导图社区 肾功能不全(renal insufficiency)
肾功能不全(renal insufficiency)的思维导图,各种原因引起肾功能严重障碍,导致机体内环境紊乱,出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍,从而出现一系列的症状和体征,这一病理过程称为肾功能不全(renal insufficiency)。
编辑于2023-10-16 01:58:40原发性肾小球疾病的思维导图,介绍了肾病综合征相关的肾炎、快速进行性肾小球肾炎(名解)、急性弥漫性增生性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、IgA肾病的知识。
肾功能不全(renal insufficiency)的思维导图,各种原因引起肾功能严重障碍,导致机体内环境紊乱,出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍,从而出现一系列的症状和体征,这一病理过程称为肾功能不全(renal insufficiency)。
生殖系统疾病,分享了子宫颈、子宫体及妊娠滋养叶细胞疾病(gestational trophoblastic disease,GTD)的概念、发生人群、临床表现、病程进展、病理变化知识。
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原发性肾小球疾病的思维导图,介绍了肾病综合征相关的肾炎、快速进行性肾小球肾炎(名解)、急性弥漫性增生性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、IgA肾病的知识。
肾功能不全(renal insufficiency)的思维导图,各种原因引起肾功能严重障碍,导致机体内环境紊乱,出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍,从而出现一系列的症状和体征,这一病理过程称为肾功能不全(renal insufficiency)。
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肾功能不全(renal insufficiency)
概述
概念
各种原因引起肾功能严重障碍,导致机体内环境紊乱,出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍,从而出现一系列的症状和体征,这一病理过程称为肾功能不全(renal insufficiency)
功能
泌尿功能(urine formation)
生成尿液,清除体内代谢产物及某些废物毒物, 重吸收功能,保留水分及其他有用物质,调节水电解质平衡及酸碱平衡
内分泌功能(endocrine function)
肾素(renin)
促红细胞生成素(EPO)
前列腺素(prostaglandin)
肾功能不全的基本发病环节
肾小球滤过功能障碍
肾小球滤过功能以GFR(肾小球滤过率)衡量
肾血流量减少
休克,严重脱水,过敏,反应高血压
有效滤过压降低
肾小球有效滤过压=(肾小球毛细血管血压+囊内液胶体渗透压) -(血浆胶体渗透压+肾小球囊内压)
一般情况,囊内液胶体渗透压基本为0
滤过面积减少
有功能的肾单位减少
滤过膜通透性改变
基底膜和上皮细胞破坏,粘多糖(存在于肾小球滤过膜,含负电荷)减少(电荷屏障作用减弱,蛋白尿出现)
肾小管功能障碍
重吸收功能障碍
葡萄糖、磷酸盐、氨基酸、蛋白质等,尤以近曲小管最为重要
尿液浓缩和稀释障碍
髓袢、远曲小管和集合管起重要作用
酸碱平衡障碍
重吸收NaHCO3障碍分泌H+和NH3障碍
肾内分泌功能障碍
肾素renin增多
EPO减少
前列腺素PG合成不足
扩血管作用
1α-羟化酶hydroxylase生成障碍
活动维生素D3减少,影响钙磷代谢(骨营养不良)
激肽释放酶-激肽-前列腺素系统(KKPGS)活性下降
激肽扩张血管。慢性肾衰时活性下降,促进高血压发生
肾功能不全的表现
泌尿改变
