15利尿药和脱水药

利尿药种类众多，本思维导图根据利尿药作用环节整理了碳酸酐酶抑制药、叛利尿药、噻嗪类利尿药、保钾利尿药、渗透性利尿药的作用机制、代表药物。其中对代表药物的药理作用、临床应用、不良反应都进行了整理总结，可帮助记忆。

利尿药

• 利尿药按作用环节分类
  • 1.碳酸酐酶抑制药
    • 作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，减少Na+-H+的交换及HCO3-的重吸收，低效利尿
    • 代表药：乙酰唑胺
      • 药理与临床
        • 1、利尿(使尿中Na+、K+、HCO3-增加)
          • 碱化尿液纠正代谢性碱中毒
        • 2、抑制房水生成
          • 治疗青光眼
        • 3、抑制脑脊液生成
          • 防治急性高山病
      • 特点
        • 1.作用弱、快（口服0.5小时显效）、短（8-12小时）
        • 2.易致代谢性酸中毒，易产生耐受性。
      • 不良反应
        • （1）过敏：与磺胺类交叉过敏。发热、皮疹、骨髓抑制、肾损害等。
        • （2）代谢性酸中毒
        • （3）尿结石
        • （4）低血钾
        • （5）神经系症状：嗜睡、感觉异常
  • 2.袢利尿药
    • Na+-K+-2Cl-同向转运抑制药，高效利尿药
    • 作用于髓袢升支粗段
    • 代表药：呋塞米
      • 药理作用
        • 1.利尿作用
          • 作用部位：髓袢升支粗段
          • 机制：抑制Na+-K+-2Cl-同向转运子
          • 效果：使尿中Na+、K+、Cl-、Ca2+（可在远曲小管主动重吸收）、Mg2+、H + 排出增多。
          • 特点
            • 强（尿量可达50~60 L/24h）
            • 快（口服30 min内，静注5 min后显效）
            • 短（维持6~8 h）。
        • 2.扩张血管
          • 扩张小静脉→心脏负荷↓→左室充盈压↓→减轻肺水肿
          • 肾血管阻力↓ →肾血流量↑→ 肾功能改善
      • 临床应用
        • 1、它药无效的严重水肿：心、肝、肾性水肿，及急性肺水肿和脑水肿。
        • 2、急、慢性肾功衰
        • 3、高钙血症
        • 4、加速某些毒物排出：需结合输液。
      • 不良反应
        • 1、水和电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、及低血氯（低氯性碱血症）。
        • 2、高尿酸血症：与尿酸竞争有机酸排泄系统。
        • 3、耳毒性：不与氨基苷类等耳毒性药合用。(依他尼酸强、布美他尼较少）
        • 4、其它：胃肠道反应、过敏反应。
        • 四低一高、耳毒、其他
  • 3.噻嗪类利尿药
    • Na+-Cl-同向转运抑制药，中效利尿药
    • 作用于始段远曲小管
    • 代表药：氢氯噻嗪
      • 药理作用
        • 1.利尿
          • 1）抑制远曲小管始段Na+-Cl-同向转运子
            • Na+、Cl-排出↑
              • 尿液稀释功能↓
                • 尿量↑
            • Na+-K+交换↑
              • 泌K+↑
          • 2）抑制碳酸酐酶
            • Na+-H+交换↓
              • HCO3-排出↑
              • 尿量↑
          • 特点
            • 温和(口服1-2h起效）、持久（>12h)；Na+、K+、Cl-、Mg2+ 、 HCO3-排出增多；可减少尿Ca2+排出（促远曲小管重吸收Ca2+ ）。
        • 2.降压作用
          • 早期
            • 排钠利尿
              • 血容量↓
                • 血压↓
                  • 早期利尿，减少血容量
          • 后期
            • 血管壁[Na+]↓→ Na-Ca交换→血管平滑肌内[Ca] ↓→血管对升压物的敏感性↓→血管扩张→血压↓
              • 后期扩张外周血管而降低血压。
        • 3. 抗利尿作用：可使尿崩症病人尿量减少、渴感减轻。机理不祥。
      • 临床应用
        • 1、各种水肿，心源性水肿；
        • 2、高血压；
        • 3、尿崩症：肾性及加压素无效的垂体性尿崩症
        • 4、高尿钙伴肾结石
      • 不良反应
        • 1.电解质紊乱：低血氯、低血钠、低血钾、低血镁。
