口腔软硬组织出血原因思维结构图

口腔软硬组织出血原因思维结构图，软组织和硬组织始终是种植领域两个最重要的课题。相对而言，人们对硬组织的探索起步较早，认识也相对成熟。

口腔软硬组织出血原因思维结构图

• 局部因素
  • 软组织
    • • • 软组织出血
        • 为切口、翻瓣等软组织导致的出血，通常在翻黏骨膜瓣后出血停止；明显的出血点可通过电凝或缝扎止血；广泛的渗血可局部加压或肾上腺素（1 mg/ml）的棉球压迫止血。
        • 牙槽窝出血
        • 通常发生在根周去骨或牙槽窝增隙过程中，可用干棉球压迫或者含肾上腺素的棉球填塞止血。
        • 术中意外严重出血
        • 口腔颌面部有舌动脉、面动脉、下牙槽动脉和腭大动脉4条主要供血血管。术中不慎导致这些动脉及分支破裂，可引起严重出血。动脉断裂收缩会导致出血点识别和钳夹结扎十分困难，甚至危及生命。对于尚未暴露牙齿的软组织出血，妥善止血然后拔牙；若为牙槽窝内出血，牙齿或余部已经松动，可在强吸配合下迅速拔除牙齿（1~2分钟内），然后处理出血，否则应妥善止血后视情况是否继续拔牙操作。
        • 术中意外软组织出血主要以面动脉、面前静脉、口底的舌下动脉为主；颊侧的附加切口延伸超过前庭沟底进入颊部，可导致面动脉、面前静脉损伤；临床常以分离、结扎、缝合为主要处理方法；舌动脉终末支舌下动脉在第一磨牙和第二前磨牙舌侧，拔牙动力工具舌侧落空可导致其损伤；临床以分离、结扎、缝合为主要处理方法。
        • 术中意外硬组织内出血主要以骨松质内滋养动脉为主，初期可呈喷射状，继而表现为汹涌的渗血；临床以局部压迫为主，止血效果好，多数可自行停止。下牙槽神经血管束、上牙槽后动脉及腭大动脉等知名动脉的损伤较为罕见；若损伤下牙槽血管，可通过压迫控制出血，但往往累及下牙槽神经；若损伤上牙槽后动脉或腭大动脉引起出血，由于其解剖形态限制，比较难以控制，可造成严重后果。对于术中严重出血，术后要注意密切观察，以防术后原发性出血或继发性出血，必要时应予以住院观察。
      • • 术后原发性出血为拔牙后常规咬止血棉球或纱块30分钟后，仍有活动性出血或明显渗血；或24 h内创口的新鲜出血，且与术中活动性出血密切相关。
        • 软组织撕裂
        • 各种操作不当导致的软组织撕裂，包括牙龈、切开翻瓣的软组织，术中未能妥善处理，导致术后出血。
        • 牙槽骨损伤
        • 拔牙时导致的牙槽突折裂，如上颌结节、舌侧骨板；或使用微动力系统切割、磨削时损伤牙槽骨。
        • 局部炎症
        • 术区存在炎症可引起周围组织血管扩张、充血水肿，质地变脆，容易出血。
        • 牙槽窝残留肉芽组织
        • 因炎性肉芽组织内含丰富的毛细血管，若在拔除患牙后未对肉芽组织进行刮除或刮除不彻底可能会引起术后渗血。
        • 术后继发性出血是指拔牙24 h后发生的出血。大多是由于患者在吸吮、吐痰、咀嚼或某种机械运动时刺激了创口使其出血；局部炎症形成易出血的炎性肉芽；相当一部分患者有术中也发生较为严重的出血。
        • 首先，对于术后出血可让患者在家中咬棉球或纱布30分钟（可重复多次），并嘱患者勿反复漱口或吐口水，直至出血停止。如有继续出血且出血较为明显则应让患者返回医院处理：首先，清理患者口中血凝块，查找出血源头，如为缓慢渗血则以干棉球或纱布压迫出血点或牙槽窝；若处理无效则需在局麻下清创、止血并重新缝合，并嘱患者在出血停止后再离开医院。