内环境紊乱
内分泌异常
高血压hypertension
贫血Anemia
骨营养不良Osteodystrophy
肾衰分类
急性肾衰
慢性肾衰
发展:尿毒症Uremia
急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)(AKI)
概念⭐
在各种病因作用下,肾脏泌尿功能短期内急剧降低,不能维持机体内环境稳定, 临床上以少尿、氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱以及代谢产物在体内聚积为主要特征的综合征
分类
尿量变化
少尿型
非少尿型
有无肾实质损伤
功能性
器质性
据病因
肾前性肾功能衰竭(prerenal failure)
指肾脏血液灌流量急剧减少所致的急性肾功能衰竭,又称功能性肾功能衰竭(functional renal failure)
肾性肾功能衰竭(intrarenal failure)
各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾功能衰竭,又称器质性肾功能衰竭(parenchymal renal failure)
肾后性肾功能衰竭(postrenal failure)
指肾以下尿路(肾盏到尿道口)梗阻引起的急性肾功能衰竭,又称肾后性氮质血症(postrenal azotemia)
病因
肾前性因素
有效循环血量减少、心输出量下降、引起肾血管收缩的因素——血液灌流量不足
血容量减少(大出血、外科手术、烧伤等)
严重心功能障碍(心源性休克、急性心衰)
血管床容量增加(过敏性休克,外周阻力降低,微血管扩张,血流淤滞,有效循环血量减少)
肾性因素
肾小球、肾间质、肾血管疾病
肾小球损伤:急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎……
肾间质损伤:急性间质性肾炎、药物过敏及巨细胞病毒感染等
微血管疾病:肾小球毛细血管血栓形成、微血管闭塞等 大血管病变:肾动脉动脉粥样栓塞、肾动脉狭窄等
急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN)
引起肾性急性肾功能衰竭的最常见、最重要原因
病因
肾中毒
外源性肾毒物:药物、有机溶剂、重金属、生物毒素
内源性肾毒物:血红蛋白、肌红蛋白和尿酸等
肾缺血和再灌注损伤
与急性肾功能衰竭鉴别最敏感的指标
滤过钠排泄分数(filter sodium excretion,FENa)
概念⭐
肾小球滤过而未被肾小管重吸收的钠的百分比
肾后性因素
从肾盂到尿道的尿路急性梗阻
常见于:双侧输尿管结石、盆腔肿瘤和前列腺肥大等尿路梗阻
梗阻上方压力增高,肾盂积水,囊内压力增高,有效滤过压下降,GFR下降,少尿、氮质血症和酸中毒
发病机制
中心环节⭐:短期内GFR急剧下降
肾血管及血流动力学异常 Abnormal renal blood vessels and hemodynamics
肾灌注压降低Renal hypoperfusion
动脉血压<80 mmHg时,有效循环血量减少程度超过肾脏自身调节的范围(肾血管舒张或收缩),肾动脉灌注压降低,肾血液灌流量明显减少,GFR降低
肾血管收缩renal vasoconstriction
交感-肾上腺髓质系统兴奋 Sympathetic-adrenal medullary system
ATN时,有效循环血量减少或毒物作用,此系统兴奋,儿茶酚胺水平升高,刺激α肾上腺素受体使肾血管收缩,肾血流量减少,GFR降低
儿茶酚胺catecholamine ↑
肾素-血管紧张素系统激活
有效循环血量减少,肾动脉灌注压降低,肾入球小动脉受牵拉程度减小,可刺激肾小球球旁细胞分泌肾素
交感神经兴奋,释放肾上腺素和去甲肾上腺素,也可刺激球旁细胞分泌肾素
肾素增多,AngII生成增多,入球小动脉收缩
肾内收缩及舒张因子释放失衡
肾缺血、肾中毒时内皮素(收缩)↑NO(舒张)↓、
急性肾衰:前列腺素↓、激肽↓
肾毛细血管内皮细胞肿胀Swelling of endothelial cells in renal capillaries
