩诊
坐位 ，嘱被检者平静呼吸
找到肩胛骨→确定肩胛骨的下角 （平第8肋间）→找到肩胛下线→逐肋向下叩诊→清音变浊→肺下界（肩胛下线平第10肋间）
记住肩胛下角平第8肋间→往下数
正常人肺下界在
右锁骨中线第6肋间隙
左右 腋中线和 左右 肩胛线分别位于第8和第10肋间隙
肺前界叩诊
肺下界移动度的叩诊
坐位，嘱被检者平静呼吸
首先由肩胛下线上叩出肺下界 （平静呼吸时的肺下界）→再嘱被检者深吸气之后屏住呼吸→继续往下叩诊→当清音变浊→标记肺下界（深吸气时的肺下界的最低点）→让病人恢复平静呼吸→深吸气之后屏住呼吸→沿肩胛下线从上到下进行叩诊→由清变浊→标记肺下界（深呼气时的肺下界的最高点）→测量两点的距离→同样的方法测定对侧
正常人肺下界的移动度一般为 6-8公分
技巧
平静呼吸时的肺下界→第10肋间→做暗记
深吸气沿暗记向下叩诊4cm→做标记
深呼气自上而下叩诊距暗记3cm→做标记
听诊
坐位或仰卧位
嘱被检者轻微张口→做均匀而平静的呼吸
必要时嘱被检者深呼吸、屏气或咳嗽之后再次听诊
肺部听诊16字原则：肺尖开始、自上而下、左右对比 、避开心脏
膜型体件
拇指和中指捏拿，示指放在听诊器上
先听诊前胸壁→再听诊侧胸壁→坐位时听诊背部
前胸壁听诊
沿锁骨中线和腋前线进行听诊
侧胸壁听诊
沿腋中线和腋后线进行听诊
背部听诊
沿肩胛下角线进行听诊
每一处至少听1-2个呼吸周期
注意
呼吸音是否清晰
两侧是否对称
呼吸音有无增强或减弱
有无异常呼吸音
有无啰音和胸膜摩擦音
胸膜摩擦音
坐位或仰卧位
最常听到的
部位：前下侧胸壁（呼吸时运动幅度最大）
时相：吸气末和呼气初较为明显（肺内的气体最多）
将听诊器的膜型体件置于 前下侧胸部（腋中线第5、6肋间）→嘱被检者屏住呼吸或深呼吸时重复听诊
与心包摩擦音进行区别
胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到，一般于吸气末与呼气初较为明显，屏气时消失，深吸气时增强
语音震颤是否增强或减弱
语音共振
坐位或仰卧位，嘱被检者用一般声音的强度重复发yi 的声音
膜型体件放在胸壁从上到下、左右两侧对比进行听诊→听诊的过程中注意有无语音共振的增强或减弱
肺和胸膜听诊
支气管呼吸音
听诊部位
喉部
胸骨上窝
背部第6、7颈椎附近
背部第1、2胸椎附近
支气管肺泡呼吸音
听诊部位
胸骨两侧第1、2肋间隙
肺尖前后部
肩胛间区第3、4胸椎水平
肺泡呼吸音
听诊部位
大部位肺野均可听到
乳房下部、肩胛下部＞腋窝下部＞肺尖
鼾音
听诊部位
气管或主支气管
哮鸣音
听诊部位
主支气管以上的大气道
大水泡音
听诊部位
气管、主支气管或空洞部位
中水泡音
听诊部位
中等大小的支气管
小水泡音
听诊部位
小支气管
乳房检查
分类
内上象限
内下象限
外上象限（乳癌最好发的部位）
外下象限
检查
视诊
坐位或仰卧位
注意
两侧乳房是否对称
乳房表面皮肤有无发红、溃疡、橘皮样改变
乳头的位置、大小是否正常
乳头有无内陷及其分泌物
触诊
坐位或仰卧位。双臂放松置于身体两旁
将一手的手掌和手指平置在乳房上→以指腹轻施压力进行滑动触诊→先检查健侧乳房→再检查患侧乳房
检查左侧乳房→右手进行触诊→从外上象限开始→按顺时针方向进行触诊 →最后触诊乳头区→轻轻挤捏乳头看有无分泌物
检查右侧乳房时→左手开始触诊→从外上象限开始→按逆时针方向进行触诊 →最后触诊乳头区→轻轻挤捏乳头看有无分泌物
注意
乳房有无压痛
乳头有无硬结及溢液
