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血液生理
这是一篇关于血液生理的思维导图，结合了多位老师的笔记以及国外老师网课的逻辑，并配有大量插图，内容详实、条理清晰、易于理解，是你不可或缺的学习助手。
编辑于2025-12-03 12:39:33- 考研
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血液生理
血液生理概述
作用
运输功能（运氧排废）Transportation
缓冲功能Homeostasis
温度
微循环的动静脉短路（微动脉与微静脉直接相连）
酸碱
渗透压
防御保护功能Protection
免疫细胞和免疫物质
血液的组成
血浆
组成
水90--92%
溶质8%-10%
血浆蛋白（溶质中数量最多）：种类及其功能
组成：由醋酸薄膜电泳进行分类（分辨率低，目前常有高精度的SDS-PAGE电泳分类，可分到100种以上）
血浆蛋白总量60--80g/L（约1.3mmol/L)
白蛋白
正常值
白蛋白（A）40--50g/L（血浆蛋白中含量最多）
分子量
最小
主要功能
形成血浆胶体渗透压
作为机体内源营养物质
评价临床营养状态
低白蛋白血症
概念
血浆白蛋白少于30g/L
缓冲酸碱平衡
运输脂肪酸，胆红素
与甲状腺激素等结合，减缓其在肾脏的排出。维持激素较长时间的血浆半衰期
球蛋白
正常值
球蛋白（G）20--30g/L
组成
α1
α2
β
功能：运输脂溶性激素，脂溶性维生素，金属离子
γ
功能：发挥免疫功能
正常白球比A/G比值：2:1
病理情况下1:1,或倒置---几乎可以确定肝硬化
白蛋白都是肝脏合成的，无法体外摄取
纤维蛋白原
正常值
纤维蛋白原：约2-4g/L（血浆蛋白中含量最少）
分子量
最大
主要功能
参与血液凝固，抗凝和纤溶过程
合成部位
除了球蛋白的中的γ球蛋白由浆细胞分泌，其他血浆蛋白均由肝脏合成
本质
除了白蛋白是单纯蛋白，其余均是糖蛋白
晶体物质
组成
电解质（Na+，Cl-，K+等）
正常值：约300mmol/L
葡萄糖
正常值:3.9-6.1mmol/L
氨基酸
正常值:3.2-5.9mmol/L
尿素
正常值:3.2-7.1mmol/L
总共290-310mmol/L
非蛋白含氮化合物（NPN）
尿素，尿酸，肌酐（肾衰不肾衰不看尿，只看肌酐），肌酸，胆红素
血细胞
组成
红细胞
正常值
男性5.0x10（12次方）；Hb：120-160g/L(目前常用dl，12-16）
女性4.2x10（12次方）；Hb：110-150g/L
新生儿6x10（12次方），Hb：5天内可达到200g/L以上，然后逐渐下降，6个月最低，1岁后逐渐升高，青春期=成人（见组胚知道为什么这么多）
血液中数量最多的细胞
白细胞
总数
4.0--10.0x10九次方/L
主要反映的是循环池中的中性粒细胞数（不少血管中！血管中有一些是粘附的）
血液中数量最少的细胞
分类
中性粒细胞50-70
淋巴细胞20-30
单核细胞2-8
离开血管，到组织间隙就是巨噬细胞
嗜酸性粒细胞0-7
嗜碱性粒细胞0-1
血小板
正常值
（100-300）x10`9/L
红白板比较
血液，血浆和血清的比较
要点
血清就是血凝块回缩析出的淡黄色透明液体
血浆与血清的区别在于血清中不含纤维蛋白原和一些凝血因子
血量，血细胞比容及红细胞比容的比较
血量
定义
指全身血液的总量
正常值
全血占体重7%--8%
60kg-->4.2--4.8L
老师说考过，要会计算
种类
循环血量Circulating blood volume
储存血量
肝，肺，腹腔，下肢静脉
当遇到血量需要时，可以转换为循环血量
病理情况
失血时下降
血细胞比容（hematocrit)HCT（如何评价血液中血细胞的数量，什么是血细胞比容，简述其正常范围和生理意义？--简答题？）
概念
血细胞占血总量的百分比
又叫The packed cell volume（血细胞压积）--由于离心的问题
正常值
男性40--50%
女性37--48%
女性为什么比男性少？血液生成的调节中，有性激素调节，雄激素间接刺激红细胞增多
新生儿更高
由于母婴体内缺氧刺激红细胞生成
血细胞比容
定义
红细胞在血液中所占的容积百分比
正常值
≈血细胞比容
将红细胞沉淀后，看分层，白细胞和血小板占比极小
类比血氧含量第四章呼吸系统的生理
病理情况
血浆量与红细胞数量发生改变时，都可使红细胞比容改变
注意
贫血--降低
失液（脱水）--升高
失血--降低
病理生理学：失血时，由于自身代偿机制的发挥，机体将一部分组织液移至血液中，导致血细胞被稀释，血细胞比容降低
例子
严重腹泻或大面积烧伤
血浆量下降
红细胞比容升高
贫血
红细胞减少
红细胞比容下降
感染性休克的患者
血细胞比容一定要低（输血过程要保证HCT在20--25%，感染性休克患者可以直接进入休克的失代偿期，此时大量血液进入外周毛细血管，导致血浆粘稠，此时补液，血液根本进不去）
失血性休克的患者
红细胞比容一定要高（输血过程要保证HCT在30%以上，休克早期由于“自身输液”HCT会被稀释，此时携氧能力不足）
血液的理化特性Physicochemical properties of blood
比重Blood specific gravity
全血比重1.050-1.060
由红细胞数量决定
血浆比重为1.025--1.030
主要由血浆蛋白决定
全血>血浆>血清
不含血细胞~
红细胞比重1.090（最高）