      • • 种植体周围软组织主要有
        • 角化龈和黏膜两种 ，我们在此分别将其对应为人的手掌和手背。 角化龈表层为角化层，通过结缔组织纤维附 着在牙槽骨上不能移动，十分坚韧。 因此，种植基台周围的角化龈能够抗击压力且不易移动，用它来包绕种植体颈部可以获得相对稳固的软组织结合，其作用可以抵抗咀嚼或口唇运动时局部刺激的能力，阻挡细菌入侵。 足够宽度的角化龈（≥2mm）对于维持种植周组织的健康十分重要意义。
        • 但如果种植牙周围的角化龈萎缩，被黏膜替代，由于黏膜不能牢固附着，极有可能在种植体基台周围形成潜在的牙周袋，不能有效阻止细菌入侵。另外，
        • 由于黏膜缺乏角化层不能抵抗咀嚼或口唇运动时的局部刺激。
        • 硬结合的机制与人体骨折愈合规律十分接近。“伤筋动骨一百天“是骨折愈合需要的时间；“石膏固定”保证了愈合过程中骨面无任何移动。同理，对种植体愈合周期而言，骨愈合也是100天左右，没有种植体能超越人体进化几亿年形成的机制。因此，种植体研发在促进骨结合时间方面应该到此为止。
        • 对种植体稳定性而言，在整个愈合过程中种植体都不能发生移动，所以种植植入过程中，要确保种植体具有足够的初期稳定性
        • （一般植入扭矩＞25N；对即刻负载而言要求更加复杂）。
      • 软组织和硬组织始终是种植领域两个最重要的课题。相对而言，人们对硬组织的探索起步较早，认识也相对成熟。在种植美学中软组织是外在的表现，骨组织是内在的基础。良好的种植美学修复首先依赖足够的硬组织的支持，但随着人们对种植美学认识的发展和技术的进步，软组织不仅是种植美学的外在表现，软硬组织美学之间存在更紧密的联系和互相作用的关系。这种相互关系伴随着种植治疗的始末。硬组织的“硬”和软组织的“软”共同构成了口腔种植的“美”。只有“软”“硬”兼施，才能达到最佳的种植美学效果。
      • 近些年，软组织美学已成为种植领域最前沿和最热门的话题。人们对软组织的处理（soft tissue management）已渗透到种植修复的方方面面，包括拔牙后的位点保存，种植手术中的各种转瓣技术，各个阶段的软组织增量技术，修复阶段的软组织引导和塑形，还有各种软组织缺陷的修复等。然而相对于硬组织，软组织的处理往往具有更大的未知性和不确定性。要想做好种植软组织处理，我们需要对软组织有一个更加全面而深入的认识和理解。本文综合目前软组织研究发展的现状［1-2］以及本课题组在种植软组织方面的实践和思考，提出全面认识种植软组织的几大要素，包括两个角度（宏观和微观），三个维度（厚度、高度和宽度）和六个参数。
      • 从宏观的角度，需要在三个维度上立体地认识种植体周围软组织，包括四个重要参数：种植体周围软组织的厚度、种植体周围软组织唇/颊舌侧高度、种植体周围软组织近远中高度和角化龈的宽度。
      • 从微观的角度，有两个重要的参数：一是种植体周围的血供，二是由牙龈结缔组织内部的胶原纤维等组织结构所形成的软组织张力（soft tissue tension）。
      • 对于种植修复来讲，这些参数不仅是美学参数，还是非常重要的生物学参数，它们的背后隐含着很多重要的生理、生物学基础。本文将详细阐述这六个参数各自的美学、生理和生物学意义。