乳房有无包块
若触及→注意包块
大小
部位
外形
硬度
压痛
活动度
心脏检查
视诊
仰卧位，先侧视→再俯视
胸部和腹部的视诊：先俯视→再侧视
内容
心前区有无隆起
心前区有无异常搏动
侧视
视线一律与胸部等高
心尖区的搏动位置及范围
俯视
考生取坐位
正常人心尖搏动的位置在第五肋间左锁骨中线内0.5-1公分，直径大约是2.0-2.5公分
触诊
仰卧位
手法
全手掌
尺侧缘（小鱼际）
示指和中指并拢的指腹
示指的指腹
内容
心尖搏动
先用右手的 手掌 平放在左乳头内下方的心前区感知心尖搏动→示指和中指 并拢触诊→最后用 示指的指腹 精准的感触心尖搏动的最强点的位置以及范围
正常人心尖搏动的最强点一般位于第5肋间（乳头下的1个肋间隙）左锁骨中线的内0.5-1公分，范围大约是2.0-2.5公分
心前区搏动
震颤
右手小鱼际在各瓣膜区（5个）和胸骨左缘3、4肋间进行触诊（有无室间隔缺损）
心包摩擦感
平卧位
最佳体位
坐位稍前倾→心脏最靠近胸壁
收缩期、呼气末
心包摩擦感最明显
右手的 小鱼际 平贴于 心前区或胸骨左缘的3、4肋间 进行触诊→嘱被检者屏气→观察有无心包摩擦感→进一步区分是心包摩擦感还是胸膜摩擦感
胸膜摩擦感：前下侧胸壁或腋中线5、6肋间
叩诊
检查心脏的大小、形状
原则：先左后右、先下后上、由外向内、逐肋叩诊
界
相对浊音界（心脏实际的大小）
间接叩诊法
坐位或仰卧位
注意
心脏轻叩，叩诊的力度适均
叩诊的板指应与肋间隙平行
板指每次移动的距离不能超过0.5公分
先左后右
叩左界
自心尖搏动的最强点所在肋间的外侧2-3公分开始（左第5肋间外侧2-3公分）由外向内进行叩诊→当清音变浊时作出标记→逐肋向上叩诊→第4肋间（平乳头）从左锁骨中线开始由外向内叩诊→当清音变浊时再次作出标记→第3肋间从左锁骨中线开始由外向内叩诊→当清音变浊时再次作出标记→第二肋间同上，作出标记
叩右界
先要叩诊肝上界（右锁骨中线上第2肋间从上往下叩当清音变浊时→第5肋间）→在肝上界的上一个肋间（第4肋间）从锁骨中线由外向内进行叩诊→当清音变浊时作标记→第三肋间同上，作出标记→第二肋间同上，作出标记
测量
从标记点到前正中线的距离
左
第5肋间→8cm
第4肋间→6cm
第3肋间→4cm
第2肋间→2cm
右
第4肋间→距胸骨右缘大约2cm开始标记
第3肋间→距胸骨右缘0cm
第2肋间→距胸骨右缘0cm
左锁骨中线到胸骨中线的距离
正常8-10cm
绝对浊音界
听诊
坐位或仰卧位
心尖部听诊区（心尖搏动最强点）→肺动脉瓣听诊区（胸骨左缘第2肋间）→主动脉瓣听诊区（胸骨右缘第2肋间）→主动脉瓣第2听诊区（胸骨左缘第3肋间）→三尖瓣听诊区（胸骨左缘第4、5肋间）
心尖部听诊时
听诊时间不能少于30秒
听诊的同时计数心跳的次数、心率
观察心律是否整齐→若心律不齐→至少应该计数心跳的次数一分钟算作心率
报告
心率（心跳的次数）
心律（心脏跳动的节律）
心音
有没有额外心音、心脏杂音或心包摩擦音
该被检者心脏听诊正常
心率大约是80次/分
心律整齐
各瓣膜区未闻及杂音
外周血管
脉搏
触诊桡动脉
脉搏的脉率
脉搏的脉律
周围血管征
水冲脉
站立位
考生左手握紧被检者手掌的手腕掌面→左手示指、中指和环指的指腹处于右侧桡动脉上→将其手臂高举超过头部感知桡动脉的搏动→若明显感知桡动脉的搏动犹如水冲样的脉搏→水冲脉阳性→同样的方法检查对侧
毛细血管搏动征