肾缺血Renal ischemia、肾缺氧、肾中毒时, ATP↓,ATPase 活性↓ Na+泵活性↓、Na+↑—— 细胞水肿; Ca2+↑(Ca2+超载)——抑制线粒体氧化磷酸化
肾毛细血管管腔狭窄、血流阻力增加
肾血管内凝血Renal intravascular coagulation
血液黏度增加,尿和血中纤维蛋白降解产物增加,部分患者肾小球毛细血管内有纤维蛋白和血小板沉积,应用抗凝剂有一定疗效
肾小管损伤
肾小管细胞损伤的机制
能量代谢障碍
肾缺血Renal ischemia、肾缺氧、肾中毒,ATP↓,ATPase活性↓ Na+泵活性↓、Na+↑——细胞水肿; Ca2+↑(Ca2+超载)——抑制线粒体氧化磷酸化
自由基Free radical损伤作用
缺血再灌注,产生增多
缺氧,超氧化物歧化酶缺乏,清除障碍
还原型谷胱甘肽GSH↓Reduced glutathione
缺血、中毒,GSH减少,抗氧化能力下降,膜稳定性降低,易受损
其他机制
缺血、中毒,增强磷脂酶活性、破坏细胞骨架的完整性、促进细胞凋亡、炎性反应
肾小管细胞损伤的作用
肾小管阻塞Renal tubule obstruction
可溶性Hb、Mb在原尿中变成不溶性的蛋白凝块,坏死脱落的肾小管上皮细胞碎片、药物结晶在管腔沉积等,可在肾小管形成各种管型,阻塞肾小管管腔,原尿不易通过,少尿,同时,囊内压增高,有效滤过压降低,少尿
子主题
原尿返漏Back-leak of primary urine
指肾小管中的原尿经破损的肾小管壁渗透到肾间质。 尿量减少;肾间质水肿,压迫肾小管,阻塞加重,囊内压进一步升高,GFR降低,少尿
管球反馈异常激活Abnormal activation of tubuloglomerular feedback
指在肾单位水平上的自身调节。
ATN,近曲小管对Na+和Cl-重吸收减少,远曲小管内NaCl浓 度升高,管球反馈异常激活,入球小动脉收缩,GFR持续降低
肾小球滤过系数降低
GFR肾小球滤过率=滤过系数Kf ×有效率过压
Kf代表肾小球的通透能力,与滤过膜的面积及其通透性有关
肾缺血、中毒,肾小管毛细血管内皮细胞肿胀、足突细胞结构变化、滤过膜上的窗孔大小及密度减少,滤过面积减少——Kf降低
临床表现
少尿型AKI(Oliguric AKI)
少尿期(oliguric phase)
尿液变化(alteration of urine)
少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)
低比重尿:常固定于1.010-1.015
尿钠↑: >40mmol/L
血尿、蛋白尿、管型尿(蛋白质等沉积于肾小管或集合管并发生凝胶化)
水潴留
体内分解代谢增强,内生水增多
治疗不当,输入葡萄糖溶液过多
少尿、无尿,肾排水减少
Edema Water intoxication
稀释性低钠血症
氮质血症(azotemia)
概念⭐
由于泌尿功能障碍,使蛋白质代谢终产物不能从尿中排出体外, 血中非蛋白氮(尿素、尿酸、肌酐等)含量增加,称为氮质血症。
氮质血症的指标:血浆尿素氮(bloodureanitrogen,BUN)
高钾血症(hyperkalemia)
急性肾衰最危险的并发症⭐
是急性肾衰少尿期死亡的主要原因
原因
尿排钾↓
组织损伤和分解代谢↑,细胞内钾释放↑
酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外
水中毒(稀释性低钠血症),肾小球 滤钠减少,远端肾单位钠、钾交换减弱,
输入库存血或摄入高钾食物或药物
代谢性酸中毒(metabolic acidosis)
(进食少、易感染)分解代谢加剧,固定酸产生增多
GFR降低,固定酸排出减少
肾小管产氨和泌氢能力降低,肾排酸障碍
多尿期(diuretic phase)
多尿期的标志: 尿量>400 ml/d
多尿发生机制
肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复