由内部血红蛋白含量hemoglobin（ Hb ）决定
酸碱度
正常值
ph：7.35-7.45
维持相对稳定的因素
血浆中的缓冲
HCO3-：CO32-=20:1（就是pH=7.40）
来自于肺脏和肾脏调节之后的结果
肺脏依靠肺通气，改善二氧化碳含量
肺通气过度：呼吸性碱中毒
肾脏改善HCO3-（最慢的调节方式）
HCO3-又叫碱储备：22--26mmol/L
怎么调？
改变小管液中的HCO3-重吸收量
以CO2的方式重吸收
近曲肾小管上皮细胞的利氨作用
谷氨酰胺代谢生成氨和HCO3-
机体代谢中HCO3-只有两种（机体自带的，新生成的）
肾小管坏死性的肾性肾衰一定是酸中毒
HCO3->28mmol/L
代谢性碱中毒
HCO3-<20mmol/L
代谢性酸中毒
比值不变，含量变了咋办？（比如40:2）
代偿
连比值都变了
失代偿
三种调节，血浆，肾脏，肺。肾脏和肺的调节形成了血浆的结果
红细胞中的缓冲对
钾盐
KHb/Hb, KHbO2/ HbO2 , KHCO3 /H2CO3, K2HPO4/KH2PO4
粘滞性Viscosity
血液非理想液体，粘稠程度是可变的
粘滞性随着流动性的变化而变化
停滞后变粘
流动起来变稀
全血的粘滞性主要取决于其中所含的红细胞数（血细胞比容），而血浆的粘滞性主要取决于血浆蛋白的含量
主要影响血液循环阻力，但不是最大的影响因素
血液粘度增大的影响是什么？
微循环灌注减少
休克第二期
血浆渗透压Plasma osmotic pressure
总含量
770Kpa=300mOsm/(kg`H2O)
影响因素
溶液渗透压的高低与溶液中溶质颗粒的多少the number of solute particles呈正相关，而与溶质的种类和颗粒的大小无关
作用
反应液体吸收和保留水分的能力
构成与比较
胶体渗透压colloid osmotic pressure
含量
25mmHg=3.3Kpa=1.3mOsm/(kg·H2O）
不到总的0.5%
构成血浆渗透压的就是晶体渗透压
构成晶体渗透压的主要物质就构成血浆渗透压
主要构成物质
血浆白蛋白
若血浆中白蛋白的数量减少，即使其他蛋白增加而保持血浆蛋白总量不变，血浆胶渗压也明显降低（看胶渗压只看白蛋白）
Plasma colloid osmotic pressure is mainly generated by(B) A.NaCl B albumin C.KCI D.globulin E.fibrinogen
作用
维持血管内外的水平衡
蛋白进不去组织间隙
病理意义
因为胶体渗透压低而形成的液体
漏出液
因为炎症导致的通透性改变形成的液体
渗出液
晶体渗透压crystal osmotic pressure--更主要
含量
300mmol/L
构成物质
Na+离子140mmHg
作用
维持细胞内外水的平衡
晶体可以进组织间隙，但进不了细胞内
病理意义
钠泵功能障碍导致细胞水肿
急性脱水时患者往往是高渗
此时细胞内水也会低，出现细胞皱缩
慢性脱水时患者往往是低渗
此时细胞内水多了，出现水中毒
与NaCl的浓度关系
等渗溶液
0.9 % NaCl
低渗溶液
0.5 % NaCl
高渗溶液
1.1 % NaCl
等渗溶液与等张溶液的区别与联系
要点
溶液张力：溶液中不能通过细胞膜的颗粒所形成的渗透压
病理情况下葡萄糖溶液是有张力的（因为它的进入需要胰岛素的激活），生理情况下无张力，因为其进入细胞内被消耗了
糖尿病，高渗的血浆葡萄糖可以表现出跨膜的张力，高渗性昏迷
注意：红细胞置于1.9%尿素及5%葡萄糖溶液中会发生膨胀，这是因为两种溶质均可在短时间内跨膜入胞,造成胞内渗透压升高继而吸引水进入细胞。临床上将葡萄糖液视为0张溶液的原因便是如此。研究表明，将葡萄糖替换为无法被氧化代谢（虽可进入红细胞）的脱氧葡萄糖，红细胞体积亦会增大，又将葡萄糖替换为无法进入红细胞的其他类型单糖，红细胞体积则不增大。这说明5%葡萄糖溶液使红细胞膨胀的原因。在于膜对葡萄糖的通透性，而与葡萄糖代谢关系不大
血细胞生理
概述
学什么
红细胞
血小板
白细胞
谁都懂贫血
血红蛋白100--160g/L
1系贫血
只有红细胞的改变
意义
3系贫血
三个都贫血了
再生障碍性贫血
巨幼贫（叶酸B12缺乏）
叶酸B12是红细胞生成的成熟因子
红细胞不行
叶酸B12还是蛋白成熟必要的辅因子
白细胞和血小板也不行了
血细胞包括红细胞，白细胞和血小板，均起源于造血干细胞
造血的过程
造血干细胞，造血祖细胞，前体细胞的比较
第一阶段:造血干细胞(hemopoietic stem cells)阶段，细胞可进行自我复制和多向分化，其中自我复制，是造血干细胞所特有的。
第二阶段:定向祖细胞(committed progenitor)阶段，细胞只能向特定方向分化，几乎无复制能力。
第三阶段:前体细胞(precursors)阶段， 已形成各系的幼稚细胞，进一-步分化成熟为各种具有功能的终末细胞。
白血病分急性慢性，不强调临床症状的急缓，而是肿瘤细胞的分化程度
急性：肿瘤细胞大多停留在原始阶段
慢性：肿瘤细胞接近成熟细胞
造血过程的调节
造血中心的迁移胚胎时期造血器官的演变
胚胎早期：卵黄囊造血
胚胎第2月：肝，脾造血
胚胎第4月开始，骨髓造血
出生时，以骨髓造血为主，但肝，脾可代偿
轻微溶血不贫血
骨髓代偿没事
成年人一旦开始出现肝脾造血，即“髓外造血”，有病理意义
溶血性贫血
血液内科外周血血液生成增多的表现？
网织红细胞Ret0.01/1%
反映骨髓造血的活跃度
反映造血的速度
