妇科肿瘤护理记录

妇科肿瘤区的护理记录总结，包括热灌注、几种化疗方案、输血、不良反应、送手术、术前准备、腹胀、排气、排尿、拔管、出入量、术后等。

妇科护理记录

• 阴式术后
  • 患者回室，按xx术术后常规护理，予一级护理，禁食2h后改普食，低流量吸氧、血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度监测1h，已做好相关健康宣教。
  • 脉搏、呼吸、血压、血氧、意识
  • 管道症状（无）、输注途径（留置针）、受压皮肤情况（完好）、阴道流血、麻醉方式（静脉麻）、吸氧（2）
• 不良反应
  • 患者诉头晕、恶心，不吸氧状态下血氧90%，予低流量吸氧，测指尖血糖15.3nmol/L，医生已诊视患者。
  • 患者精神可，诉无腹胀腹痛不适，持续禁食、禁水，生长抑素静脉泵入及补液支持。本班输液量为xxml，尿量为xxml。
• 外出检查
  • 患者由医生、家属陪同外出行肺CTPA检查。
• 热灌注
  • （生命体征+意识+腹腔引流+尿管引流+腹部症状）医生予患者行多西他赛腹腔热灌注治疗，灌注前予舒敏0.1mg肌肉注射、地塞米松磷酸钠10mg静脉注射，血压。呼吸、血氧饱和度、脉搏监测及低流量吸氧2h，已行相关健康宣教。
  • 30min后（生命体征+腹腔引流+腹部症状）腹腔热灌注治疗完毕，患者诉无不适。
  • 1h后：患者无不适，停吸氧状态下血氧饱和度波动在94%-95%，予继续低流量吸氧，停监测。
  • 2h后：量体温
• 白紫化疗
  • 患者今日行紫杉醇+卡铂+安维汀方案化疗，已行相关健康宣教。
  • 予（白蛋白）紫杉醇静脉化疗。
  • （白蛋白）紫杉醇静脉化疗完毕，患者无不适。
  • 予卡铂静脉化疗，暂无不适。
  • 卡铂静脉化疗完毕，无不适。
  • 予安维汀静脉化疗，暂无不适。
  • 安维汀静脉化疗完毕，无不适。
• 多西他赛化疗
  • （生命体征）+予多西他赛静脉点滴化疗，呼吸、脉搏、血压及血氧饱和度监测1h。
  • 生命体征
  • （生命体征）+患者诉无不适，予停监测。
  • 勾化疗宣教单
• TC化疗
  • 正常
    • 患者今日行TC方案化疗，已行相关健康宣教。
    • (生命体征）+予（四川）紫杉醇注射液270mg静脉化疗，暂无不适，监测血压、脉搏、呼吸1h。
    • （生命体征）+患者诉无不适，予停监测。
    • （生命体征）+紫杉醇静脉化疗完毕，诉无不适。
    • （生命体征）+予卡铂静脉化疗，暂无不适。
    • （生命体征）+卡铂静脉化疗完毕，患者无不适。
  • 异常
    • 患者无不适，予地塞米松10mg静脉注射。
    • 继续予卡铂静脉化疗，滴速为30滴/分。
    • 患者背部及腹部皮肤潮红办瘙痒，立即暂停化疗，通知医生诊视。
    • 患者背部及腹部无瘙痒，症状已缓解，教授指示继续卡铂静脉化疗，调整滴速为15滴/分。
    • 患者无自觉不适，调整卡铂静脉点滴速度为30滴/分。
    • 患者无不适，停监测及吸氧，调整卡铂静脉点滴速度为60滴/分。
• TP+开坦尼
  • 患者拟今日行TP+开坦尼方案化疗，予记尿量。
• FAEV方案
  • day1:患者无不适，继续予原方案治疗。
  • 患者拟今日行EMA方案，已做好相关宣教。
  • 予放线菌素静脉点滴，诉无不适。
  • 放线菌素静脉点滴完毕，诉无不适。
  • 予VP-16静脉点滴。
  • （尿量）
  • 予VP-16化疗完毕，诉无不适。
  • 予0.9%NS30ml+MTX0.15g静脉注射。
  • 予0.9%NS1000ml+MTX0.3g维持12h静脉泵入化疗。
  • （尿量）
• 抽血结果
  • 患者今日抽血结果示：白细胞计数x,中性粒细胞x，予瑞白治疗。
• 输血
  • 遵医嘱予输注A型红细胞悬液1u，暂无不适。
