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恶性肿瘤的防治
对于恶性肿瘤的确诊方法，治疗方案，治疗费用，在研治疗方案，自查方法，以及风险规避进行了简要阐述。
编辑于2020-11-04 13:11:59
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恶性肿瘤的防治
3、治疗方法
放疗
传统放疗
医保覆盖，但是精准度低，对正常组织误伤率高，容易复发
质子治疗
能量集中，精准度高，对正常组织和器官伤害较低，经治疗的患者复发率比较低，一个疗程30-50万（目前唯一一家机构，复旦大学一附院，自费，有钱也得排队）
中子治疗
硼中子俘获治疗：患者体内注射稳定的放射性同位素硼，该化合物迅速在肿瘤内聚集，用低能量的慢中子照射瘤体，使硼分子发生核裂变，释放出阿尔法离子和锂原子核有效杀死，其照射距离只有5-14微米，不伤害周围的正常细胞（关键在于高选择性、代谢快的硼化合物，慢中子刘在深部靶区达到足够的计量）复发率低
治疗范围：病程评级较低的原发灶的辅助治疗，免疫治疗前的辅助治疗，或需局部姑息治疗的病灶
化疗
肺癌
传统铂类药物（已经出到第三代）主要为肾毒性（药物性肾衰竭），消化道毒性（恶心呕吐），骨髓移植（药物性贫血或白细胞含量过低），过敏性反应，耳毒性，神经毒性，一代毒性大，二三代毒性较轻
一代：顺铂
二代：卡铂，奈达铂
三代：洛铂，奥沙利铂
新型药物
培美曲塞（无进展生存期6个月）
可单药治疗，也可以联合化疗及免疫治疗
吉西他滨
依托泊苷
长春瑞滨
紫杉醇类
紫杉醇或白蛋白紫杉醇
多西他赛
局部转移灶
颅内不适用（血脑屏障阻，应答率低）
基因检测
检测技术
荧光定量PCR
高通量测序
数字PCR
基因芯片
荧光原位杂交（FISH）
靶向药物
明星产品：格列卫（我是药神）、吉非替尼（靶点：EGFR，靶向治疗元年）、拉罗替尼（靶点：NTRK，第一个跨癌种德靶向药物）、卡博替尼（多靶点，著名的184，对于抑制部分肿瘤转移灶尤其是骨转移有显著效果）
肺癌
小细胞肺癌SCLC
靶向治疗（相关靶向药物仍在临床，且无进展生存期，总生存期均提升不明显）
目前放化疗仍是首选，且SCLC对放化疗非常敏感，目前有少数患者通过放化疗达到临床治愈
非小细胞肺癌靶点NSCLC
EGFR
靶向药物
一代
吉非替尼
1580元/盒*3/月=近5000元，医保报销后498*3元
厄洛替尼
每月3000元
二代
阿法替尼
每月5000元
三代
奥西替尼
15300元医保报销70%后4590元/月
疫苗
预防性疫苗
种牛痘等等
治疗性疫苗（相对于预防性疫苗来定义）
Cimavax-EGF
非小细胞肺癌
利用体内肿瘤抗体，阻断癌细胞分化（五年生存率14.4%，对照组只有7.9%）
Cimaher
头颈部鳞癌
联合化疗达到70%-100%的应答
Vaxira
晚期非小细胞肺癌
联合顺铂疾病控制率可达88.2%
Hebergeron
皮肤癌
全球唯一一款治疗皮肤癌的疫苗，可以治疗任何大小的皮肤肿瘤
ALK（钻石突变）
一代
克唑替尼（中位生存期53个月）
进医保前每月5.3万，进医保后每月1.5万，医保报销70%自费部分低于5000元
二代
艾乐替尼
每月50000元
色瑞替尼
每月30000元
三代
劳拉替尼
ROS1
克唑替尼
MET
克唑替尼
KRAS
正在临床
突变阳性预后较差
TP53
暂未有匹配药物
突变阳性预后较差
HER
阿法替尼（HER）
贝伐珠单抗
VEGFR
子主题
针对各靶点药物
单一靶点
如上靶点所示
多靶点
安洛替尼
无进展生存期3-6个月
胃癌
曲妥珠单抗（赫赛汀）
HER-2基因过表达或扩增
雷莫芦单抗
VEGFR单克隆抗体
阿帕替尼
VEGFR多靶点
肝癌
伦伐替尼
多靶点
索拉菲尼