考生用手指轻轻的按压指甲的末端→使局部发白→如果发生有规律性的红白交替的改变→毛细血管搏动征阳性→同样的方法检查对侧
枪击音
选用外周较大的动脉→肱动脉或股动脉
肘窝的正中偏尺侧约1公分（动脉搏动最明显处）→肱动脉→将听诊器的膜型体件放置于肱动脉的表面→可以听到与心跳一致的短促的如射枪的声音→枪击音阳性→同样的方法检查对侧
Duroziez双重杂音
仰卧位，下肢稍外展
腹股沟韧带中点下方触摸动脉搏动最明显处→股动脉 →将钟型听诊器放置于股动脉的表面→稍稍加以压力→使钟型听诊器的体件开口的方向略倾向于近心端→可闻及于收缩期和舒张期双期的吹风样杂音→即为阳性→同样的方法检查对侧股动脉
正常人为阴性
血管杂音
腹部检查
腹部的体表标志
仰卧位
肋弓的下缘（8、9、10肋软骨以及11、12浮肋构成）→腹部的上界
剑突
胸骨体的下端
构成腹部体表标志的上界之一
腹上角
两侧肋弓至剑突根部的夹角
脐
腹部的中心
腹中线
胸骨中线向下延续的部分
腹部四分法的垂直线
四分法
以脐为中心线作一个水平线和一个垂直线
左上腹部
右上腹部
左下腹部
右下腹部
髂前上棘
髂棘前方向外突出的点
腹部九分法的标志之一
九区法
以两侧肋弓的下缘作一条横线→然后在左右两侧髂前上棘的地方作一条横行线
左右髂前上棘与腹中线之间的连线的中点交界的地方
分为
左
左季肋部
左腰部
左髂部
右
右季肋部
右腰部
右髂部
中
上腹部
中腹部
下腹部
骨髓穿刺的常用部位
腹股沟韧带
腹部体表的下界
在髂前上棘与耻骨结节的连线处
耻骨联合
两个耻骨之间纤维性的连接部分
腹部的下界
腹直肌的外侧缘
锁骨中线的延续
肋脊角
肋骨12肋与脊柱之间的交角
视诊
仰卧位
先俯视再侧视
俯视
从上腹到下腹
侧视
考生取坐位→视线与被检者的腹部处于同一平面→自切线的方向进行观察
观察
腹部的外形
前腹壁大致与两侧的肋缘以及耻骨联合连线的水平等高或略低→腹部平坦
腹式呼吸
正常成人男性或儿童
腹壁静脉有无怒张
选取一段没有分支的 前臂静脉 →考生示指和中指并拢放在曲张的静脉上→一手的手指向静脉的方向向外滑动2-3公分（假如中指滑动）→松开中指→若静脉马上充盈→证明血流方向是从中指一端流向示指一端→同样的方法将指头贴在静脉上→再向上滑动→松开示指→静脉无充盈→进一步证明血流从中指一端流向示指一端
有无胃型或肠型及其蠕动波
腹部皮肤上有无皮疹、色素沉着、手术瘢痕、腹纹
腹围测量
平卧位或坐位，排空小便
用直尺绕脐一周进行读数（cm）
触诊
方法
浅部触诊法
深部触诊法
区别：腹壁压陷的深度
1cm→浅部触诊
检查
腹壁紧张度
表浅的压痛
包块
搏动
腹壁上的肿物
＞2cm→深部触诊
检查
腹腔内脏器的情况
压痛、反跳痛
腹腔内肿物
顺序
从左下腹开始（按照逆时针方向）→左上腹→右上腹→右下腹→最后触诊病灶所在的地方
腹壁的紧张度、压痛、反跳痛
腹壁紧张度的检查
仰卧位，双腿屈曲（使腹部放松），嘱被检者做平静的腹式呼吸
浅部触诊法 →先以全手掌放置于腹壁上→让被检者适应片刻→感受被检者腹壁紧张度的程度→然后以轻柔的动作开始触诊→检查完一个区域后→手提起来离开腹壁 再在一个区域进行检查→逆时针触诊→正常人最后触诊脐
检查结果
腹壁有一定的张力→触及柔软，较容易压陷→腹壁柔软感
腹部压痛、反跳痛
仰卧位，双腿屈曲（使腹部放松），嘱被检者做平静的腹式呼吸
先以全手掌放置于腹壁上→让被检者适应片刻→然后用手触诊腹部→若出现压痛→示指、中指 的指腹并拢→压在刚刚检查出现反跳痛的部位→同示指、中指并拢的指腹按压着腹壁→观察被检者有无痛苦的表情→若有疼痛→腹部的 压痛 阳性→手指在压痛的部位停留片刻→然后迅速的将 两个手指 提起→若病人骤然疼痛加重→反跳痛 阳性