    • • 层级型组织图
      • 矩阵型组织图
      • 职能型组织图
  • 硬组织
    • • 表示一个部门或职位
    • • 牙体硬组织包括釉质、牙本质和牙骨质，所有涉及这些组织的遗传性疾病均可以笼统地归为遗传性牙体硬组织疾病。这些遗传性疾病可以单独发生于牙体硬组织或以综合征或系统性疾病在牙体组织局部呈现，但最终可引起牙的外形、硬度、与毗邻组织的关系多方面的变化。
      • 遗传性牙体硬组织疾病包括遗传性釉质病变、遗传性牙本质病变、遗传性牙骨质病变、遗传性牙体形态异常、牙数目异常、牙萌出或脱落异常、咬合异常等，其中过小牙或锥形牙、先天性缺牙、牙排列异常等临床常见。如果这些病例伴有家族遗传背景，应考虑其可能为遗传性疾病。本讲内容涉及发生于釉质、牙本质或牙骨质的遗传性疾病。
    • • 表示部门或职位的名称
• • 确定组织结构
    • 分析组织目标
    • 确定组织职能
    • 设计组织结构
  • 选择合适的组织图类型
    • 根据组织结构选择
    • 根据展示目的选择
  • 使用绘图工具绘制组织图
    • 使用绘图软件
    • 使用在线绘图工具
• 全身因素
  • • 全身性因素引起的后出血虽然少见，但后果更为严重，如不及时处理，可能加重原发性疾病，甚至威胁到患者的生命安全。引起拔牙后出血的全身性因素包括：全身系统性疾病、长期使用治疗全身性疾病的药物及颌面部的部分血管畸形。
    • 贫血
    • 贫血本身主要是红细胞和血红蛋白的减少，但也有导致全血减少。包括再生障碍性贫血：为全血减少，血小板减少导致出血倾向；溶血性贫血：自免性贫血，严重时可出现血小板减少症状。
    • 血小板减少症
    • 放化疗导致的骨髓抑制，可引起血小板减少导致出血倾向；归结为免疫性疾病的血小板减少性紫癜，可导致血小板破坏过多引起出血；脾功能亢进可导致血小板消耗过多，常见于门脉高压。
    • 弥漫性血管内凝血（DIC）
    • DIC不是一种独立疾病，而是许多疾病在进展过程中产生凝血功能障碍的最终途径，由于凝血因子的消耗引起全身性的出血倾向。
    • 凝血功能障碍性疾病
    • 常见为血友病，分为：① 血友病甲型：Ⅷ因子缺乏，仅见于男性；② 血友病乙型：Ⅸ因子缺乏，仅见于男性；③ 血友病丙型：Ⅺ因子缺乏，男女均可发病；④ 血管性血友病：为血管性血友病因子（vWF）数量缺乏或质量下降导致。
    • 血液系统病
    • 白血病是一类造血系统的恶性肿瘤性疾病，可有贫血、出血、感染等症状，白细胞浸润可导致牙龈出血、舌肿胀等口腔表现。急性白血病禁忌拔牙，不时有拔牙导致死亡的报道；慢性白血病及低度恶性淋巴瘤可拔牙。
    • 肝脏及肾脏疾病
    • 肝脏及肾脏有着极强大的代偿功能，仅在疾病末期失代偿，通过多种途径影响凝血功能。
    • 糖尿病
    • 糖尿病晚期可通过影响多个器官，如肾脏、微循环系统等影响凝血功能，可出现出血倾向和高凝状态；对于牙科手术，糖尿病患者易发生术后感染或者创口愈合不良而导致感染性出血。对于糖尿病患者，术后饮食结构改变更容易引起血糖改变，应当提醒患者注意，以免发生严重后果。 微循环系统疾病 表现为末梢循环的血管内皮细胞或内皮下基底膜及胶原纤维等内皮下组织发生病变。常见于感染性紫癜，感染激发了免疫功能异常，导致毛细血管通透性增加，皮肤、黏膜出血现象。