多靶点
瑞戈非尼
抗血管生成
甲状腺癌（俗称懒癌，乳头状几十年不生长或生长缓慢）
胰腺癌（目前无相关靶向药，且对放化疗不敏感）
免疫治疗
陈列平教授
PD-L1免疫靶点
PD-1
PD-L1（50kg患者用量）
特瑞普利单抗（君实）7200/240mg，240mg/次，两周一次
卡瑞利珠单抗（拓益）19800/200mg，200mg/次，两周一次
信迪利单抗（达伯舒）7838/100mg，200mg/次，三周一次
opdivo（欧迪沃）9260/100mg，4591/40mg，3mg/kg，两周一次
ketruda（可瑞达）17918/100mg，200mg/次，三周一次
PD-L2
尚在研究（PD-L1表达低于50%使用PD-1,高于则使用PD-L1）
PD-L1
仅作用于PD-L1
人源化：特异性强，容易大量生产，纯度高，亲和力强，异源性低
PD-L1抑制剂有效性的评估（使用前）
PD-L1表达
TMB（肿瘤突变负荷）
肿瘤细胞中有大量的免疫细胞浸润TIL（热肿瘤）
是否存在敏感突变（EGRF等）
Biomarker：HLA-1、TGF-贝塔、STK11突变、PTEN确实、贝塔-catenin通路激活、IFNy通路异常、JAK突变、肿瘤体细胞拷贝数变异、肠道微生物
未做过器官移植
身体评估情况良好0-1
MDM2/MDM2扩增等基因突变，有可能引起爆发性进展
一定概率的假性进展
CTLA-4免疫靶点
最早开发用于黑色素瘤的治疗（有效率有限），后与PD-L1联用获得较高响应率，但相关3-4级副作用发生率较高，但较大的3-4级副作用意味着较长的生存期
NK细胞（自然杀伤细胞）
源自造血干细胞，通过识别自体MHCI分子训练获得区分敌我能力
与CAR技术的结合=CAR-NK
6次/疗程，43560元人民币/次
CAT-T
基因剪技术（CRISPR-Cas9）
血液肿瘤适用性强
副作用较大=细胞因子风暴（炎性反应）
瑞士诺华公司，CAR-T费用475000美金
YESCARTA（风筝制药），CAR-T费用373000美金
适应症：主要为血液肿瘤，实体瘤仅适用于淋巴瘤；对其他实体瘤有效性有待提升且尚上处于临床中
CIK免疫细胞疗法
6-8次/疗程，65340元人民币/次
DC细胞免疫疗法
10次/疗程，54450元人民币/次
脂肪干细胞疗法
1-3次/疗程，52272-82763元人民币/次
RNA小干扰疗法（在研）
免疫治疗的使用、副作用以及疗效
免疫治疗使用原则，越早使用受益越大（身体评级必须在0-1,2-4级主治医生不建议使用）
案例：有3期患者通过术前免疫治疗，将分期降为2期后，进行临床手术治疗
EGFR相关敏感突变有效率低，PD-L1的表达不是作为PD-L1免疫抑制剂的唯一参考
副作用评级分为1-4级，3-4级将终止治疗，1-2级可视情况停药后继续治疗，但往往越严重的副作用预示着良好的预后
部分城市进入医保，但CDE未批准相关适应症之前，治疗全部自费
免疫治疗有效率低，但不易产生耐药，并且一般会有远高于放化疗及靶向治疗的生存期，患者常常可以获得临床治愈
免疫治疗在研靶点
PD-1
MDX-1106 ／BMS-936558 ／ ONO-4538（全人Ig G4抗PD1单抗，BMS）
CT-011（人源化 Ig G1 抗PD1 单抗，Cure Tech／Teva）
MK-3475（全人Ig G4抗 PD1单抗，Merck）
BMS-936559（人源化PD-L1 Ig G4 单抗，抑制 PD-1 和 B7.1）
AMP-224（B7-DC／Ig G1 融合蛋白，GSK）
LAG-3
（淋巴细胞活化基因3）这个LAG-3受体是免疫细胞的另一个“刹车”分子，它能抑制T细胞的增殖、活化和效应功能，维持体内的免疫稳态，陈教授团队发现一个叫FGL1的蛋白与LAG-3受体结合很紧密，当科研人员将在小鼠中将FGL1基因敲除时，发现在这些小鼠在老年时发生了自发性皮炎，这是一种自身免疫疾病。这表明FGL1蛋白在机体中是发挥免疫调节作用的，维持老年的免疫稳态
