04太阳变证-3结胸证

《伤寒论》突出成就之一是确立了六经辨证体系。运用四诊八纲，对伤寒各阶段的辨脉、审证、论治、立方、用药规律等，以条文的形式作了较全面的阐述。

3.1结胸辨证

1. 结胸证

1. 原文

问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？ 答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉， 名曰结胸也128

1. 结胸

邪气和有形痰水结于胸膈的病证，以胸膈脘腹疼痛硬满而拒按为主

2. 脏结

为内脏阳虚，阴寒内凝于脏的病证；

证候有胸膈脘腹的疼痛而与结胸相似，但病机与结胸不同

2. 提要

结胸证的脉证特点

3. 证候

胸膈脘腹疼痛硬满而拒按

4. 病机

邪气和有形痰水结于胸膈

5. 讲解

1. 结胸与脏结在病位及症状上有相似之处，因此须要鉴别

2. 结胸

寒邪/热邪与有形痰水结于胸膈；证属实

以胸膈脘腹疼痛硬满而拒按为特点；故“按之痛”

3. 寸脉浮，关脉沉

寸以候外，浮主外邪—→提示表邪由外来 关以候里，沉主水饮—→提示病人在里素有痰水

寸浮关沉相结合，提示结胸证是由外来邪气和内里痰水相结而成； 并不是结胸证的临床实际征象

2. 结胸证与痞证

1. 原文

病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之， 因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也131上

1. 痞

证候名，也称心下痞；是无形之邪气滞于胃脘

以胃脘部胀满堵塞不通，按之柔软不痛为主表

2. 提要

结胸证与痞证的成因

3. 证候

结胸：胸膈脘腹疼痛硬满而拒按

痞证：胃脘部胀满堵塞不通，按之柔软不痛

4. 病因

结胸：表→下→邪陷化热→与痰水结

痞证：里→下→损伤中气→气机不运→壅滞

5. 病机

结胸：邪气和痰水结于胸膈

痞证：无形之邪气滞于胃脘

6. 讲解

1. 结胸与痞证解由误下所致。 结胸从“病发于阳”误下而来；痞证从“病发于阴”误下而来

2. 病发于阳

a. 指病发于表，表为阳

b. 病发于表，治当发汗。医者反用攻下，则易表邪内陷化热

c. 病人体内素有痰水之有形实邪；或攻下导致脾胃功能失调， 运化失职，津液停聚，痰水内生；则无形热邪与痰水实邪 相结于胸膈，形成结胸

3. 病发于阴

a. 指病发于里，里为阴

b. 病虽发于里，若非腑实，亦不可攻下

c. 不当下而反下之，必然损伤脾胃之气，使其升降功能失常， 气机壅滞，则形成心下痞证

4. 所以…下之太早故也

强调结胸发生之前，虽然可能有实邪在里，但绝不可下之太早， 下之太早，邪气乘机内陷，反而促成了结胸证的形成；当然形成之后就可以泻热逐水破结了

5. 痞证

痞证的发生，其本属里虚，毫无可下之理，形成痞证之后， 在治疗上也不用下法，故原文不言下之迟早

7. Tip

误下虽为结胸的重要诱因，但临床上多有不因误下而形成结胸的情况，故对结胸的判断，不可拘泥于是否有过误下病史，当以脉证表现为凭

3.2结胸证

A. 热实结胸

1. 大陷胸汤

1. 原文

①太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚②头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈③短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之④若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄134

1. 动则为痛

脉跳动不稳

2. 客气

外来的邪气

3. 阳气内陷

此指太阳阳气不能想向上向外抗邪于表， 也就意味着表邪随阳气的内陷而入里

4. 剂颈而还

剂通齐。指只见头部出汗，汗至颈部而止颈部以下无汗

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛， 按之石硬者，大陷胸汤主之135

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者， 此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之136

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所 小有潮热。 从心下至少腹便满而痛不可近者，大陷胸汤主之137