肾间质水肿消退,肾小管阻塞解除
新生肾小管浓缩功能低下(坏死肾小管上皮细胞开始修复)
少尿期蓄积的大量尿素排出,增加原尿的渗透压,产生渗透性利尿
恢复期(recovery phase)
非少尿型AKI(Nonoliguric AKI)
特点
无明显少尿
尿比重低
尿钠含量低
氮质血症
多无高钾血症
GFR和肾小管损伤程度较轻,主要是尿液浓缩功能障碍
病变较轻、症状较轻、预后较好
可与少尿型相互转化
防治的病理生理基础(Pathophysiological basisof prevention and treatment)
治疗原发病(Treatment of primary disease)
对症治疗(Treatment according to symptoms)
严格控制补液量
处理高钾血症
纠正代谢性酸中毒
控制感染
透析疗法(dialysis)
腹膜透析
血液透析
结肠透析
慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF)
概念⭐
指各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆性破坏,以致残存肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定,导致代谢废物和毒物在体内潴留,水、电解质与酸碱平衡紊乱和肾内分泌障碍,并伴有一系列临床症状的病理过程
病因
高血压、糖尿病、狼疮性肾炎
肾脏疾病
慢性肾小球肾炎(首位)Chronic glomerulonephritis
慢性肾盂肾炎Chronic pyelonehritis、多囊肾Polycystickidney 、结石、肿瘤
泌尿系统
肾发育不良
先天性多囊肾
遗传性肾炎
Fanconi综合征
全身性疾病
肾小动脉硬化Renal arteriosclerosis
高血压
糖尿病Diabetes
系统性红斑狼疮Systemic lupus erythematosus
病程变化及分期
病程变化
肾储备功能降低期(代偿期)(compensation stage)
CCr(内生肌酐清除率)在正常30%以上
无氮质血症
无临床症状
肾功能不全期(stage of renal insufficiency)
CCr降至正常值的25%~30%
中度氮质血症
多尿Polyuria、夜尿Nocturia、轻度贫血
肾功能衰竭期(stage of renal failure)
CCr降至正常值的20%~25%
较重的氮质血症
夜尿、严重贫血、水与电解质及酸碱平衡紊乱
尿毒症期(stage of uremia)
CCr降至正常值20%以下
严重的氮质血症
严重全身中毒症状
明显水、电解质与酸碱平衡紊乱
失代偿期(decompensation stage)
慢性肾病CKD分期
发病机制(Pathogenesis)
健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis)
概念⭐
慢性肾脏疾病时,部分肾单位轻度受损或保持完整功能,称为健存肾单位(intact nephron)
矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)
机体对GFR降低的适应代偿过程中所发生的新的失衡,使机体进一步受到损害 Eg:血P↑与PTH↑
肾小球过度滤过学说(Glomerular hyperfiltration hypothesis)
肾功能过度代偿引起健存肾单位长期的代偿性肥大和功能 增强,加重肾损伤使肾小球发生纤维化和硬化,最后 丧失功能促进肾功能衰竭的发生
肾小管-间质损伤学说(Tubule-interstitium injury hypothesis)
细胞内钙、自由基增多,间质细胞、肾小管受损,肾 小管萎缩,肾间质炎症与纤维化,促进加重CRF的进展
加重慢性肾功能衰竭的因素
蛋白尿高血压高脂血症尿毒症毒素营养不良高血糖
临床表现(Clinical manifestations)
泌尿功能障碍(Urinary dysfunction)