KIRs
NK细胞表面存在杀伤抑制受体
CTLA-4
细胞毒T淋巴细胞相关抗原4
ADC药物（抗体偶联药物）
定义：抗体药物偶联物，是通过一个化学链接将具有生物活性的小分子药物连接到单抗上，单抗作为载体将小分子药物靶向运输到目标细胞中
药物特性
抗体的选择：靶点清 晰、肿瘤细胞高表达，正常组织低表达；支持药物加 载、稳定、能向细胞内化；良好的PK特性；非特异性 结合少
连接位点：一般有赖氨酸或半胱氨酸残 基，可改构进行定向偶联； ③ 连接子：在循环中稳定， 在细胞内能被释放（如在溶酶体内酶切释放，或抗体 降解后释放）
细胞毒药物：高度的药效学作用， 无 免疫原性，通过修饰能与连接子结合，机制清晰
标准治疗方案
一线
基因检测是否有敏感基因突变
有，靶向药物治疗
没有，放化疗（多种方案可选）
二线
一线治疗失败
免疫治疗
PD-L1表达高可接受单药治疗
PD-L1表达低可联合放化疗
三线
二线治疗失败
多靶点药物或者靶向免疫联合治疗
姑息治疗
抗肿瘤治疗无法获益
目的：改善生活质量，延长生存期
关键字：有效控制疼痛及其他症状，根据患者和家庭需求、价值观、信仰和文化结合精神和心理的关护
基本观点
不加速死亡，也不延缓死亡
反对放弃治疗、过度治疗、安乐死及任何不尊重生命的做法
积极且全面的医疗照顾，贯穿癌症治疗全过程
8、保险
重疾险
给付型
130种重症及20种轻症
理赔后可自行选择治疗方案
消费型
年缴费500-700元，保额200万-400万不等
理赔后，只能选择国内上市且在保险公司名单内德治疗方案
赔付关键点：诊断必须是组织确诊（影像学及外周血检测不作为确诊标准，承认穿刺结果）
7、体检
体检的重要性（大概率规避）
避免了一经发现就是晚期
主动筛查
被动筛查
因为其他疾病筛查时发现
花小钱，避免了重疾治疗对身体的损害（并发症），避免了悲剧
规避了治疗过程中的两难
40岁以上每年一次胸部薄层CT筛查
肺部肿瘤及间质瘤筛查
隔年一次胃肠镜筛查
消化道肿瘤筛查
排泄物隐血筛查
肠道肿瘤筛查
肿瘤标志物筛查
抽血检测
CEA（癌胚抗原）肺癌，胃癌，乳腺癌，结直肠癌，胰腺癌
AFP（甲胎蛋白）肝癌
CA50，肺癌，肝癌，胃癌，卵巢癌，宫颈癌，胰腺癌，胆管癌，直肠癌，膀胱癌
CA125，多见于卵巢上皮肿瘤
CA153，乳腺癌的特异性指标，肺癌，结肠癌，卵巢癌有一定阳性率
CA199，多见于胰腺癌患者，肝胆系癌，胃癌，结直肠癌部分患者也会升高
SCC，鳞状细胞癌相关抗原，主要用于宫颈癌和肺癌鳞状细胞癌诊疗
PSA，前列腺抗原
NSE（神经元特异性烯醇化酶）小细胞肺癌的首选标志物
细胞角蛋白19片段，肺鳞癌重要的肿瘤标志物
乳腺彩超钼靶筛查
乳腺肿瘤筛查
腹部B超筛查
肝肾肿瘤筛查
颈部B超筛查
甲状腺肿瘤筛查
6、治疗过程中的两难
钱，治疗方案不一定进医保，不一定在保险公司的理赔范围
靶向药物已进医保
靶向药物未进医保，可选择印度，孟加拉国，土耳其等国购药
方案，有N个方案，到底应该选哪个，体感好是不是效果一定差
总结治疗方案，跟主治医生沟通后，综合考虑
放化疗对身体损害较大，是不是应该尽量避免
应具体考虑患者的身体状况评分，以及治疗受益率
免疫治疗是不是一定要等到最后使用
越早用越好，身体状态较差时，不建议使用（可能会发生较强的副作用，降低患者总生存期）
国内治疗和国外治疗的差别
选择方向美国、日本、古巴
免疫力是不是越强越好
SARS
新冠
临床试验应不应该参加，不想当小白鼠
5、如何预防及自查
薄层CT（1毫米及5毫米）
3mm一下结节，抗炎处理，半年随访
3mm-6mm，抗炎处理，三个月随访
6mm-8mm，抗炎处理，一个月随访
