甲亢的外科治疗

甲亢的外科治疗的思维导图，原发性甲亢——Graves病（TSH抗体的免疫性疾病）、毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿（均为原发性甲亢的别称）。

甲亢的外科治疗

• 甲状腺解剖
  • 动脉
    • 甲状腺上动脉——颈外动脉分支
    • 甲状腺下动脉——锁骨下动脉分支
  • 甲状旁腺（4个）
  • 神经：起自迷走神经
    • 喉上神经
      • 内支——感觉（喉黏膜），受损后会出现饮水呛咳
      • 外支——运动（声带）
    • 喉返神经
      • 一侧
      • 双侧
• 病因
  • 原发性甲亢——Graves病（TSH抗体的免疫性疾病）、毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿（均为原发性甲亢的别称）
    • 首选ATD治疗
  • 继发性甲亢——毒性结节性甲状腺肿（为继发性甲亢的别称）
  • 自主高功能腺瘤
  • 首选手术治疗
• 辅助检查
  • 首选：TSH、游离T3、T4检查（甲状腺功能三项）
    • 检查TSH可以鉴别”亚临床“的甲亢/甲减
  • 确诊：查自身抗体（TSAb）
  • 自主高功能腺瘤首选：放射性核素扫描
• 诊断=临床表现+辅助检查
  • 基础代谢率（BMR）的测定：BMR=（脉率+脉压）- 111
    • 正常：正负10%
    • 甲亢
      • 轻度：20-30%
      • 中度：30-60%
      • 重度：>60%
  • 甲状腺吸碘率
    • 2h>25%，24h>50%且吸碘高峰提前
• 手术适应征/禁忌症
  • 适应征
    • 毒性结节性甲状腺肿（继发性甲亢）
    • 胸骨后甲状腺肿
    • 自主高功能腺瘤
    • 妊娠期——首选ATD治疗
      • 外科观点认为妊娠的早、中期（1-6个月）可以做手术 内科观点认为妊娠的中期（4-6个月）才能做手术——考虑到麻醉可能对处在早期妊娠的脏器生长发育期的胎儿产生影响
    • 压迫症状
    • 恶变
    • 姐胸高1米6压恶
  • 禁忌症
    • 青少年
    • 症状轻
    • 不能耐受手术者
• 甲亢术前准备
  • 药物
    • 碘剂（复方碘化钾溶液）
      • 仅用于术前准备和甲状腺危象
      • 禁用于普通甲亢
      • 机制(抑制释放）
        • 抑制蛋白水解酶，甲状腺球蛋白（TG）分解下降，从而T3、T4释放减少
          • TG是甲状腺激素的合成载体
        • 甲状腺血流量下降，腺体充血减少，甲状腺变小变硬，利于手术操作
    • 硫脲类药物
      • 代表药物：丙硫氧嘧啶（PTU）
        • 机制
          • 抑制TPO（T3、T4合成关键酶），导致T3、T4浓度下降
          • 由于T3、T4浓度下降，TSH释放增加，甲状腺血流量增加，腺体充血，甲状腺肿大不利于手术
      • 用于3种情况
        • T1期妊娠
        • 术前准备
        • 甲状腺危象
    • 普萘洛尔（心得安）
      • β受体阻断剂
      • 抑制心脏β1受体——负性心脏表现，阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用
      • 抑制外周T4向T3的转变
    • 术前准备三板斧
    • 拓展：T3、T4合成过程
      • 聚碘
      • 活化
      • 碘化
      • 缩合
  • 术前准备方案
    • 方案一：单用碘剂+手术
    • 方案二：碘剂+硫脲类+碘剂+手术
      • 碘剂先用两周，症状改善不明显再加用硫脲类，但是硫脲类用完后立即做手术，所以应该碘剂+硫脲类+碘剂再手术（夹心饼干方案）
    • 方案三：硫脲类+碘剂+手术
    • 方案四：单用普萘洛尔+手术
    • 配伍禁忌
      • 单用硫脲类
      • 用完硫脲类药物后立即手术
• 手术注意事项
  • 保持甲状腺背面完整，以免损伤甲状旁腺导致低钙血症
  • 结扎甲状腺上动脉时要紧贴上级，结扎甲状腺下动脉时要远离下级
    • 联想记忆：拍“上级”马屁，远离“下级”保持尊严 实际情况：喉上神经远离上级，喉返神经紧贴下级
  • 严格止血，放置引流，以免术后切口出血血肿压迫气管导致窒息
• 术后并发症
  • （1）术后呼吸困难和窒息（最严重的，最危急）通常在术后48h内发生
    • 原因
      • a.出血、血肿压迫气管导致窒息死亡
      • b.喉头水肿
      • c.气管塌陷
      • d.双侧喉返神经损伤——声带麻痹气体无法出入
    • 处理
      • 必须立即床旁抢救，剪开缝线清除血肿（特别针对“原因a”的抢救）
  • （2）神经损伤
    • 喉上神经
      • 内支：饮水呛咳
        • 联想记忆：饮水往内
      • 外支：声带松弛，音调降低
        • 联想记忆：发音向外
    • 喉返神经
      • 一侧损伤：声嘶
      • 双侧损伤：失音，呼吸困难，窒息
  • （3）甲状旁腺功能减退
    • 表现：低钙血症——手足抽搐，口角（周）麻木
      • 拓展：口周单纯疱疹往往提示肺炎链球菌感染引起的肺炎
    • 辅助检查：查血电解质——血钙下降，血磷上升
    • 治疗：静注葡萄糖酸钙/氯化钙
  • （4）甲状腺危象（最严重）
    • 病因：术前准备不充分，导致甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象
    • 表现：高热大汗，焦虑烦躁，上吐下泻，休克昏迷
    • 治疗：参见内科
      • 首选
        • ATD治疗：PTU
        • 激素治疗：氢化可的松
        • 降温治疗：物理降温
        • 碘剂治疗：复方碘化钾溶液
      • 不宜
        • ATD治疗：MMI（甲巯咪唑）
        • 激素治疗：地塞米松
        • 降温治疗：乙酰水杨酸类药物
        • 碘剂治疗：碘131
    • 预防：术前充分准备