尿量(urine volume)
夜尿nocturia
CRF患者早期即有夜间排尿增多的症状,出现夜间尿量和白天尿量相 近,甚至夜间尿量大于白天尿量,这种现象称之为夜尿
尿量昼夜颠倒是CFR的重要标志
多尿polyuria
成人尿量>2500 ml/d为多尿
CRF早期和中期的主要表现
多尿的原因
健存肾单位代偿
健存肾单位肾小球血量代偿增多,滤过原尿增多, 大量原尿经肾小管时尿速过快,肾小管来不及重吸收而排出增加
渗透性利尿
健存肾单位的肾小球滤出溶质代偿性增多,产生渗透性利尿
肾小管功能障碍
髓袢病变,髓袢间质不能形成高渗环境,浓缩障碍,水重吸收少
少尿、无尿oliguria,anuria
晚期,有功能的肾单位极度减少,GFR明显减少
尿比重和渗透压(Urine specific gravity and osmolality)
CRF早期:浓缩功能减退,稀释功能正常
低渗尿或低比重尿 hyposthenuria
CRF晚期:浓缩稀释功能均丧失
等渗尿 isosthenuria
尿液成分变化
血尿,蛋白尿,管型尿cylindruria,脓尿pyuria
氮质血症Azotemia
形成
由于GFR下降,含氮代谢产物不能充分排出,使血中尿素氮或肌酐等非蛋白氮超出正常范围,产生氮质血症
变化
血中尿素升高,肌酐升高,尿酸增多
内生肌酐清除率Ccr下降
电解质变化
水代谢障碍 disturbance of water metabolism
水负荷调节能力降低,水摄入增多,发生水潴留、水肿、水中毒甚至充血性心力衰竭
水摄入过少,发生血容量减少,脱水等
钠代谢障碍 disturbance of sodium metabolism
早期
血钠较长时间内维持正常范围内
GFR下降,滤过钠减少,重吸收钠减少,尿钠含量高
限制钠盐摄入或使用利尿剂/水负荷过度(水中毒)
低钠血症
钠盐摄入过多
加重钠水潴留
失盐性肾,尿钠含量高,机制
渗透性利尿
健存肾单位滤过率增加,滤过溶质多,产生利尿作用,排出钠增加
体内代谢产物(如甲基胍)蓄积
抑制肾小管重吸收钠
健存肾单位原尿流速过快,肾小管重吸收减少
钾代谢障碍 disturbance of potassium metabolism
早期
血钾长时间维持正常
GFR降低,但有多尿、健存肾单位远端小管泌钾和肠道代偿排钾增多
晚期
GFR降至10ml/min,出现高钾血症
厌食(钾摄入不足)、呕吐、腹泻或长期使用利尿剂,钾丢失过多,出现低钾血症
钙磷代谢障碍 disturbance of calcium and phosphate metabolism
高磷血症 hyperphosphatemia
早期:PTH分泌增多,近端小管重吸收磷减少,血磷维持正常
GFR降至25ml/min,PTH增多不能使磷充分排出,血磷升高
主要与GFR有关
低钙血症 hypocalcemia
主要是肠道吸收钙减少所致
血磷增高
肠道内形成难以吸收的磷酸钙,肠吸收钙减少
降钙素分泌增多,抑制肠道吸收钙
1,25-(OH)2D3减少(活化维生素D3减少)
肠黏膜损伤(体内潴留的毒物所致)
厌食,低蛋白饮食
肾性骨营养不良 renal osteodystrophy
1,25-(OH)2D3减少(活化维生素D3减少),骨质钙化障碍
1,25-(OH)2D3减少(活化维生素D3减少),肠道吸收钙减少,低钙血症,PTH分泌,溶骨
GFR降低,排磷减少,血磷升高,低钙血症,PTH分泌,溶骨
代谢性酸中毒,骨质脱钙
代谢性酸中毒 metabolism acidosis
GFR下降,固定酸排泄障碍
进食少,继发感染,组组分解代谢加强,固定酸生成增多
肾小管上皮细胞NH3生成障碍使泌H+障碍
继发PTH增加
抑制近曲小管上皮细胞碳酸酐酶活性,泌H+减少
HCO3-重吸收减少
肾性高血压 renal hypertension
机制
钠水潴留
GFR下降,钠水排出减少,血容量增加,心输出量增加
肾素-血管紧张素系统活性增强
某些肾脏疾病使肾血流量减少,导致肾素分泌增加, 激活肾素-血管紧张素系统,AngII增多,外周阻力增大
肾产生舒血管物质减少