1. 日晡所

日哺，申时的别称，为下午3~5点。所，不定指代词，前后、左右

即下午3~5点左右

2. 潮热

发热如潮水之起落，定时而发，至时而降

3. 不可近

形容疼痛拒按不可触碰的样子

2. 提要

大陷胸汤的适应证+其与发黄、大柴胡汤、阳明腑实证的鉴别

3. 证候

胸膈脘腹疼痛硬满而拒按，盗汗，头汗出，脉沉紧； 短气，烦躁、心中懊憹；不大便，日晡潮热，舌燥口渴

4. 病因

①太阳病或少阳病误下，邪气入里化热，邪热与水饮结于胸腹

②太阳病失治，表邪入里化热，邪热与水饮结于胸腹

5. 病机

水热互结于胸腹

6. 治法

泻热逐水破结

得快利，止后服

7. 组成

大黄六两、芒硝一升、甘遂一钱匕

8. 方义

a. 本方为泻热逐水之峻剂

b. ①甘遂辛苦而寒：既能泻热，又能逐水；长于泻胸腹之积水 ②大黄芒硝：泻热荡实； 合甘遂，成泻热逐水峻剂，使水热之结从大便而出

c. 因泻下之力峻猛，故方后注：得快利，止后服

d. 本方须注意煎药顺序

先煮大黄，去滓→纳芒硝煮一两开→入甘遂末冲服

①芒硝易溶于水，不需多煮②甘遂成分不溶于水，需以末冲服

9. 主症和病机

1. 心下痛，按之石硬；或膈内拒痛；或从心下至少腹硬满而痛不可近

此皆为大结胸证的主要临床表现

水热互结，邪气盛实，气血阻遏，不通则痛

临床之疼痛拒按，压痛，反跳痛，肌紧张诸证皆可见

2. 微盗汗出

a. 提示里热，特别是阴分有热

b. 热在里，热在阴分； 由“数则为热，数则为虚”可知热未与有形病理产物相结

c. 阳入于阴谓之寐；阳入于阴，阴分本来有热， 热与阳气相加，逼迫津液外越而为汗

d. “表未解”可知本证是 表证未解，里热已生，且热未与有形病理产物相结合

3. 短气

水热邪气阻遏，胸中气机不畅

4. 烦躁，心中懊憹

水热互结，郁热扰心

5. 但头微汗出

水热互结，郁热不得外越，故身无汗； 但头为诸阳之会，阳热上蒸，则可见头部汗出

6. 脉沉而紧

沉主病在里；紧主邪气实，亦主疼痛

10. 可伴见证候

1. 137条，有不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热等，属阳明里实

2. 不大便

燥热结滞阳明

3. 舌上燥而渴

阳明燥热伤津

4. 小有潮热

阳明之热和糟粕互结，热邪内收内敛，故平日无明显发热

日哺前后，自然界阳气内收内合；而在生理上，阳明的阳气也是主合的；此时阳明阳气得天时而旺，正邪斗争激烈，故此时发热

言小有潮热，说明阳明实热邪气不重； 可见此条是大结胸证兼阳明腑实轻证

5. 是过汗伤津，邪气化热，复下引邪内陷，水热互结于胸膈 所致的大陷胸汤证兼阳明腑实轻证

11. 鉴别

1. 湿热发黄证+大柴胡汤证+阳明腑实证皆可见 胸膈脘腹疼痛，故需和大陷胸汤鉴别

2. 湿热发黄证

a. 特征：但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄

b. 但头汗出

湿热互结，热邪受湿邪牵制，不得外越为汗，故身无汗； 但阳热上蒸，则见但头汗出

c. 小便不利

湿欲下泄，但受热邪牵制，而不得下泄

d. 发黄

湿热瘀结体内，迫使胆液外泄

3. 大柴胡汤证

a. 特征：既有阳明热结在里之证，又有少阳往来寒热之特征

4. 阳明腑实证

a. 特征：不大便，舌上燥渴，日晡潮热

b. 虽有绕脐痛，腹痛满而拒按，但腹部无按之石硬的特征； 若兼有腹部硬满疼痛，按之石硬，则可按结胸证治之

2. 大陷胸丸

1. 原文

结胸者，项亦强，如柔痓状，下之 则和，宜大陷胸丸131下

1. 柔痓

痓，通痉；此指痉病，有汗者名柔痉，无汗者名刚痉

主表为颈项强直，角弓反张，口噤不开

2. 提要

热实结胸病位偏上的证治

3. 证候