  • A型红细胞悬液1u已输完，无不适。
  • 15min扫一次巡视
• 呼吸不顺
  • 患者无胸闷不适，间中咳嗽。停留右侧胸腔引流管一条，固定好，引流出少许淡黄色液体。
  • 患者呼吸平顺，无胸闷不适，间中咳嗽，停留右侧胸腔引流管一条，固定好，引流出少许淡黄色液体。
  • 患者夜间可入睡，呼吸平顺，无诉不适，胸腔引流管持续开放，昨日共引出淡黄色液体50ml。
• 腹式术后
  • 患者回室，按xx术术后常规护理，停留两条皮下引流管接中心负压，压力维持在0.02-0.04mpa，停留腹腔引流管一条，引流出暗红色液体。医生已知晓，嘱继续观察，予一级护理，禁食6h后改流质饮食，低流量吸氧、血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度监测4h，已做好相关健康宣教。
  • 脉搏、呼吸、血压、血氧、意识
  • 腹腔引流性状、量，尿管引流性状
  • 管道症状（无）、输注途径、受压皮肤情况（完好）、阴道流血、麻醉方式、吸氧
  • Braden压疮风险评估xx分（低危）。
  • 静脉血栓风险评估单记录（Caprini评估法）5分， 护理措施详见评估单。
  • 住院患者跌倒风险评估高风险，护理措施详见 评估单。
  • 营养风险筛查评估1分，予通知医生。
  • 深静脉血栓护理观察，评估意见及护理措施详见记录 单。
  • 患者诉无不适，停监测及吸氧。
  • （术1）重评血栓单
  • 予拔除尿管。
  • 改二级护理，半流质饮食。
• 出入量
  • （腹腔引流+尿管引流+腹部症状）患者本班持续生长抑素静脉泵入，24小时输液量为xml，尿量为xml。
  • 静脉推注呋塞米后1小时尿量为xml。
• 拔管
  • 予拔除潘氏管（盆腔）。
  • 予拔除多功能引流管（腹腔）。
  • 医生予患者拔除CVC，穿刺点无渗血渗液。
• 排尿
  • 予拔除尿管。
  • 患者自解小便，顺畅，量少，嘱适量饮水，继续观察。
  • 患者自解小便一次，量约200ml，顺畅。
• 排气
  • 肛门排气：未；指导患者床上翻身及下床活动。
  • 肛门排气：已
• 腹胀
  • 患者腹胀，予新斯的明0.5mg足三里穴注射。
  • 患者未排气，腹胀，予开塞露40ml纳肛。
  • 患者排稀烂便一次，量中，腹胀较前缓解。
• 人血白蛋白
  • 予20%人血白蛋白40g静脉滴注。
  • 人血白蛋白静脉滴注完毕，患者无不适。
• 术前准备
  • 患者明日行手术治疗，已行相关术前准备及健康宣教。
  • 患者服泻药后排水样便x次。
  • 予阴道塞纱一卷及留置尿管。
  • 停留尿管（尿道）。
• 送手术（手术交接核对表）/（PDA：病区送术）
  • 拟手术
  • 麻醉方式
    • 阴式
      • 全身静脉麻醉
    • 腹式
      • 全麻
  • 腕带
    • 有
  • 手术部位标识
    • 无
  • 知情同意书
    • 手术同意书
    • 输血同意书
    • 耗材使用同意书
  • 检验结果
    • 血常规
    • 血型
    • X-ray
    • 心电图
    • 凝血常规
    • 急诊生化A
    • 急诊肝功
  • 饮食及肠道准备
    • 禁饮
      • 有
    • 肠道准备
      • 无
  • 术野皮肤准备
    • 有
  • 全身皮肤情况
    • 完好
  • 患者随身携带物品
    • 无
  • 留置管道
    • 无
  • 外周静脉输液通道
    • 有
    • 部位
      • 右手背
  • 中心静脉输液通道
    • 无
  • 术前用药
    • 无
  • 带入手术室物品
    • 病历、零感
    • 其它（查医嘱）
  • 药品名称及数量
    • 无