8mm以上结节，抗炎处理，手术根治
MRI（核磁共振成像）
脑部肿瘤，甲状腺肿瘤（无辐射）
钼靶
乳腺肿瘤（有一定辐射）
B超
头颈部肿瘤，乳腺肿瘤，腹部肿瘤
胃肠镜
消化道肿瘤
肿瘤标志物
CEA（癌胚抗原）肺癌，胃癌，乳腺癌，结直肠癌，胰腺癌
AFP（甲胎蛋白）肝癌
CA50，肺癌，肝癌，胃癌，卵巢癌，宫颈癌，胰腺癌，胆管癌，直肠癌，膀胱癌
CA125，多见于卵巢上皮肿瘤
CA153，乳腺癌的特异性指标，肺癌，结肠癌，卵巢癌有一定阳性率
CA199，多见于胰腺癌患者，肝胆系癌，胃癌，结直肠癌部分患者也会升高
SCC，鳞状细胞癌相关抗原，主要用于宫颈癌和肺癌鳞状细胞癌诊疗
PSA，前列腺抗原
NSE（神经元特异性烯醇化酶）小细胞肺癌的首选标志物
细胞角蛋白19片段，肺鳞癌重要的肿瘤标志物
幽门螺旋杆菌患者
一般伴有慢性胃炎或胃溃疡
乙肝患者
乙肝患者或病毒携带者，按期随访并及时治疗
HPV（人乳头状瘤病毒）
9价疫苗
三代以内亲属有肿瘤史（尤其是神经系统肿瘤，考虑致癌基因或生活习惯）
直系亲属70-80岁患癌，属于正常患癌，与遗传关系不大
直系亲属是否经常出入厨房等高污染地区，是否属于高危污染行业，用餐及餐具是否经常清洁
基因遗传：朱莉切除乳腺和子宫，肠息肉综合征等
生活习惯：餐具清洁，尤其是案板的清洁，饮食结构
自查（非常重要）
浅表淋巴结
蜘蛛痣
手指形态的变化（杵状指）
颈部皮肤颜色及性状的变化
鼻腔、口腔持续性出血，或分泌物含有血丝
黄疸性症状，眼白或皮肤颜色改变（黄色），往往意味着和肝胆相关性较大的疾病
大小便状态
小便颜色，泡沫是否较多且不易消失
大便颜色
白色或银色，说明有内出血且正在出血
暗红色或黑色，说明有内出血且属于陈旧性出血
大便排泄过程中肛门是否伴有出血，鲜红色
身体是否有持续的疼痛，例如背痛是肺癌及胰腺癌的并发症
短时间情绪变化较大，性格短时间改变，嗜睡等（慢性汞中毒，或脑部占位）
4、相关费用
2、医院及专家的选择及治疗方法的选择
医院
首诊医院的诊断结果
2-3个三甲医院的诊断结果
专家
科研型，最好有国外留学或国内排名靠前医学院毕业
年龄在40-50之间
有多个牵头临床项目，医院学术带头人
对国内外诊疗方案烂熟于胸
治疗方法
首诊医院方案
2-3个三甲医院的方案
归纳总结后，跟医生沟通，哪个方案更好
注意点：总结归纳后，做到对治疗方案的略懂，在跟医生沟通，否则你得不到最好的建议，医生也不会跟你废话，患者太多给个方案就打发了
1、确诊方法
人为什么会得癌症？
无任何外力影响的基因变异
电力离辐射造成的基因变异
药物（长期服用）造成的基因变异
神药二甲双胍
药物说明书注明的致癌药物
不卫生的饮食及生活习惯
案板，高强度熬夜，高强度工作压力
长期吸烟史
喜欢嚼槟榔
长期局部创伤
影像学
CT
普通CT（平扫及螺旋）
有辐射，安全剂量，但不会持续
薄层CT
主要用于筛查
PET-CT
放射性核素示踪医学影像技术，注射放射性代谢物，衰减期20小时
MRI
无辐射，一般用于脑部成像，分辨率较普通CT较低
B超
无辐射
钼靶
X射线的一种，有辐射，但属于安全区间
辐射剂量
普通胸片：0.1毫西弗
CT：2-15毫西弗之间（头部2，鼻窦2，颈部3，胸部6，腹部8，盆腔8，腰椎6，泌尿系CTU8，冠脉CTA5-15，颅脑CTA4，颈部CTA6，胸腹CTA15，低剂量胸部1，低剂量鼻窦0.6
国家规定：反射人员每年接受的辐射量不超过50个毫西弗，连续5年每年不超过20个毫西弗，总剂量低于100个毫西弗致癌率是比较低的
辐射量：地磁2,20小时飞机0.1,每天20支烟一年2
术中冷冻
术中组织冷冻
组织检测
穿刺提取
术中提取
外周血
术语：占位
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