骨髓造血旺盛我们更关心哪个指标？
想象正常人做骨髓穿刺，血象中是粒细胞多还是血细胞多？
粒细胞（粒红比值正常2:1）
外周血红细胞虽然比粒细胞多，但红细胞的寿命短
粒细胞在骨髓生成，随时在骨髓破坏
有没有粒细胞的破坏比生成更多的？
核左移（急性化脓性感染的标志）
对比：核右移（巨幼贫的时候缺乏成熟的材料）
粒红比值倒置
代表骨髓增生活跃
18岁后，仅在中线部分的骨骼（脊椎，胸股，肋骨）的红骨髓可以造血，其中的黄骨髓（主要是脂肪）有转化成红骨髓造血的潜力
长骨骨干骨折由于黄骨髓破裂，可以出现脂肪栓塞
红细胞的生理
生理特性3x（一系老师强调）
红细胞的可塑变形性Plastic deformation
概念
a temporary deformation or change in shape of normal RBCs under the action of an external force 外力作用下具有变形的能力，外力撤销后又能恢复其正常的双凹圆盘形
机制（了解，帮助理解）
双凹圆盘的形成依赖红细胞膜上的特殊蛋白质形成的蛋白质网络
细胞膜上的整合素
糖蛋白
细胞质内的外周蛋白
频谱蛋白spectrenes
两者之间的膜蛋白
锚蛋白anchirenes
蛋白质网络的意义
例子
“个子小的人穿一件非常大的衣服/穿婚纱”
细胞膜：婚纱
衣服大的好处：柔韧性，可折叠性，气体交换
缺点
穿过狭窄部位会卡住
当强行通过时，衣服会被撕裂，最终变得圆滑
“球形”
蛋白质网络保证了膜与自身的连接，当通过狭窄部位时，会将衣服与自身贴紧，当通过狭窄部位时，不会让这些衣服给撕裂
临床相关性
遗传球
本质就是锚蛋白和频谱蛋白的基因表达异常
轻症--椭圆形
重症--红细胞变成球形
最终无法通过脾索splenic cord
病理基础
镜下改变
正常双凹圆盘状红细胞
外周血红蛋白多，中间少（外周粉红色，中间苍白）
球形红细胞
均匀染色（无任何中心苍白）
影响RBC变形能力的因素3x
与表面积和体积比值呈正相关（最重要的影响因素）
为什么表面积和体积具有韧性？
例子：自行车轮胎，打气和不打气，表面积不变，但体积不一样，打气的体积增大，硬度增加
红细胞的双凹圆盘形
生成
红细胞天生就是双凹圆盘形
维持
Na-K泵维持形状
意义
The biconcave shape gives RBCs a large ratio of surface area to volume 提供了较大的表面积与体积之比
体积90，表面积140
若为等体积的球形，表面积才100
衰老红细胞为什么维持不住了？
Na-K泵不断减少，难以维持，此时变形能力才不断变小
血管内溶血：血红蛋白尿
血红蛋白尿哪里来的？
被人吃剩下以后再剩下的
第一次吃：结合珠蛋白（红细胞一破裂，此蛋白可以结合破裂释放出来的血红蛋白）
“长江捞尸队”
捞完去肝脏处理变成间接胆红素
第二次吃：未结合珠蛋白的血红蛋白流入肾脏，被近端小管上皮吃
大量溶血超过了珠蛋白的数量，流入肾脏后，近端小管像吸收糖一样接着吸收血红蛋白
剩下的
超过了近端小管上皮的阈值
血红蛋白尿
血管外溶血：脾脏内
直接转化成间接胆红素
总结
血管外溶血在脾脏生成间接胆红素，血管内溶血在肝脏生成间接胆红素
之后都在肝脏中通过葡萄糖醛酸转移转位酶作用下转变成直接胆红素
具有水溶性，通过胆汁排泄到肠腔
直接胆红素在肠腔进一步转化为尿胆原，粪胆原
粪胆原与空气中的氧气结合
棕黄色大便
拉出来后，长时间的空气氧化
黑色
那大便颜色有没有不一样的？
白陶土样便
无论多久都是一个颜色，变色的物质没了（粪胆原）
阻塞性黄疸
最可能引起的疾病：胰头癌（往往不伴有腹痛，库瓦济埃征无痛性肝肿大）
其次是胆道疾病（往往有腹痛）
与红细胞内的粘度呈负相关
血红蛋白浓度过高时，红细胞内黏度增加
类比：身上都是胶水怎么变形？
红细胞膜的弹性呈正相关
弹性即形变力
意义
红细胞生存所需的最重要的特性--提供了更大的表面积和体积比值
红细胞往往要通过比自身直径更小的毛细血管，此时必须变形
有没有不变形的？
衰老红细胞的变形能力很差，因此容易被挤破（脾脏的脾索多见）脾索是滤血的主要场所
有利于氧气交换
红细胞的悬浮稳定性Suspension stability
概念
经过抗凝处理的血液放置于血沉管中垂直静置，由于红细胞的比重大于血浆，逐渐下沉，但正常时沉积比较慢，这个慢的特性就称为悬浮稳定性
衡量指标
血沉ESR
概念
RBC在静置血试管中单位时间（1h）内的沉降速率
数值
男子0-15mm/h，女子0-20mm/h
机制
红细胞与血浆之间的摩擦力阻碍了红细胞的下沉
红细胞的双凹圆盘使得其与血浆的接触面积大，下沉缓慢
影响因素
血沉快慢与红细胞无关，与血浆的成分变化有关（将正常人红细胞放入红细胞沉降率快的人血浆中，其沉降率将增快）
血浆中纤维蛋白原，球蛋白和胆固醇增多时--》引起红细胞粘连，面对的血浆阻力减少
ESR增高
免疫系统疾病血沉往往快
“荡秋千”
白蛋白，卵磷脂增多时
ESR下降
“白色的鹅卵石”
病理情况
在某些情况下（月经期或妊娠期；活动性肺结核，风湿热/风湿性疾病），纤维蛋白原和球蛋白含量增多
红细胞叠连
导致红细胞团块的总表面积与总体积之比减少，摩擦减少，ESR加快
多发性骨髓瘤MM
单克隆的免疫球蛋白增加
免疫球蛋白的轻链（本周蛋白）可以在尿液中查出
溢出性蛋白尿
血沉显著加快
某种程度上可以定性
红细胞叠连影响红细胞悬浮稳定性的分析
