导图社区 甲亢的外科治疗
甲亢的外科治疗的思维导图,原发性甲亢——Graves病(TSH抗体的免疫性疾病)、毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿(均为原发性甲亢的别称)。
内科学呼吸系统疾病。肺炎是一种常见的呼吸系统疾病,由病原微生物感染或吸入异物等引起。主要症状包括咳嗽、咳痰、发热、呼吸急促和呼吸困难等。
内科学呼吸系统疾病,包含病因、 发病机制、 临床表现、 体征、 检查、治疗等内容。
内科学呼吸系统疾病,包含病因、 发病机制、 临床表现、 体征、 检查等内容。
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甲亢的外科治疗
甲状腺解剖
动脉
甲状腺上动脉——颈外动脉分支
甲状腺下动脉——锁骨下动脉分支
甲状旁腺(4个)
神经:起自迷走神经
喉上神经
内支——感觉(喉黏膜),受损后会出现饮水呛咳
外支——运动(声带)
喉返神经
一侧
双侧
病因
原发性甲亢——Graves病(TSH抗体的免疫性疾病)、毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿(均为原发性甲亢的别称)
首选ATD治疗
继发性甲亢——毒性结节性甲状腺肿(为继发性甲亢的别称)
自主高功能腺瘤
首选手术治疗
辅助检查
首选:TSH、游离T3、T4检查(甲状腺功能三项)
检查TSH可以鉴别”亚临床“的甲亢/甲减
确诊:查自身抗体(TSAb)
自主高功能腺瘤首选:放射性核素扫描
诊断=临床表现+辅助检查
基础代谢率(BMR)的测定:BMR=(脉率+脉压)- 111
正常:正负10%
甲亢
轻度:20-30%
中度:30-60%
重度:>60%
甲状腺吸碘率
2h>25%,24h>50%且吸碘高峰提前
手术适应征/禁忌症
适应征
毒性结节性甲状腺肿(继发性甲亢)
胸骨后甲状腺肿
妊娠期——首选ATD治疗
外科观点认为妊娠的早、中期(1-6个月)可以做手术 内科观点认为妊娠的中期(4-6个月)才能做手术——考虑到麻醉可能对处在早期妊娠的脏器生长发育期的胎儿产生影响
压迫症状
恶变
姐胸高1米6压恶
禁忌症
青少年
症状轻
不能耐受手术者
甲亢术前准备
药物
碘剂(复方碘化钾溶液)
仅用于术前准备和甲状腺危象
禁用于普通甲亢
机制(抑制释放)
抑制蛋白水解酶,甲状腺球蛋白(TG)分解下降,从而T3、T4释放减少
TG是甲状腺激素的合成载体
甲状腺血流量下降,腺体充血减少,甲状腺变小变硬,利于手术操作
硫脲类药物
代表药物:丙硫氧嘧啶(PTU)
机制
抑制TPO(T3、T4合成关键酶),导致T3、T4浓度下降
由于T3、T4浓度下降,TSH释放增加,甲状腺血流量增加,腺体充血,甲状腺肿大不利于手术
用于3种情况
T1期妊娠
术前准备
甲状腺危象
普萘洛尔(心得安)
β受体阻断剂
抑制心脏β1受体——负性心脏表现,阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用
抑制外周T4向T3的转变
术前准备三板斧
拓展:T3、T4合成过程
聚碘
活化
碘化
缩合
术前准备方案
方案一:单用碘剂+手术
方案二:碘剂+硫脲类+碘剂+手术
碘剂先用两周,症状改善不明显再加用硫脲类,但是硫脲类用完后立即做手术,所以应该碘剂+硫脲类+碘剂再手术(夹心饼干方案)
方案三:硫脲类+碘剂+手术
方案四:单用普萘洛尔+手术
配伍禁忌
单用硫脲类
用完硫脲类药物后立即手术
手术注意事项
保持甲状腺背面完整,以免损伤甲状旁腺导致低钙血症
结扎甲状腺上动脉时要紧贴上级,结扎甲状腺下动脉时要远离下级
联想记忆:拍“上级”马屁,远离“下级”保持尊严 实际情况:喉上神经远离上级,喉返神经紧贴下级
严格止血,放置引流,以免术后切口出血血肿压迫气管导致窒息
术后并发症
(1)术后呼吸困难和窒息(最严重的,最危急)通常在术后48h内发生
原因
a.出血、血肿压迫气管导致窒息死亡
b.喉头水肿
c.气管塌陷
d.双侧喉返神经损伤——声带麻痹气体无法出入
处理
必须立即床旁抢救,剪开缝线清除血肿(特别针对“原因a”的抢救)
(2)神经损伤
内支:饮水呛咳
联想记忆:饮水往内
外支:声带松弛,音调降低
联想记忆:发音向外
一侧损伤:声嘶
双侧损伤:失音,呼吸困难,窒息
(3)甲状旁腺功能减退
表现:低钙血症——手足抽搐,口角(周)麻木
拓展:口周单纯疱疹往往提示肺炎链球菌感染引起的肺炎
辅助检查:查血电解质——血钙下降,血磷上升
治疗:静注葡萄糖酸钙/氯化钙
(4)甲状腺危象(最严重)
病因:术前准备不充分,导致甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象
表现:高热大汗,焦虑烦躁,上吐下泻,休克昏迷
治疗:参见内科
首选
ATD治疗:PTU
激素治疗:氢化可的松
降温治疗:物理降温
碘剂治疗:复方碘化钾溶液
不宜
ATD治疗:MMI(甲巯咪唑)
激素治疗:地塞米松
降温治疗:乙酰水杨酸类药物
碘剂治疗:碘131
预防:术前充分准备