阑尾炎压痛、反跳痛
麦氏点定位（位于脐与右髂前上棘中外1/3的交点处）→用示指、中指在麦氏点按下去→让病人有个适应的过程→适应之后突然松手→观察病人表情→若疼痛加重→反跳痛阳性
脏器的触诊
肝脏
单手触诊（最常用）
被检者取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，做平静的腹式呼吸
考生将右手的 四指 （示指、中指、无名指、小指）的弓指并拢，掌指关节伸直→与右侧的肋缘呈平行的方向 →手掌放置在脐的水平→用示指、中指末端的桡侧 进行触诊→嘱被检者平静呼吸→当被检者呼气的时候→手指压向腹的深部→吸气时→手指迎接下移的肝脏→如此反复进行→手指不能离开腹壁 →逐渐向肝缘或右侧肋缘下进行触摸→直至触及肝脏的下缘→若不能触及肝脏的下缘→触到右肋缘下
注意
沿右锁骨中线 进行触诊
随着病人的呼吸进行触诊
手指朝肝缘进行滑动时不能离开腹壁
双手触诊
被检者取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松
右手同单手触诊→左手放在被检者的右腰部→拇指张开放在右季肋区→左手把肝脏向前推、向上推（以便于右手容易将肝脏触诊到）
主要应用于肝脏比较小的时候
只要碰到肝脏→说明肝脏在肋缘下有肿大→注意肝脏的
大小
质地
表面情况
有无压痛
边缘是否锐利
有无肝脏搏动
有无肝摩擦感及其震颤
正常成人的肝脏在肋缘下触摸不到→只有在腹壁比较柔软的病人→深吸气时→膈肌下移→肝脏下移
可在肋弓下触到肝下缘→一般不超过一指（1cm内）
在剑突下可以触及到大约3个公分的肝下缘
在腹上角较锐的瘦高者在剑突根部下可达5cm
脾脏
脾脏的触诊
根据检查的手法分类
单手触诊
脾脏明显增大
位置比较表浅
双手触诊（较常用）
根据体位分类
仰卧位触诊
被检者取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，做腹式呼吸
考生左手绕过腹前方→手掌置于被检者的左腰部第9-11肋处→将脾脏从后往前轻轻地托起（利于右手对脾脏进行触诊）→右手的手掌平放在脐部→右手的 三指（示指、中指和环指）并拢→放的位置与左侧肋缘大致 垂直 →从脐水平开始→配合被检者的腹式呼吸→用示指、中指末端的桡侧进行触诊→向脾缘或左肋缘下进行滑动→直至触到脾脏→若触不到脾脏（脾脏不肿大）→到达左肋缘也可以停止
侧卧位触诊
右侧卧位，右侧下肢伸直，左侧下肢屈曲
应用于脾脏比较小的时候
考生左手绕过腹前方→放置在左季肋部第9-11肋处→右手三指并拢与左侧肋缘垂直的方向→向左肋缘下进行触诊→配合被检者的呼吸→直至触到脾脏→若脾脏不大不能触及脾脏→触到左肋缘下也可以结束
若触及脾脏→注意脾脏的
大小
测量
三线测量
第一线测量是指在左锁骨中线上肋缘至脾脏下缘之间的距离
第二线测量是指左锁骨中线与肋缘的交点至脾脏最远点之间的距离
第三线测量是指脾脏右缘距前正中线之间的距离
超过前正中线→测量的数值为正值
未超过前正中线→测量的数值为负值
肿大分度
轻度肿大
指脾缘不超过肋下2cm
中度肿大
指脾缘超过2cm，但在脐水平线以上者
高度肿大
指脾缘超过脐水平线或前正中线→巨脾
质地
表面情况
有无压痛
摩擦感
胆囊触诊
仰卧位，双腿屈曲
胆囊点的定位