注：正常情况下，白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原在血浆中均带负电荷（等电点均低于血液PH），它们对血沉的影响机制并非通过中和红细胞表面负电荷实现，而是取决于其分子量差异:作为桥接分子，较大分子（如纤维蛋白原、球蛋白）与红细胞吸附面积大，桥接力强，较小分子（白蛋白）则弱。人卫教材相关表述值得修正（应试时可暂校教材理解）
注意:双凹圆碟形的红细胞（即正常红细胞)表面积与体积比值较大，球形的红细胞（如遗传球形红细胞增多症）表面积与体积比值较小。一般来说，红细胞表面积/体积比越大，可塑变形性越强（正相关）、悬浮稳定性越强（正相关）、血沉越慢（负相关）、渗透脆性越小（负相关）。值得注意的是，球形红细胞虽然表面积与体积比较小，但因其形态阻碍了叠连,因此临床上测得的血沉是减慢的。卵磷脂/胆固醇比值增大，红细胞易转变为球形而导致血沉减慢
意义
血沉越慢，稳定性越好
往往不能定性某个疾病，但能反映疾病的严重程度
红细胞的渗透脆性Osmotic fragility
概念
红细胞在低渗盐溶液中发生膨胀破裂的特性
抗低渗液的能力大=脆性小=不易破
例子：“陶瓷碗”和“橡皮碗”
机制
双面凹圆盘形具有一定的储存水的能力，随着水的进入会不断膨胀成球形，最后才爆炸
例子：遗传性球形红细胞增多症患者，天生就是球形红细胞，脆性变大
渗透脆性实验筛查此病
渗透脆性大小
Old RBCs>normal RBCs > Newly produced RBCs Hereditary spherocytosis遗传性球形红细胞增多症 >normal RBCs > megaloblasts巨幼红细胞
正常值
0.45%的NaCl溶液
0.42%时，红细胞开始破裂
此时血红蛋白逸出红细胞外
只剩一个红细胞膜空壳
影细胞Ghost cell
0.35%时，红细胞全部破裂
下列情况下，能使红细胞渗透脆性增高的是 B A.血浆胶体渗透压降低 B.红细胞表面积/体积比降低【遗传性球形红细胞增多症】 C.红细胞膜内磷脂/胆固醇比升高 D.血浆晶体渗透压升高
红细胞的生成与破坏
生成
生成部位
胚胎期在肝脾骨髓，出生后唯一的造血部位是红骨髓
再障患者红骨髓容量减少，代之以黄骨髓，导致造血衰竭
造血原料
蛋白质和铁是合成血红蛋白的重要原料
铁
体内过程
成人每天需20-30mg
95%来自体内铁（RBC破坏后留下的铁）的再利用（破坏的Fe3+需还原成Fe2+才能利用）
因此，凡是出血性疾病，最终都可以导致缺铁贫（内源性铁生成不够）
一个常年消化性溃疡/痔疮的患者，查血居然重度贫血
5%来自食物补充（Fe2+才能吸收）
临床
铁摄入不足，吸收利用障碍或慢性失血
缺铁性贫血（小红细胞低色素性贫血）
“核老浆幼”小老头
蛋白质
血红蛋白Hb合成必须原料，但注意是通过RNA进行的，所以缺乏叶酸和VitB12的时候，不影响血红蛋白的合成
成熟因子
叶酸和VitB12是成熟因子
DNA对于细胞分裂和Hb合成有密切关系，而合成DNA需要叶酸和VitB12的参与
叶酸
体内过程
蝶酰单谷氨酸-->经肠粘膜入血-->四氢叶酸-->多谷氨酸-->参与DNA合成
临床
叶酸吸收障碍-->巨幼红细胞性贫血
常在2--7个月内导致贫血（叶酸储备只能维持3个月左右）
VitB12
体内过程
胃粘膜壁细胞分泌的内因子促进其吸收第三章消化系统的生理
内因子+B12形成复合物
能够防止B12被蛋白酶水解
与回肠细胞膜上的特异受体结合，以入胞的形式吸收
B12吸收入血
部分储存于肝脏，部分与运输蛋白结合
参与DNA合成
临床
机体缺乏内因子或体内产生抗内因子抗体时
B12吸收障碍
巨幼贫
注意
B12体内储存量大，每天生成所需量=1000:1
因此往往数年后才发病
B12还参与神经系统蛋白的合成
缺乏B12的患者神经传导出问题
精神病
内科学
缺叶酸天经地义，吃饭少，不讲究都可以有
缺B12大逆不道，有病理意义
吸收部位出问题
右半结肠癌自带巨幼贫
a型慢性萎缩性胃炎
产生抗内因子抗体
引发巨幼贫
又叫恶性贫血
实验室检查
叶酸缺乏，但VitB12正常
此时如何补？
两个同时补
因为缺乏叶酸，合成障碍，VitB12储备量大往往正常
一旦开始补充叶酸了，大量合成红细胞，此时VitB12也会大量消耗
不补VitB12，此时VitB12都去造血了，神经系统不够了
精神病
调节因子
正性因素
缺氧
高原世居者红细胞数高于平原世居者(病理生理学、诊断学)
促红细胞生成素（EPO)--最主要的刺激因素
由肾脏分泌，故肾脏疾病患者可导致肾性贫血(病理生理学、内科学)
雄激素
男性红细胞数高于女性；雄激素可治疗造血功能障碍(组胚、内科学)
两者的关系
EPO促进红细胞生成是直接作用
雄激素是间接作用
雄激素通过刺激肾脏生成EPO来促进
甲状腺激素
甲状腺功能减退患者可发生贫血(内科学)
生长激素
生长激素缺乏症的患儿可出现贫血（内科学）
糖皮质激素
临床上可用糖皮质激素治疗造血功能障碍（内科学)
集落刺激因子(CSF)
临床上可用集落刺激因子治疗造血功能障碍（内科学）
负性因素
TGF-β、IFN-γ、TNF-α
慢性炎症可导致贫血的发生(内科学)
雌激素
女性红细胞及血红蛋白数低于男性（组胚学、诊断学)
氯霉素
氯霉素最严重的副作用为再生障碍性贫血（药理学)
抗肿瘤药
造血功能障碍是化疗药重要的副作用（药理学）
苯
苯中毒可导致患者造血功能发生严重障碍(预防医学、内科学)
射线（如y射线、X射线）
射线接触是再生障碍性贫血的重要病因（内科学）
病毒(如EB病毒)
病毒感染是再生障碍性贫血的病因（内科学)
破坏
血管外破坏