肾实质损伤,PGA2、PGE2合成减少
肾性贫血 renal anemia
EPO减少
肾实质破坏
红细胞寿命缩短破坏增加
红细胞脆性增加,易于破坏
血中毒性物质增多
PTH、甲基胍、胺类、酚类等体内蓄积抑制骨髓造血功能
体内蓄积毒素作用于红细胞膜,ATP酶活性下降, 钠泵能量不足,细胞内钠水增多,红细胞脆性增加
毒性物质抑制铁的吸收
铁吸收利用障碍
毒性物质抑制铁吸收,血浆铁浓度下降
铁从单核吞噬细胞释放受阻,利用障碍
出血
出血倾向 hemorrhagic tendency
血小板功能障碍
毒性物质使血小板第三因子含量及活性降低且释放障碍
纤溶活力降低
纤维蛋白沉着,FDP生成增多
部分凝血因子改变
毒性物质抑制了因子II、V、VII、X等活力
体外:动物实验建立尿毒症模型
尿毒症 uremia
急慢性肾衰发展到最严重的阶段,由于肾功能衰竭,代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留,水、电解质和酸碱平衡紊乱,某些分泌功能失调,从而引起一系列自体中毒症状
发病机制 pathogenesis
毒物(PTH、尿素、甲基胍、胺类、酚类),造成广泛细胞损伤,各器官系统功能障碍,出现全身中毒症状,体征
胍类化合物
甲基胍(毒性最强的小分子物质) methylguanidine
体内:降低乳酸脱氢酶和ATP酶活性,氧化磷酸化减少
肌酐转变而来
胍基琥珀酸 guanidinosuccinic acid (GSA)
转酮醇酶活性降低,神经系统功能障碍
抽搐、心动过速、溶血、出血
中分子毒性物质(500-5000)
中枢和外周神经病变
引起贫血、出血
细胞免疫功能低下
影响糖代谢和脂肪代谢
甲状旁腺激素(PTH)
引起中枢和外周神经损害
引起肾性骨营养不良
引起皮肤瘙痒和软组织坏死
促使溃疡形成
增加蛋白分解代谢,含氮物质大量蓄积
可引起高脂血症和贫血
其他毒性物质作用
尿素 urea(BUN)
不引起明显毒性反应
尿毒症患者症状不一定与尿素水平相关
仅部分患者血尿素明显升高,正常人投以尿素,仅引起口渴和少尿
可导致血小板功能异常和出血
糖耐量降低
肌酐
尿毒症期,无明显毒性作用
体外,溶血
胺类
神经毒性作用(芳香、脂肪族胺)
引起贫血(脂肪族胺、多胺)
促使脑水肿、肺水肿、腹水的发生(多胺)
临床表现 manifestations
神经系统
中枢神经系统变化
主要表现为尿毒症性脑病(uremic encephalopathy)
指尿毒症患者出现神经、精神等中枢方面的异常,也称肾性脑病
尿毒症性脑病症状发生有关因素
能量代谢障碍
某些毒性物质蓄积,引起脑水肿
肾性高血压导致脑血管痉挛,加重脑缺血、缺氧,导致细胞能量代谢障碍
电解质和酸碱平衡紊乱
外周神经系统症状
下肢麻木、刺痛和灼烧感,运动后缓解,发展为运动障碍(感觉异常,运动障碍)
毒性物质引起髓鞘变性所致
血中胍基琥珀酸、PTH增多使得转酮醇酶活性下降,髓鞘变性
心血管系统
心律紊乱
高钾血症导致
心衰
高钾血症和酸中毒干扰钙内流,心肌兴奋-收缩偶联障碍导致
酸中毒直接使心肌兴奋收缩耦联障碍所致
酸中毒,肌浆网释放钙障碍导致
肾性高血压,心脏压力负荷增加
尿毒症性心包炎
代谢毒物潴留造成纤维蛋白性心包炎,最终发展为尿毒症性心包炎
呼吸系统
潮式呼吸Cheyne-Stokes respiration
尿毒症时,呼吸抑制,肺通气下降,二氧化碳分压升高, 呼吸兴奋,二氧化碳分压下降,此为潮式呼吸(Kussmaul呼吸)
肺水肿
心衰后,肺静脉回流受阻
代谢毒物潴留,肺泡毛细血管通透性增大
肺钙化
高磷血症,磷与钙结合
消化系统
表现
厌食,恶心,呕吐,腹泻,胃肠道溃疡,出血等
机制
肾脏疾病时,出现氮质血症,尿素弥散至消化道,尿素酶作用下生成氨增多,胃黏膜产生炎症,发生溃疡
肾实质破坏后,胃泌素灭活减少,PTH增多,胃泌素增多,促进胃酸分泌,发生溃疡
CRF和尿毒症防治的病理生理基础 pathophysiological basis of prevention and treatment
治疗原发病
减轻肾脏负荷
积极治疗并发症
透析和肾移植