位于右侧腹直肌的外侧缘与右肋缘的交点处
右侧锁骨中线与右侧肋缘下交点处
单手滑行触诊
考生右手四指并拢→掌指关节伸直→在与右侧肋缘大致平行的部位放置在右上腹上→嘱被检者深呼吸→当被检者呼气时→考生将手指压下腹部深处→当被检者吸气时→用手指向上向前触及胆囊的下缘→向胆囊点的方向进行滑行触诊→直至触到下移的胆囊→若不能触及下移的胆囊→触到胆囊点下面的肋缘也可以结束
墨菲征的检查
仰卧位，双腿屈曲，腹部放松
钩指触诊法
考生左手掌平放在被检者的右下胸部→左手拇指指腹钩压于胆囊点→嘱被检者深吸气→若疼痛→被检者屏住呼吸→墨菲征阳性→多见于急性胆囊炎
肾脏
腹部包块的触诊
仰卧位，双腿屈曲，腹部放松
深部滑行触诊
考生用右手的 示指、中指、环指三指 并拢于腹部包块的部位→进行深部触诊→对于腹壁的下压深度至少超过2cm→以指端逐渐移向腹部包块并做滑行触摸→滑动的方向应该与肿块长轴的方向一致 →在检查过程中，注意腹部包块的
位置
大小
形态
硬度
有无压痛
有无搏动
移动度
鉴别腹壁包块和腹部包块
让被检者抬头取颈
腹壁上的包块越来越明显
腹腔内的包块不能触及
液波震颤
仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，右手掌的尺侧缘压于腹中线上 （防止腹壁本身的震动传达到对侧）
考生左手的手掌贴于被检者的右侧腹壁→右手四指并拢稍弯曲→用 指端冲击 被检者的左侧腹壁→若腹腔内有大量的积液存在→贴于腹壁的左侧手掌就有被液体波冲击的感觉→液波震颤阳性→提示腹水量＞3000-4000ml
水坑征阳性→提示腹水量＞120ml
移动性浊音阳性→提示腹水量＞1000ml
液波震颤阳性→提示腹水量＞3000-4000ml
振水音
仰卧位
考生将听诊器的膜型体件置于被检者的上腹部→同时右手四指并拢→在上腹部的腹壁上向下冲击振动胃部 → 听诊有无气液相撞的声音 →若在空腹的状态下听到有气液相撞的声音→振水音阳性→常常提示胃扩张或幽门梗阻
叩诊
腹部叩诊音
仰卧位，双腿屈曲
间接叩诊
左下腹开始叩诊起→然后沿 逆时针 的方向进行全腹部叩诊→最后到脐正中结束
正常腹部
大部分区域是鼓音
肝、脾、女性增大的子宫、充盈膀胱、两侧腰部近腰肌处→浊音
肝浊音界
肝脏叩诊
相对浊音界
绝对浊音界
叩诊
右侧锁骨中线上（第2肋）从上到下 进行叩诊→由清变浊→肝上界（平第5肋）→相当于部分被肺覆盖的肝的顶部→相对浊音界 →继续向下叩诊→由浊变实→肝脏不再被肺覆盖→绝对浊音界→肺下界（平第6肋）
肝下界叩诊
沿右锁骨中线从下到上 进行叩诊→由鼓变浊→肝下界（一般通过触诊获得）
肝上下径的测量
仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，做腹式呼吸
先用 叩诊 法确定肝上界→从第2肋间开始沿右锁骨中线逐肋向下叩诊→清音变浊→肝上界 →作标记
用单手 触诊 法确肝下缘→若肋下未触及肝脏→肋下 相当于 肝下缘的 距离→作标记
用直尺测定肝上界到肝下缘的垂直距离即为肝上下径
正常人大约为9-11个公分
移动性浊音的叩诊
仰卧位，双腿屈曲，腹部放松
首先从 腹中部（脐）开始→向左侧叩诊→若腹腔中间有渗液→叩诊为鼓音→叩诊到左侧有液体的部分→由鼓音变为浊音→板指不离开腹壁 →嘱被检者右侧卧位 →继续往上叩→由原来的浊音变为鼓音→移动性浊音阳性→为了证明的确是移动性浊音→再从此处开始→板指不离开腹壁→从此处开始继续往腹下侧叩→由鼓音变为浊音→再嘱被检者左侧卧位 →用同样的方法进行检查→进一步证实是否为移动性浊音
