肝脏超声诊断

肝脏超声诊断的思维导图，指出超声图中正常肝脏解剖结构，知道肝脏的正常测值，观察超声切面图，综合临床表现，初步形成超声诊断思路诊断。

肝脏超声诊断

• 大纲要求
  • 标识肝脏切面的分叶分段
  • 指出超声图中正常肝脏解剖结构，知道肝脏的正常测值
  • 观察超声切面图，综合临床表现，初步形成超声诊断思路诊断
  • 诊断
    • 肝内占位性病变：原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤
    • 肝脏弥漫性病变：脂肪肝、肝硬化
  • 介入性超声的概念，列举肝脏介入性超声的适应症和禁忌症，临床意义和技术原则
  • 常用肝脏超声介入技术方法：物理消融、化学消融、粒子植入
• 检查前准备
  • 检查时空腹进行，必要时饮水充盈胃腔
  • 胆道显影前一晚清淡饮食，当天禁食
  • 评价胆囊收缩功能和胆道梗阻时准备脂肪餐
• 肝脏解剖特点
  • 两个系统
    • Glisson系统：肝门静脉、肝固有动脉和肝管
    • 肝静脉系统：肝左、中、右静脉
  • 库氏分段法（五叶八段）
    • 原则
      • 肝静脉系统分叶
      • 门静脉系统分段
      • 顺时针排布
    • 分叶
      • 肝中静脉（MHV）：左、右叶
      • 肝左静脉（LHV）：左叶（左外叶、左内叶）
      • 肝右静脉（RHV）：右叶（右前叶、右后叶）
    • 分段
      • 门静脉左支：分为左外叶上、下两段（S2、S3）
      • 门静脉右支横向：肝右叶分为上下前后四段（S5、S6、S7、S8）
• 局灶性病变
  • 原发性肝癌
    • 病理分型：肝细胞性肝癌（占90%）、肝内胆管细胞癌（intra hepatic cholangiocarcinoma) 、混合型肝癌
    • 大体病理分类
      • 结节型：肝内多发独立的结节样病灶
        • 低回声型，周边有声晕。结节型肝癌：低回声为主，镶嵌有高回声，分布不均
      • 巨块型：单发的大的病灶，可伴有周边卫星灶
        • 无包膜，高回声块状型肝癌：无包膜，混合回声
      • 弥漫型：肝内弥漫分布的微小结节样病灶
        • 肝脏肿大，重度肝硬化门静脉癌栓
    • 临床表现
      • 早期多无典型症状和体征，一旦出现症状多为中晚期病人
      • 肝区疼痛
      • 全身及消化道症状——消瘦、乏力、纳差等
      • 肝肿大Hepatomegaly
      • 合并的肝硬化的临床表现——脾大、腹水(splenomegaly, ascite)
      • 癌旁综合征——低血糖症、红细胞增多症(hypoglycemia, polycythemia)
    • 声像图表现
      • 直接征象
      • 间接征象
        • ①癌栓：可出现在门静脉、肝静脉或胆管内
        • ②肝内播散及侵犯邻近脏器
        • ③转移：可向多处转移，除经下腔静脉转移至肺外，较常见于第一肝门旁和腹主动脉、腹膜后淋巴结转移
      • 分析思路
        • 良性：形态圆形或类圆形、包膜有且完整、病灶内部回声均匀、无侵犯和转移 彩色多普勒显示血管走行规则、生长速度缓慢
        • 恶性：形态不规则、包膜有或形态不规则、病灶内部回声不均匀、有侵犯和转移 彩色多普勒显示血管走行不规则高速高阻、生长速度快
      • 五大特征：膨胀性生长、多形性、多变性、生长迅速、常伴肝硬化
    • 疾病特征
      • ①低回声声晕---膨胀性生长
      • ②合并乙肝或肝硬化
      • ③易有门静脉癌栓
      • ④AFP升高
  • 肝转移癌
    • 临床表现
      • ①早期可无任何症状和体征；发展至较多或较大时， 可出现肝肿大、上腹部不适或疼痛、消瘦等症状
      • ②实验室检查常出现原发灶的生化指标异常
    • 声像图特征
      • 二维超声
        • ①乳腺癌：单个或多发，呈牛眼征或声晕样
        • ②胃癌：或为边缘清晰的高回声结节；或为囊实性肿瘤
        • ③结肠癌：边界清晰的高回声结节；钙化强回声
      • 彩色多普勒
        • 血供较原发性肝癌为少，常表现为短棒状、点状，脉冲多普勒可测到动脉频谱。
  • 肝血管瘤 Hepatic hemangioma
    • 病理：肝脏常见的良性肿瘤，生长速度极其缓慢，大多属海绵状血管瘤
    • 临床表现：小型肝血管瘤病例常无任何症状和体征；中型或较大血管瘤可出现肝脏肿大
    • 声像图
      • 二维超声
        • ① 肝内出现边界清晰的肝占位
        • ② 外形可为圆形、椭圆形
        • ③ 常具有边缘开裂或血管进入、血管穿通征
      • 彩色多普勒：中小型血管瘤的外周常无血管环绕；多数血管瘤内部无彩色血流显示
  • 肝脓肿超声声像图
    • ①外形为圆球形或椭圆形
    • ②包膜薄而光滑
    • ③内呈无回声
    • ④后方回声增强
    • ⑤囊肿内无血流信号
    • 分型
      • 分隔型囊肿：内多条纤维分隔
      • 肝囊肿出血：囊液呈混合回声
• 弥漫性病变 Diffuse liver cancer
  • 脂肪肝
    • 病理：脂肪在肝内浸润过量，形成脂肪滴散布在肝组织和肝细胞中
    • 临床表现：重度脂肪肝时，肝肿大，肝包膜膨胀；有饮酒史或肝炎期内体重明显增加
    • 超声声像图表现
      • ① 肝大小可正常，或轻度-中度肿大，边缘钝
      • ② 肝左右叶呈弥漫性、密集的细小点状回声分布，回声强度比脾、肾回声高(“明亮肝”)
      • ③ 肝内血管明显减少，纹理不清
      • ④ 腹部皮下脂肪层增厚延续至肝脏周围（“脂肪垫”）
  • 肝硬化
    • 定义：以肝组织弥漫性肝纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性病变
    • 病理：早期肝脏轻度增大，进展期逐渐缩小变形
    • 临床表现：肝功能受损和门静脉高压表现
    • 声像图特征
      • ① 肝脏常缩小
      • ② 肝包膜增厚，表面凹凸不平呈“锯齿状”
      • ③ 肝脏实质弥漫性增高；
      • ④ 肝内外血管粗细不均匀
      • ⑤ 脾大
      • ⑥ 腹水
• 超声介入 Interventional therapy
  • 适应症：活检、造影、抽吸置管、注药或消融治疗
  • 禁忌症
    • 绝对禁忌症：患者不合作；原因不明的出血病史；超声影像不满意，不能实时引导； 异常出血倾向（凝血时间≥正常对照3～5秒、血小板计数﹤50000/mm3 、出血时间≥10min）
    • 相对禁忌症：腹水、局部皮肤感染