外科学-颅内压增高和脑疝

医学外科学-颅内压增高和脑疝，颅腔 、脑组织 、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础，成人的正常颅内压为 70-200mmH2O ，儿童为50-100mmH2O。

颅内压增高和脑疝

• 概述
  • 颅内压的形成与正常值
    • 颅腔 、脑组织 、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础
    • 成人的正常颅内压为 70-200mmH2O ，儿童为50-100mmH2O
  • 颅内压调节与代偿
    • 主要依靠脑脊液的分布和分泌的变化来调节
    • 颅内容积超过5%的临界范围，或颅腔容量缩减超过颅腔容积的8%-10% ，则会产生颅内压增高
  • 颅内压增高的原因
    • 颅内占位性病变挤占了颅内空间
    • 脑组织体积增大
    • 脑脊液循环和（或）吸收障碍
    • 脑血流过度灌注或静脉回流受阻
    • 先天性畸形使颅腔的容积变小
  • 颅内压增高病理生理
    • 影响颅内压增高因素
      • 年龄：婴幼儿及小儿的颅缝未闭合，颅压增高可使颅缝裂开而相应地增加颅腔容积
      • 病变扩张速度
      • 病变部位：颅脑中线或颅后窝的占位性病变容易阻塞脑脊液循环通路而发生梗阻性脑积水
      • 伴发脑水肿程度
      • 全身系统性疾病：高热往往会加重颅内压增高的程度
    • 颅内压增高后果
      • 脑血流量的降低，造成脑缺血甚至脑死亡
      • 脑移位和脑疝
      • 脑水肿
        • 血管源性脑水肿
        • 细胞毒性脑水肿
      • 库欣反应
        • 出现心率变慢、呼吸减慢、血压升高
      • 胃肠功能紊乱及消化道出血
        • 这与颅内压增高引起下丘脑自主神经中枢缺血而致功能紊乱有关
      • 神经源性肺水肿
        • 是由于下丘脑 、延髓受压导致a-肾上腺素能神经活性增强，血压反应性增高，左心室负荷过重，左心房及肺静脉压增高，肺毛细血管压力增高， 液体外渗， 引起肺水肿
• 颅内压增高
  • 颅内压增高的类型
    • 根据范围
      • 弥漫性颅内压增高
        • 颅腔狭小或脑实质体积增大而引起
        • 不存在明显的压力差 ，脑组织无明显移位
      • 局灶性颅内压增高
        • 颅内有局限的扩张性病变
        • 病变部位压力首先增高，造成压力差，易形成脑疝
    • 根据病变进展速度
      • 急性颅内压增高
        • 急性颅脑损伤
        • 病情发展快，症状和体征严重
      • 亚急性颅内压增高
        • 病情发展较快，反应较轻，多见于颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等
      • 慢性颅内压增高
        • 病情发展较慢
        • 可长期无颅内压增高的症状和体征
        • 多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等
  • 引起颅内压增高的常见疾病
    • 颅脑损伤
    • 颅内肿瘤
    • 颅内感染
    • 脑血管疾病
    • 脑寄生虫病
      • 可以产生局部肉芽肿性占位
      • 炎性粘连影响脑脊液的循环和吸收
    • 颅脑先天性疾病
      • 导水管的发育畸形，形成梗阻性脑积水
      • 颅底凹陷和（或）先天性小脑扁桃体下疝畸形
      • 狭颅症病儿由于颅缝过早闭合，限制脑的正常发育，从而引起颅内压增高
    • 良性颅内压增高
      • 颅内压增高症状可随原发疾病好转而逐渐恢复正常
    • 脑缺氧
  • 临床表现
    • 头痛
      • 早晨或夜间较重，多在额部及颞部
    • 呕吐
      • 可呈喷射性
    • 视神经乳头水肿
    • 颅内压增高“ 三主征”
    • 意识障碍及生命体征变化
    • 其他症状和体征
  • 诊断
    • CT
      • 是诊断颅内病变首选检查，尤其适用于急症
    • MRI
      • 对颅骨骨质显现差
    • 数字减影血管造影DSA
    • X线平片
      • 可见颅骨骨缝分离，指状压迹增多，鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大等
    • 腰椎穿刺
      • 有一定危险，可诱发脑疝危险
    • 颅内压监测
  • 治疗原则
    • 一般处理
      • 留院观察
      • 密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化
      • 频繁呕吐者应暂禁食
      • 补液应量出为入
      • 用轻泻剂来疏通大便，不能让病人用力排便，不可作高位灌肠，以免颅内压骤然增加
    • 病因治疗
      • 对无手术禁忌的颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术
      • 若有脑积水者，可行脑脊液分流术，将脑脊液通过分流系统导引至蛛网膜下腔、腹腔或心房
      • 己引起急性脑疝时，应分秒必争进行紧急抢救或手术处理
    • 药物治疗降低颅内压
      • 意识清楚，颅内压增高较轻，先选用口服药物
        • 氢氯噻嗪
        • 乙酰唑胺
        • 氨苯蝶啶
        • 呋塞米
        • 50% 甘油盐水溶液
      • 意识障碍或颅内压增高症状较重用静脉或肌内注射药物
        • 20% 甘露醇
        • 20% 尿素转化糖或尿素山梨醇溶液
        • 呋塞米
    • 激素
      • 地塞米松、氢化可的松、泼尼松口服或静脉使用，可减轻脑水肿
      • 激素对颅脑创伤所致的脑水肿无明确疗效
    • 脑脊液体外引流
    • 巴比妥治疗
      • 可降低脑的代谢、减少脑血流，减少氧耗 及增加脑对缺氧的耐受力，使颅内压降低
    • 过度换气
      • CO2分压每下降1mmHg，可使脑血流量递减2%
    • 对症治疗
      • 头痛者可给予镇痛剂，但应忌用吗啡和哌替啶等类药物， 以防止抑制呼吸
      • 有抽搐发作者 ，应给予抗癫痛药物治疗
• 脑疝
  • 脑组织在压力梯度驱使下，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔 、大脑镰下间隙等生理性间隙或病理性孔道中，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压 ，从而出现一系列临床综合征 ，称为脑疝
  • 病因及分类
    • 各种颅内血肿
    • 大面积脑梗死
    • 颅内肿瘤
    • 颅内脓肿 、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变
    • 医源性因素，如对颅内压增高病人进行腰椎穿刺
  • 病理学
    • 小脑幕切迹脑发生时，脑干受压移位
    • 同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫
    • 同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状
    • 移位的钩回 海马回可将大脑后动脉挤压于 脑幕切迹缘，导致枕叶皮层缺血坏死
    • 发生枕骨大孔疝时延髓直接受压，病人可迅速出现呼吸骤停
    • 脑疝发生时，脑脊液循环通路进一步受阻，加剧了颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化
  • 临床表现
    • 小脑幕切迹疝
      • 颅内压增高的症状：剧烈头痛，与进食无关的频繁呕吐
      • 瞳孔改变：对光反射迟饨
      • 运动障碍：病变对侧肌力减弱或麻痹，病理征阳性
      • 意识改变
      • 生命体征紊乱
    • 枕骨大孔疝
      • 颅内压增高，病人剧烈头痛
      • 瞳孔可忽大忽小
  • 治疗
    • 侧脑室外引流术
    • 脑脊液分流术
    • 减压术