注意
正确体位
平卧→右侧卧位→左侧卧位→平卧
叩诊部位
腹中部→左侧腹→右侧腹→腹中部→左侧腹
正常人移动性浊音为阴性，若为阳性→提示腹腔内的游离腹水渗液 ＞1000ml
肝脏叩击痛
肋脊角叩击痛
被检者取坐位，考生站在后方或背侧
肋脊角
第12肋的肋骨与脊柱之间形成的夹角
考生沿着背部12肋进行触摸→找到12肋与脊柱的交角→用左手掌平放在被检者的肋脊角处→右手握拳→用轻到中等度的力量叩击左手背→每个部位叩击1-2下→停一停，重复2-3次→询问被检者的感觉，有无疼痛→两边对比进行检查
提问
一侧肋脊角叩击痛
肾结石
肾结核
肾周围炎症
两侧肋脊角叩击痛
肾炎
双侧多囊肾
膀胱叩诊
仰卧位，双腿屈曲，腹部放松
首先 视诊 耻骨联合上方腹部有无隆起（看尿液有没有充盈）→然后开始 触诊 下腹部（看有没有饱满感）→视诊和触诊若都不能确诊是否有尿储留→叩诊证实是否有尿储留
视诊
看下腹有无包块
有没有隆起
与耻骨联合进行比较
触诊
右手自脐部开始→向耻骨联合的方向→下腹进行触诊
看耻骨上区有无饱满感和包块
叩诊
从脐部开始→沿腹中线向下叩诊→叩诊过程中 板指必须与腹中线垂直 →逐渐叩向耻骨联合的方向 →边叩诊边移动板指→直至叩诊音由鼓音变成浊音→充盈的膀胱的上界→同样的方法叩诊下腹的两侧→若有尿储留→半圆形浊音区→排尿之后再一次进行叩诊
注意
若是女性病人，叩诊的半圆形浊音区一定要和巨大的卵巢囊肿的浊音区相互鉴别
嘱病人排尿后再次叩诊
若浊音区变为鼓音区→尿储留所致的膀胱增大
若浊音区还存在→卵巢囊肿所致
听诊
仰卧位，双腿屈曲，腹部放松
将膜型听诊器的体件置于腹壁上→从上到下、从左到右进行全面听诊→从上腹部→脐部→下腹部→脾区→左腹部→左下腹部→肝区→右腹部→右下腹部
注意
肠鸣音是否正常
肠鸣音听诊
仰卧位，双腿屈曲，腹部放松
将听诊器体件置于被检者腹壁（脐周或右下腹）→听诊的时间 不能少于1分钟
正常人肠鸣音4-5次/分
肠鸣音＞10次/分且响亮、高亢→肠鸣音亢进
连续3-5分钟听不到肠鸣音→肠鸣音消失
是否有血管杂音、摩擦音、搔弹音
腹部血管杂音
仰卧位
分类
动脉性杂音
静脉性杂音
区分
动脉性杂音常在腹中部或腹部两侧，与心搏一致，常为收缩期杂音
静脉性杂音常在脐周或上腹部，为连续性潺潺声，无收缩期与舒张期之分
将听诊器的体件置于 脐周或脐部两侧的上方进行听诊
该被检者腹部未闻及腹主动脉、肾动脉及静脉血管杂音
若在腹中部听到收缩期血管杂音，提示
腹主动脉瘤
腹主动脉狭窄
若在上腹部两侧听到收缩期血管杂音，提示
肾动脉狭窄
若在下腹部两侧听到收缩期血管杂音，提示
髂动脉狭窄
若在脐周或上腹部听到连续性的潺潺声，提示
静脉性杂音
脊柱、四肢及肛门检查
脊柱的检查
站立位或坐位，双上肢自然下垂
内容
生理弯曲是否存在
脊柱弯曲度的视诊检查
视诊
侧位或后位观察
脊柱的4个生理弯曲是否存在
4个生理弯曲
颈段前凸
胸段后凸
腰段前凸
骶段后凸
有无病理性前凸和后凸畸形
触诊
有无脊柱侧弯
用示指、中指沿脊柱的棘突 以适当的压力从上往下划过→划过的皮肤出现一条充血的淡红色红线→以这条淡红色的红线为标记→观察脊柱有无侧弯
脊柱活动度的检查
颈椎活动度的检查
考生双手固定被检者的双肩
固定被检者的双肩→嘱被检者颈部前弯曲、后伸、左右侧屈、左右旋转运动→观察被检者颈椎的活动度
颈椎前屈和后伸的最大角度→35°到45°