90%衰老红细胞在肝，脾被巨噬细胞吞噬处理
红细胞变形性下降可导致脾内血管外溶血
血管内破坏
10%衰老红细胞在血管中因机械冲击而破损
血型不合时输血可导致溶血性贫血
白细胞
功能白细胞（免疫学）
中性粒细胞
吞噬水解细菌，炎症的主要反应细胞
急性感染时增多明显
单核细胞
进入组织转变为巨噬细胞
参与激活淋巴细胞的特异性免疫功能
嗜碱性粒细胞
胞内的颗粒中含有许多具有生物活性的物质
肝素
抗凝血作用
组胺和过敏性慢反应物质
参与过敏
趋化因子A
吸引，聚集嗜碱性粒细胞参与过敏反应
嗜酸性粒细胞
不能杀菌
可限制嗜碱性粒细胞的致敏作用
胞内的过氧化物酶参与对寄生虫的免疫反应
过敏性疾病，某些寄生虫病时嗜酸性粒细胞增多
淋巴细胞
参与机体特异性免疫
T淋巴细胞免疫
B淋巴体液免疫
白细胞（组胚结构）
血小板
形态血小板（组胚学）
Platelets are colorless cell fragments that arise when portions of megakaryocytes （巨核细胞） break off. 血小板（platelet）或称血栓细胞（thrombocyte），是从骨髓巨核细胞脱落下来的胞质小块，并非严格意 义上的细胞
Shape: disc-like
只在静息态
Diameter: 2-3μm
无细胞核
血小板的特殊结构
注：PF4：血小板因子4；PDGF：血小板源性生长因子；5-HT：5-羟色胺
需注意GPIIb/IIIa复合物也可与vWF结合从而介导血小板粘附，但这种形式较为次要
生理特性/血栓形成【简答：简述血小板的理化特性】
黏附adherent
概念
血小板与非血小板表面（血管壁）的黏着
参与成分
Glycoprotein (GP) on the platelet surface
GP
Ib/ Ⅸ/Ⅴ complex
Subendothelial tissue collagen fibers内皮下胶原纤维
von Willebrand factor vWF
桥梁
黏附成分
血小板不能黏附于正常内皮细胞的表面
当内皮细胞受损后
可黏附于内皮下组织
主要依靠三类物质
血小板膜上的糖蛋白GP
主要是GPIb
内皮下成分（胶原纤维）
血浆成分（vWF因子）循环系统组织结构
黏附过程
血管内皮受损
①暴露出胶原纤维
②vWF首先与之结合，继发发生变构
血小板膜上的GPIb/IX/V与变构的vWF结合
血小板粘着在胶原纤维上
因此
vWF作为桥梁与血小板表面的GPIb/IX/V和血管内皮下方的胶原纤维相结合
影响黏附因素
Ca2+促进
蛋白激酶C抑制
意义
血管损伤后止血栓的正确定位于损伤部位有赖于血小板的黏附
临床联系
GPIb/IX/V缺乏-->巨大血小板综合征
vWF缺乏-->血管性血友病
胶原纤维变性-->血小板粘附功能受损
聚集aggeration
概念
在激动剂刺激下，血小板与血小板之间的相互黏着
“白色栓子”
参与物质
纤维蛋白原
Ca2+
作用
类比：“堵窟窿”，血小板是沙子，这些就是支架，使其更加牢固
血小板膜上GPIIb/IIIa
机制
致聚剂作用下
血小板膜上的GPIIb/IIIa分子上的纤维蛋白原受体暴露
在Ca2+的作用下
纤维蛋白原与之结合
连接相邻的血小板
纤维蛋白原充当聚集的桥梁
使血小板聚集成团
此外
还能与vWF结合（次要形式）
vWF也可以作为“桥梁”
再次发生聚集
因此
激动剂促使血小板膜表达GPIIb/IIIa,纤维蛋白原作为桥梁与相邻两个血小板表面的GPIIb/IIIa结合
临床联系
GPIIb/IIIa异常-->血小板无力症
纤维蛋白原缺乏-->血小板聚集障碍
体外实验
聚集过程
NO.1聚集时相（血小板膜上GPIIb/IIIa没有起作用）
发生迅速，迅速解聚
可逆聚集时相Reversible aggregation
NO.2聚集时相（血小板膜上GPIIb/IIIa起作用）
发生缓慢，但不能解聚
不可逆聚集时相Irreversible aggregation
聚集都与同一种物质有关ADP
第一时相：外源性ADP
第二时相：内源性ADP
第一时相如何转变成第二时相？
聚集的影响因素
致聚剂的种类和浓度不同
生理性Physiological inducers
内源性ADP（最重要的引起致聚剂）
低浓度ADP
只出现第一聚集时相，很快解聚
中等浓度ADP
第一时相结束和解聚后不久
血小板释放内源性ADP（相当于提高ADP的浓度）
出现不可逆的第二聚集时相
高浓度ADP
单一的不可逆性聚集
TXA2
凝血酶
与ADP类似
胶原
只引起血小板单相的不可逆聚集
聚集和释放同时发生
因此因素可能是两个共同形成
内源性ADP释放
TXA2的形成
病理性Pathological inducers
细菌，病毒，免疫复合物，药物等
聚集抑制物
PGI2和NO
释放
概念
血小板受刺激后将储存在致密颗粒，特殊颗粒或溶酶体内的物质排出的现象
释放的物质
见血小板的特殊结构
物质
血小板聚集后
才经过COX环氧化酶合成TXA2血栓酶A2释放
涉及药物：阿司匹林（COX非选择性抑制剂）
COX有两种
COX1
血小板
塞来昔布（COX1选择性抑制剂）
COX2
关节炎，胃粘膜
阿司匹林副作用
消化性溃疡
血小板内部原有的二磷酸腺苷（ADP，又称为内源性致聚剂）立即释放
进一步致聚（致聚之后又致聚，正反馈）
涉及药物：氯吡格雷
阿司匹林和氯吡格雷的一个用药细节第11章冠状动脉粥样硬化性心脏病
阿司匹林不能阻止聚集（聚集后才开始生成TXA2），但可以阻断TXA2的进一步合成释放，进而防止ADP的进一步合成释放