        • 2.高尿酸血症：痛风者慎用。
        • 3.影响代谢：高血糖（糖尿病者慎用）、高血脂。
        • 4.过敏（偶见）：皮疹、发热、粒细胞减少、血小板减少、光敏性皮炎等。对磺胺过敏者禁用。
        • 5.升高血尿素氮：严重肾功不良者禁。
      • 总结
        • 四高四低
          • 高尿酸血症 高尿氮血症 高血糖 高血脂症
          • 低血钾症 低血钠症 低血氯症 低血镁症
        • 过敏反应
  • 4.保钾利尿药
    • 作用于远曲小管末段和集合管，减少K+排出，利尿作用弱
    • 代表药
      • 螺内酯（安体舒通）
        • 药理作用
          • 机制
            • 代谢产物坎利酮竞争结合→醛固酮受体→醛固酮-受体复合物→Na+、K+通透→Na+-K+交换↓→Na+重吸收↓ 、K+分泌↓
          • 特点
            • 1.作用弱（排钠量2%）
            • 慢（口服一天显效）
            • 持久（5-6天）
            • 2.作用效果与体内醛固酮水平正相关
            • 3.留钾利尿
        • 临床应用
          • 1.伴醛固酮增高的水肿
            • （肝硬化腹水，肾病综合征、慢性心衰、晚期肾性高血压水肿等）与排钾利尿药合用，增效减少钾丢失
          • 2. 充血性心力衰竭
        • 不良反应
          • 1.单独久用：高血钾，严重肾功不良者禁。
          • 2.性激素样作用：男性乳房发育、性功能障碍、女性多毛症。
          • 3.中枢神经系症状：头痛、嗜睡、倦怠、精神紊乱等
          • 4.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛及胃出血，溃疡患者禁用
      • 阿米洛利与氨苯蝶啶
        • 机制
          • 抑制→Na+通道→Na+重吸收↓→K+分泌驱动力↓→K+分泌↓
        • 特点
          • 1.作用弱、快（口服2-4小时显效）、维持时间中等（较螺内酯，16-24小时）
          • 2.留钾利尿
        • 应用
          • 与排钾利尿药合用于各种水肿
        • 不良反应
          • 1.单独久用：高血钾
          • 2.消化道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、上腹不适等。
          • 3.神经系症状：嗜睡、乏力等
          • 4.其他
          • 氨苯蝶啶（三氨蝶啶）：可抑制二氢叶酸还原酶，致叶酸缺乏。肝硬化患者服用此药，可发生巨幼红细胞性贫血。
          • 阿米洛利（氨氯吡咪）：可致性欲下降，眼压升高。
  • 5.渗透性利尿药（脱水药）
    • 通过药物本身物理性质，提高血浆渗透压，产生组织脱水作用，通过肾脏，增加肾小球虑过，增加原尿渗透压，减少水分重吸收。
    • 代表药：甘露醇
• 利尿药按对尿钾的影响分
  • 1.保钾利尿药
    • 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利
  • 2.排钾利尿药
    • 高效能利尿药、中效能利尿药、碳酸酐酶抑制药。
• 用药原则
  • 1.各种水肿
    • 1）心性：多用噻嗪类，重者用高效类（应注意补钾）
    • 2）肾性：一般用噻嗪类或高效类，对严重肾功不良者效果欠佳。
    • 3）肝性：常用螺内酯，必要时可与噻嗪类或高效类合用。
    • 4）急性肺水肿、脑水肿：宜用高效类。
  • 2.治疗高血压：多用噻嗪类，重者可用高效类。
  • 3.治疗尿崩症：仅噻嗪类有此作用，一般用于轻症者。
  • 4.排毒：多用高效类，需配合输液。
• 脱水药
  • 基本特点
    • 1、不易透过血管进入组织，能提高血浆渗透压，对机体无毒性作用和变态反应。
    • 2、分子量小，易经肾小球滤过，且不易被肾小管重吸收，可迅速排出体外。
    • 3、在体内不被代谢，不与生物大分子发生相互作用（无其他药理活性）。
  • 常用药
    • 20%甘露醇
      • 药理作用
        • 1、组织脱水
        • 2、渗透性利尿
          • 10 min显效，2～3 h达峰，持续6～8 h。可使尿中Na+、K+、Cl- 、Ca2+、Mg2+、HCO3-↑。
      • 临床应用
        • 1.脑水肿：为首选药。
        • 2.青光眼：紧急降压或术前准备。
        • 3.防治急性肾功能衰竭：适于大面积烧伤、创伤、急性溶血、肾出血等所致者。
      • 不良反应
        • 静注过快可致头痛、恶心、眩晕、视力模糊、心悸等。（急性脱水，血容量增加）
      • 禁忌症
        • 心功不全、活动性颅内出血。