腰椎活动度的检查
考生双手固定被检者骨盆
固定被检者骨盆→嘱被检者做腰部前曲、后伸、左侧屈、右侧屈、左右旋转运动→观察被检者腰椎的活动度
脊柱有无压痛及叩击痛的检查
脊柱压痛的检查
被检者取坐位，身体略向前倾
考生以右手拇指的指腹自上而下依次按压颈椎、胸椎和腰椎的棘突以及椎旁肌肉→看有无压痛→如果发现压痛的部位→需重复进行检查
脊柱叩击痛的检查
直接叩击法
考生以左手拇指指腹定位脊椎的棘突→定位后→左手拇指的指腹迅速拿开→用叩诊锤敲击
间接叩击法
考生将左手的手掌置于被检者头顶部→以右手半握拳→以右手的小鱼际叩击左手掌→了解被检者脊柱各部位有无疼痛
手部检查
立位、坐位或仰卧位，双手自然放松
视诊
观察被检者双手
有无红肿
皮肤溃破
皮下出血
肌萎缩
关节有无畸形、肿胀、活动受限
双手手指的末端有无发绀、苍白、杵状指、反甲
两侧进行对比检查
触诊
被检者的皮温是否正常
局部有无压痛
骨和关节的正常解剖学标志有没有改变
肌腱和滑囊是否增粗
有无肿块
两侧进行对比检查
四肢的检查
视诊
被检者肢体处于功能位，手处于休息位
内容
观察两侧肢体上肢或下肢的长度是否一样、粗细形态是否对称
肢体有无畸形、静脉曲张、红肿、肌肉萎缩、杵状指、反甲
触诊
被检者皮温是否正常
四肢有无压痛、肿块
骨与关节的正常解剖学标志是否改变
肌腱与滑囊是否增粗、有无肿块
最后按压胫前皮肤观察有无肿胀和凹陷
四肢运动功能的检查
观察被检者的姿势、活动、步态
活动时是否引起疼痛
四肢和关节通常作被动活动检查→如果怀疑有神经肌肉疾患→则主动活动检查和被动活动检查都必须进行
膝关节检查
站立位、坐位或是仰卧位
视诊
观察
两侧膝关节是否有内翻、外翻
局部有无肿胀以及肌萎缩
触诊
仰卧位
按压膝关节→观察膝关节有无压痛、肿胀、肿块以及摩擦感
膝关节活动度检查
屈曲被检者膝关节→观察
小腿的后部与大腿的后部是否能相贴
关节能否伸直
两侧对比检查
特殊检查
浮髌试验
平卧位，下肢伸直
考生左手虎口卡于被检者膝关节髌骨上极→尽量往下加压压迫髌上囊→使关节液集中于髌骨底面→右手握住膝关节，示指垂直按压髌骨 →然后迅速抬起→了解髌骨有无浮动感→若有浮动感→浮髌试验阳性→提示关节积液量＞50ml
正常人膝关节液量是5ml
肛门指检
常用体位
左侧卧位
右腿屈曲，左腿伸直
肘膝位
双肘、双膝接触床面
截石位
行肛门指检时，应告知被检者检查的目的、要求→取得被检者合作→考生戴手套→以示指涂以润滑油开始检查→嘱被检者深呼吸→右手示指指腹轻轻按摩肛门边缘→使肛门括约肌松弛→然后轻柔地、缓慢地插入肛门直肠内进行触诊→检查的过程中，应注意检查肛周及直肠周壁 有无触痛、肿块以及狭窄 →检查完毕后→检查指套有无分泌物及血迹 →必要时送检
神经系统检查
神经反射
浅反射
腹壁反射
仰卧位，双上肢自然伸直置于躯干两旁，双下肢稍微屈曲。放松腹部
16字原则
先左后右、先上后下、由外向内划、两侧对比
考生用钝头棉签分别沿 左肋缘下→左脐水平→左腹股沟水平→右侧肋缘下→右侧平脐→右侧腹股沟水平的顺序轻划腹壁
上腹壁反射
是指划左右两侧的肋缘下腹壁皮肤
中枢
T7-8
中腹壁反射
是指划平脐的皮肤
中枢
T9-10
下腹壁反射
是指划沿着两侧的腹股沟的方向的皮肤
中枢
T11-12
正常反应→局部腹肌收缩
深反射
肱二头肌反射
坐位或仰卧位
坐位时被检者双上肢自然悬垂于躯干两侧
卧位时双上肢自然伸直置于躯干两旁，双下肢自然伸直
定位