心梗病人看见血栓就要赶紧用阿司匹林负荷量
氯吡格雷是当发现ADP开始释放/出现栓子的时候，已经来不及了，正反馈非常快
所以氯吡格雷只能说预防性用药
怎么知道该预防？
心梗患者放支架后必须强制吃
临床联系
可通过测定血浆中颗粒内容物的含量来反应血小板的活化情况
收缩Thrombocyte contraction
原理
血小板中存在着类似肌肉的收缩蛋白系统
血小板活化后，胞质内Ca2+浓度增高可以引起收缩
机制
血小板的伪足通过膜上活化的GPIIb/IIIa结合于纤维蛋白索上
进而收缩
目的
使得血凝块回缩
挤压出其中的血清而成为坚实的止血栓，牢牢封住血管缺口
吸附Absorption of clotting factors
概念
血小板表面可吸附血浆中多种凝血因子（I,V,XI,XIII）至磷脂表面
机制
血小板活化后负电磷脂翻转至外表面，提供有效磷脂表面
目的
使得局部凝血因子增高，有利于血液凝固和生理止血
（1708 简答）血小板的功能【记三点】
凝血和止血作用
过程（从上往下）
损伤
血管内皮损伤--》暴露出胶原纤维
黏附
血小板粘着在胶原纤维上-->吸附凝血因子-->促凝血酶原激活物形成-->松软血栓
聚集
彼此粘连聚集成聚合体
释放
释放血小板因子-->促纤维蛋白形成-->网格白细胞-->扩大血栓
吸附
收缩
在Ca2+作用下其内含蛋白收缩-->血凝块回缩-->坚实血栓
（1）参与生理性止血 To be involved in physiological hemostasis
（2）促进血液凝固 To promote blood coagulation
- Platelets provide lipid surface (PF3), on which the clotting cascade takes place. ①激活的血小板可提供磷脂表面，即血小板因子 3
- Platelets absorb some coagulation factors to elevate the concentrations of these factors. ②血小板质膜表面可结合许多凝血因子，使局部凝血因子浓度升高
- As blood clot is formed, platelets contract to increase the “tightness” of the plug. 当血小板内的收缩蛋白收缩时，可使血凝块收缩，挤出其中 的血清而成为坚实的止血栓
（3）维持血管壁完整性To maintain the integrity of walls of blood vessels
- The platelets can fuse with the damaged endothelium of blood vessel walls. 血小板能随时沉着于 血管壁以填补内皮细胞脱落留下的空隙，还能融入内皮细胞并对其进行修复 - The platelets release some growth factors that can promote endothelium & smooth muscles proliferation 血小 板还可释放多种生物活性物质，如血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和 PDGF，促进 血管内皮细胞、平滑肌细胞和成纤维细胞的增殖
当血小板缺乏时，即使没有外伤，由于血管壁完整性不足
血液从血管里渗出到血管外
出现2mm左右的出血点
紫癜
生理性止血
概述
血液凝固这个过程不在意步骤，而是凝血因子是什么
IV因子：Ca
除了IV因子，其余凝血因子都是蛋白质
肝硬化的病人肝功障碍，蛋白质合成不行，凝血因子合成不足
凝血障碍性出血
血友病VIII因子障碍
ITP特发血小板减少性紫癜
意义
生理性止血定义【简答：什么是生理性止血？请描述生理性止血的主要过程】
Bleeding caused by damaged small blood vessels will spontaneously stop within a few minutes, which is called physiological hemostasis. 正常人小血管破损后引起的出血，在几 分钟内就会自行停止
用出血时间BT（bleeding time）来衡量
正常值
＜9min
BT：临床上常用小针刺破耳垂或指尖，使血液自然 流出，然后测定出血延续的时间
最常见的例子
月经止血
血小板缺乏的患者，月经出血非常大量
生理性止血过程3x（老师强调，超级重要）
局部血液收缩Local vasoconstriction
表现
受损血管局部及附近的小血管收缩
使破口缩小，血流减慢，出血减少
意义
若血管破损不大，可立即封闭破口，止血
机制（神经，体液，自身）
损伤性刺激反射性引起血管收缩Nervous reflexes
特点：出现时间快，持续时间短
损伤处的血管内皮细胞以及黏附的血小板释放的缩血管物质Humoral factors
5-羟色胺，血栓烷A2(TXA2），内皮素
特点：出现时间晚，持续时间长
对比
健康的血管内皮细胞释放舒张血管物质：PGI2，NO
肌源性学说Local myogenic spasm
血小板止血栓的形成Formation of the platelet plug
过程
见血小板生理特性
形成白色血栓
意义
一期止血
特点
依赖于局部血管收缩和血小板血栓形成
速度比较快
形成松软的血栓，初步止血