胸膈疼痛硬满而拒按，项亦强，短气，汗出，烦躁，脉沉紧

4. 病因

伤寒表邪入里化热，与痰邪互结于心下

5. 病机

痰热互结于心下

6. 治法

泻热逐水，峻药缓攻

7. 组成

大黄半斤、葶苈子半升、芒硝半升、杏仁半升、 上药丸成加甘遂末一钱匕、白蜜二合煮之

8. 方义

a. 本方由大陷胸汤加杏仁、葶苈子、白蜜而成

b. ①大黄+芒硝+甘遂：泻热破结，攻逐水饮；为主药 ②病位偏上：杏仁宣利肺气+葶苈子泻肺利水 使肺气宣达，药力能走行于上，水之上源畅通，则高处之邪可去

c. T药物作用虽猛，①但采用煮丸的方法，硝黄葶杏合研， 又仅取如弹丸大一枚，用量较小；②加之方中还有白蜜， 味甘和缓，可使泻下之力缓缓发出，不一掠而过； ④这样有利于去上部之邪，体现了峻药缓攻之法

9. 主症和病机

1. 项亦强，如柔痉状

水热互结与胸膈，项部经脉受阻，津液不布，经脉失养； 水热向外蒸腾，故见汗出；所以说如痉状

出现颈项拘紧类似痉病

2. 既名结胸，当见

水热互结，阻遏气血—→胸膈疼痛，短气

血热扰心—→烦躁

10. Tip

①大陷胸丸，是治疗水热互结于胸膈的大结胸证的，病位偏上，邪结高位②用大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁，药力峻猛，直下肠胃，为了驱除胸膈间的水热邪气，须配入甘缓的药物来驾驭这些峻猛的药物，使其作用和缓，药效时间延长③因方中有甘遂，选择甘缓的药物时，显然不能选用甘草，于是就用了白蜜④这种峻烈的药物配合甘缓药物的妙用，我们应当理解并很好地应用

3. 小陷胸汤

1. 原文

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之138

2. 提要

小结胸病的证治

3. 证候

心下硬满，按之则痛，脉浮滑（指滑数）

4. 病因

伤寒表邪入里化热，与痰邪结于心下

5. 病机

痰热互结于心下

6. 治法

清热化痰开结

7. 组成

黄连一两、半夏半升、栝楼实大者一枚

8. 方义

①黄连苦寒：泻心下热结②半夏辛温：化心下痰饮 ③栝楼实甘寒滑利：即可助黄连清热泻火，又助半夏化痰开结； 亦有润便导下的作用，使痰热从大便而出； 同时还有活血化瘀，通痹止痛之效

三药合用，共成辛开苦降，清热化痰开结之良方； 本方药性和缓，远不如大陷胸汤峻猛，故名为小陷胸汤

9. 主症和病机

1. 正在心下，按之则痛

提示本证病位局限，仅在心下，病势和缓

按之则痛，即不按无明显疼痛

2. 脉浮滑

浮主热，滑主痰；提示小结胸证病机为痰热互结

3. 因病位局限，病势和缓，故名为“小结胸”

10. 鉴别

a. 小结胸与大结胸皆为热实结胸，但二者邪结 部位有深浅广狭之分，症状有轻重之别，病势有缓急之异

b. 大结胸

①病机

水热互结

②病位

以心下为主，可上涉胸肺颈项，下至少腹，旁及两胁

③证候

证重势急，心下硬满疼痛，按之石硬； 或从心下至少腹硬满而痛不可近，脉沉紧

④治法

泻热逐水破结

c. 小结胸

①病机

痰热互结

②病位

病位局限，正在心下

③证候

病势和缓；按之则痛，脉浮滑

④治法

清热化痰开结

11. Tip：伤寒浮脉

《伤寒论》中，浮脉可主表，亦可主热

①主表

轻取即得，按之少力，举之有余，按之不足，如水漂木

②主热

轻取即得，按之滑数有力；是因里热盛，鼓动气血， 气盛血涌，血脉贲张所致。但后世不再把这种脉象称作浮脉了

B. 寒实结胸

1. 原文

寒实结胸，无热证者，与三物小白散141下

1. 三物小白散

本条文原为“寒实 结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”；《金匮玉函经》《千金翼方》均无“陷胸汤”及“亦可服”，故据此校正如上