首先伸直肘关节（手心朝上）→让被检者搭在左手上→让肘关节慢慢地屈曲90°→最突出的肌腱→股二头肌肌腱
考生以左手托起被检者肘部→并使被检者肘部屈肘→前臂稍内旋置于考生左前臂上→考生左手拇指置于被检者在肘部的肱二头肌肌腱上→用右手持叩诊锤→叩击考生拇指末端指节→同样的方法检查对侧 （被检者左手扶于考生的左手→考生的左手是从被检者的肘关节的内侧放过去）
肱二头肌肌腱收缩→肱二头肌收缩→前臂的屈肘动作
反射中枢
颈髓5-6节
膝反射
坐位或仰卧位
定位
首先找到髌骨→在髌骨下缘和胫骨粗隆之间→即髌骨下缘大约一横指稍稍凹进去的地方
检查
坐位
让被检者坐于床边→使小腿完全松弛下垂，但不能着地→膝关节自然屈曲成90°→考生左手置于被检者腘窝处→轻轻托起被检者膝关节→右手持叩诊锤→叩击髌骨下缘和胫骨粗隆之间的股四头肌肌腱 → 两边对比检查
仰卧位
考生左手置于被检者腘窝处→托起被检者膝关节（不要抬离床面）→使膝关节屈曲大约成120°-130°→右手持叩诊锤→叩击股四头肌肌腱→两侧对比检查
反射中枢
腰髓2-4节
被检者由于股四头肌收缩→引起小腿前伸
跟腱反射
仰卧位，下肢稍外展，轻度屈髋、屈膝
考生左手推压被检者足掌→使其踝关节过伸→然后右手持叩诊锤叩击跟腱→两侧对比检查
反射中枢
骶髓1-2节
引发腓肠肌收缩→足向跖（zhi）面屈曲
病理反射
巴氏征（Babinski征）
仰卧位，双上肢自然垂直置于躯干两旁，双下肢自然伸直
考生左手扶持被检者踝关节上方→然后右手用钝头棉签沿足底外侧、由后向前划至小趾跖趾关节处转向拇指侧（从足后跟沿着外缘划）→两侧进行对比检查
结果
正常人拇指足趾屈曲
阳性→拇指背伸，其余四趾呈扇形张开
奥本海姆征（Oppenheim征）
戈登征（Gordon征）
病理反射阳性常常提示锥体束受损
脑膜刺激征
颈强直
仰卧位，抽去枕头，双上肢自然伸直置于躯干两旁，双下肢自然伸直，嘱被检者放松
考生 右手 轻按在被检者胸前→左手 置于被检者枕部
左手 扶托并左右旋转被检者头部
目的是观察和感觉被检者被动运动的时候有无阻力
询问有无疼痛→主要目的是了解颈部肌肉或椎体有无病变
左手 托扶被检者枕部作屈颈动作→重复1-2次
2次→目的是体会被检者颈部有无抵抗感及其抵抗的程度
结果
正常人颈部柔软→颈强直阴性
若有脑膜刺激征→则颈部肌肉张力很大→抵抗感明显→颈强直
Kerning征
仰卧位，双下肢自然放松伸直
考生以左手固定被检者右侧膝关节（左手向上托）→右手扶持被检者右侧足跟部→使髋关节以及膝关节均屈曲呈90°→然后将右手抬高→使被检者小腿上升→进一步抬高小腿→使膝关节伸直可达135°→以同样的方法检查对侧
正常人膝关节伸直可达135°→Kerning征阴性
Kerning征阳性病人→常常表现为伸膝受限→能够达到屈髋、屈膝90°→但再次抬高小腿→伸膝受限→将被检者强行伸膝→局部会出现疼痛或下肢屈肌痉挛→Kerning征阳性
Brudzinski征
仰卧位，双下肢自然伸直放松
考生右手轻按被检者胸前→左手托持被检者的枕部→并作屈颈动作→看被检者的髋、膝关节有无屈曲
正常人做屈颈动作时→髋、膝关节没有屈曲
屈颈时髋、膝关节会屈曲→Brudzinski征阳性
确定胃管是否插到胃里的方法
拿注射器回抽
抽到胃液→在胃里
听气过水声法
将听诊器放在患者的上腹部→然后向胃管内由助手快速打入10ml空气→听到气过水声→表示胃管插入胃内
将胃管的末端放在盛水的治疗碗内→观察它有无气泡逸出→有气泡逸出→有可能插入气管内