血栓不牢固，当血压升高容易脱落
因此才需要二期止血
血液凝固Blood coagulation
概念
血液由流动状态变成胶冻状血块的过程
过程
血管受损启动血浆中的凝血系统
局部迅速出现血液凝固
使可溶性的纤维蛋白原转变成不溶的纤维蛋白
交织呈纤维蛋白网
网罗大量血细胞
形成坚实的血凝块（红色血栓）
最后局部纤维组织增生
永久性止血
意义
二期止血
注意
生理性止血的三个阶段可简易记忆为血管事件，血小板事件，凝血因子事件。凝血是指止血的最后一个阶段，是凝血因子激活的过程。而抗凝是指阻止凝血因子激活的过程，与凝血的反过程。抗凝与纤溶的区别在于前者作用是阻滞血栓形成，后者是溶解已形成的血栓
血液凝固
概念
血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态（不是固体！）
实质
由凝血因子按一定顺序相继激活最终使血浆中的可溶性纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白的过程
血液凝固的实质是由于（ ）
名词解释两个都要写
理解
不强调成分，可以发生在血液中，也可单独发生在血浆中
凝血因子
概念
血浆与组织中直接参与血液凝固的物质
种类
注
FV和FVIII已经更新，目前FV是由肝细胞合成而FVIII由内皮细胞（包括肝内皮细胞）合成，与十版人卫课本有出路
o【知识链接】VIII因子究竟在哪合成? 近年实验证明是在全身内皮细胞（肝，肾，脾，肺等组织），以肝内皮细胞（注意不是肝细胞）为主要来源，从而解释了肝硬化病人几乎所有凝血因子降低唯独FVIII不变甚至升高以及肺和脾移植可成功逆转血友病A（FVIII缺乏）的原因【此结论在内外科书本都有提到，血浆VIII因子水平可作为鉴别肝病出血和其他原因出血的重要依据】
实验证实，FVIII与vWF因子均由内皮细胞表达，两者合成后包装至内皮细胞的WP小体内储存，内皮细胞在受到刺激后将两者同时分泌至血液中。在血液中，FVIII与vWF结合形成非共价复合物，vWF可保护FVIII免遭水解和清除，提高其稳定性。抗利尿激素可刺激内皮细胞的V2受体导致两种蛋白平行分泌，用于血友病A（FVIII缺乏）及血管性血友病（vWF缺乏）的治疗
FVI是血清中活化的FVa，目前已不再视为一个独立的凝血因子
要点：先搞懂凝血途径再看
存在于组织中（不存在于血液中）的凝血因子
III（TF）
III因子又叫组织因子，定位于血管壁外膜和血管外的部分组织细胞 正常时直接与血液接触的内皮细胞和血细胞不表达组织因子，故不启动外源性凝血过程。 当血管壁损伤累及外膜层或血管壁完全断裂时会使组织因子暴露或释放于循环血液 另外，损伤因素也可诱导内皮细胞新生表达组织因子，从而启动外源性凝血反应
因此-->
体外凝血不可能是III因子引发的（不可能是外源性凝血途径）
那为什么我们抽血出来会凝固？
玻璃是带负电荷的介质，内源性因子XII只要接触到负电荷的硬物表面就可以启动
不由肝脏合成的凝血因子
III（组织细胞），IV（Ca2+），VIII（肝内皮细胞合成而不是肝细胞）
本质是离子的凝血因子
IV（Ca2+）
有机酸可螯合Ca2+从而发挥抗凝作用
除因子IV外,正常情况下都不具有活性（Ca2+是离子，没有去除基团这个操作）
依赖维生素K的凝血因子
II、VII、IX、X
原理
这类凝血因子在肝细胞内需进行羟化以赋予生物学功能，而维生素K为该羟化酶的辅酶
因此均受到香豆素/华法林的影响
华法林药理作用与VitK结构类似, 抑制维生素K环氧化物还原酶复合体，阻止VitK的循环再利用，称 维生素K的拮抗剂（VitK antagonists, VKAs）
病理情况
慢性胰腺炎
脂肪泻
导致维生素K（脂溶性维生素）吸收缺乏第三章消化系统的生理
出血倾向
肝硬化
没有合成凝血因子的能力
出血倾向
肝硬化病人容易发生凝血障碍，主要是由于 （ ）
维生素K可以或不可以纠正的出血倾向
下列凝血因子的合成中不需要维生系K参与的是(D) A.FVII BFX CFIX DFIII E FII
最不稳定的凝血因子
易变因子；FV
最活跃
最不稳定
催化效率最高
VIII
均易被蛋白质C降解灭活
因子V和VIII具有非常相似的一级结构及空间结构（源于两者具有共同的祖先基因），这造成这两种凝血因子的特性在很多方面都非常相似，成为血浆中最不稳定的两种凝血因子
a.两者都是凝血反应中的辅因子,都需要在 PL 和Ca2+存在下组成复合物（凝血酶原酶复合物和X酶复合物）以增强凝血活性:
b.两者都由凝血酶所激活；
C.两者都被活化的蛋白C所灭活
与血友病有关的凝血因子
VIII
VIII缺乏引起血友病A
IX
IX缺乏引起血友病B
XI
XI缺乏引起血友病C，临床非常罕见，且TF-VII复合物也能激活FIX，所以即使XI缺乏也能够得到代偿，因此目前XI缺乏已经不称为血友病C
发挥辅因子作用的凝血因子
V,VIII,III,IV,HK
凝血酶敏感因子
I,V,VIII,XI,XIII
凝血酶可正反馈活化V,VIII,XI
两条凝血途径共用的凝血因子
X,V,II,I
参与从因子X激活至纤维蛋白形成的过程
内源性凝血途径FX酶复合物
FIXa-FVIIIa-Ca2+-血小板膜磷脂复合物
在血小板膜表面进行组装，作用为激活X
外源性凝血途径FX酶复合物
FVIIa-FIII复合物
作用为激活X和内源性途径中的IX
凝血酶原复合物
Xa-Va-Ca2+-PL
在血小板膜表面进行组装，作用为激活II
属于丝氨酸蛋白酶的凝血因子