2. 提要

寒实结胸证的证治

3. 证候

胸膈脘腹疼痛硬满而拒按，无热证，脉沉实；或见咳喘

4. 病因

寒邪和痰、水等有形实邪互结于胸膈脘腹

5. 病机

寒水痰实，结于胸膈脘腹

6. 治法

温散寒邪，攻逐痰水

7. 组成

桔梗三分、巴豆一分、贝母三分

以白饮和服

8. 方义

①巴豆辛热：攻逐寒水，泻下冷结；作用峻猛，为主药 ②贝母：化痰开结 ③桔梗：开提肺气；既散结化痰，又载药上行，使药力作用于上部 三药同用：温散寒邪，攻逐水饮，除痰破结

④因其药力峻猛，故用白饮和服；既便散剂吞服，又监制巴豆毒性

9. 主症和病机

1. 既为结胸，则可见

胸膈脘腹疼痛硬满而拒按

2. 无热证

即无发热、烦躁、渴饮、面赤、脉数、苔黄燥等热象

10. 服药后的反应

①病在膈上者可能呕吐，病在膈下者可能下利，实际多为既吐又利

②T属温下寒实之剂，其性大热； 若欲加强泻下作用，可服热粥以助药物辛热之性； 若下利太过，可进冷粥抑制其辛热毒性，减轻泻下作用

③无论热粥还是冷粥，皆有养胃效果： 所以服粥体现了仲景保胃气的原则

C. 鉴别

a. 结胸证有热实与寒实之分

b. 热实结胸

①病性

阳热实证

②病机

热与痰水结

③证候

大结胸为例：胸膈脘腹疼痛而拒按，亦可见项强如柔痉状，脉沉紧

c. 寒实结胸

①病性

阴寒实证

②病机

寒与痰水结

③证候

症状类似大结胸证，但无热象

d. 所以，原文“无热证者”，是鉴别二证的关键。 以方测证，寒实结胸还可有咳喘等症

D. 结胸证治禁与预后

治禁

1. 原文

结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死132

2. 提要

结胸脉浮大者不可下

3. 病机

邪实而正气大虚，正不胜邪，正气外脱

4. 讲解

a. 结胸证，邪气结聚于里，其脉象应沉紧或沉实有力

b. 结胸证见脉浮大，若主表有邪气，当遵循是人伤寒发其汗的原则，先解表，后攻里；若攻里，易使表邪内陷，病情复杂化，但不至于下之则死

c. 因此倾向另外一种解释：这里的脉浮大，是邪实而正气大虚， 正不胜邪，正气外脱的表现，其脉象应是浮大而无力的； 此时若投攻逐之剂，必致正气虚脱，故曰“下之则死”

预后

1. 原文

结胸证悉具，烦躁者亦死133

2. 提要

辨结胸证的预后

3. 病机

正不胜邪，真气散乱

4. 讲解

a. 结胸证悉具

指胸膈脘腹疼痛硬满而拒按，脉沉实/沉紧等症皆有

b. 结胸证，尤大结胸证，水热互结，郁热扰心，原本就有烦躁， 甚至出现心中懊憹；而这里的烦躁主死，可见这里说的烦躁， 和结胸证本有烦躁的证候和病机都不相同

c. 主死的“烦躁”应当是“躁烦”：症见肢体躁动不宁； 病机是正不胜邪，真气散乱，预后凶险，故曰“死”

d. 正如《注解伤寒论》说：“结胸证悉具，邪结已深也。烦躁者，正气散乱也。邪气胜正，病者必死。”