FII、FVII、 FIX、 FX、FXI、 FXII，和前激肽释放酶PK
与肝素结合的抗凝血酶可抑制丝氨酸蛋白酶，从而发挥抗凝作用
一般分子量比较大，不能从肾小球滤过，降解和失活是在肝脏完成
基本步骤三个阶段（闭着眼要能写出来）--与生理性止血的三个步骤区分
凝血酶原复合物的形成
内源性和外源性途径所生成的FXa，在Ca2+的参与 下，与FV a在磷脂表面形成FXa-FVa-Ca2+-磷脂复 合物，即凝血酶原酶复合物，进而激活凝血酶原。
凝血酶原的激活
凝血酶原(FII) 可在凝血酶原酶复合物的作用下激活为凝血酶。
凝血酶的功能
①使纤维蛋白原I转变为纤维蛋白的单体Ia
最重要
②激活FXIII-->FXIIIa
用于稳定纤维蛋白网
③激活FV,FVII和FXI的正反馈机制
加快完成任务
④活化血小板，提供有效的磷脂表面
回顾一下FII凝血酶原的作用
“三位一体”
在出血部位促进凝血
离开出血部位抗凝
转换开关：蛋白质C系统PC（好像只要求记住4个名字）
促进t-PA释放
纤维蛋白的形成
内源性凝血途径和外源性凝血途径
理解
为什么凝血因子有两个途径？
XII因子激活（内源性途径）
III+VII因子激活（外源性途径）
最后都集中在X因子
激动顺序
【知识链接】内、外源性凝血途径分别在凝血过程中扮演什么角色?为何FXII缺乏反引起血栓性疾病？
从凝血理论的描述上，似乎可见凝血有两条截然不同的启动途径,即内源性和外源性凝血途径。但近年来的研究发现，这两条途径在机体内并非是平行和独立地起作用。目前的凝血理论认为凝血应该分为凝血启动和凝血放大两个阶段。
在这一新视角下，外源性途径的组织因子（而不是内源性途径的 FXII）被认为是生理性凝血反应过程的启动物。凝血启动初期，由组织因子启动外源性凝血途径所形成的痕量凝血酶虽不足以使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，但足以作为“火种”正反馈激活内源性凝血途径中的FV、 FVIII、FXI,暴发式生成大量的凝血酶而导致凝血的放大。
可见,整个过程被绕过的居于内源性凝血途径启动端的FXII、前激肽释放酶、高分子量激肽原对凝血过程并不是必需的。事实上,由这三种分子组成的接触系统的生理意义并不是激活凝血系统，而是通过激活纤溶酶参与纤溶过程（见知识点3.11),并且通过生成缓激肽进而促进内皮细胞生成NO和PGI参与抗血小板活化作用（见“血液循环”一章知识点4.19注释）。临床上也发现这三种分子先天缺乏的患者几乎没有出血症状，反而因纤溶及杭血小板功能减弱增加了罹患血栓性疾病的风险（可参见八年制第三版内科学P116表2-10-1）这些发现从根本上挑战了过往学术界对凝血理论持“内主外辅”的一贯认识。
然而，我们亦需认识到，在某些病理情况（如人工心瓣膜、体外循环血液接触血泵表面等）下，内源性凝血过程的启动也具有重要的病理生理意义。
文字版本
内源性途径
胶原，异物等暴露
刺激XII因子（又叫表面激活阶段）
激活XI因子
在Ca2+的辅助下，激活IX因子
在VIII因子的协助下，IX因子激活X因子 VIII--辅助-->缺乏称为血友病 IX--激活
形成Xa
启动内源性凝血途径的物质是(B) A.钙离子 B.接触激活的FXII C.FVII D.凝血酶原 E血小板
外源性途径
组织因子III进入血管内
立即与VII因子结合，与Ca2+一起辅助VII因子 III因子--辅助 VII因子--激活
形成Xa（3+7）
简短内源性途径
VIIa-III因子复合物激活X因子这个途径无法完成，被抗凝系统里的TFPI负反馈困住了
因此VIIa-III因子复合物去激活IX
在VIII因子20万倍的作用下激活X
因此
生理情况下的凝血，外源性启动，内源性完成
XII，XI因子缺乏以后，为什么也能发挥凝血，而只有凝血速度减慢？
发挥凝血的原因（生理情况下，XII，XI因子没有参与，是由外源性启动）
速度减慢？
具有某种正反馈，但作用不大
比较
表中CT,APTT分别为加入负电荷接触玻璃试管后的血液凝固时间，PT为加入TF后的血液凝固时间
总结
凝血，抗凝，纤溶是相互交织的
凝血就三步
激活X因子，激活II因子，I因子
关注VIII,III,V作为辅因子
加速作用
V因子10000倍
VIII因子20万倍
III因子1000倍
Ca2+发挥了很大作用
去掉Ca2+就不会凝血了
血库储存血添加枸橼酸钠，可以螯合掉Ca
注意后期输血的时候就要小心
枸橼酸钠代谢形成碳酸氢根
输血时相当于额外输送碳酸氢根
加上本身溶血中的高K
高钾碱中毒
血液凝固的负性调控（掌握经典物质的作用）
抗凝系统
理解
正常情况下尽管血液中含有多种凝血因子，但血液不会在血管中凝固
原因
组成
体液抗凝系统
生理性抗凝物质（每一个凝血因子都肯定对应一个抗凝血物质）--考过不属于抗凝物质的为：（ ）
丝氨酸蛋白抑制物（主要参与内源性凝血酶原途径的抑制）
抗凝血酶（antithrombin ，AT）III（最主要的抑制物）
特点
合成部位
肝脏和血管内皮细胞合成的球蛋白
机制与作用
与肝素结合后作用增强2000倍，可抑制丝氨酸蛋白酶（II,IX,X,XI,XII，PK，均为内源性凝血途径）（维生素K依赖性凝血因子中除了VII都被抑制）
肝素的间接抗凝，抗凝血酶是直接抗凝
注意
正常情况下，循环血中几乎没有肝素
抗凝血酶主要通过与内皮细胞的硫酸乙酰肝素结合而增强血管内皮的抗凝功能
因此必须损伤后才有作用
生理作用
灭活内源性
病理意义
抗凝血酶的缺乏，使静脉血栓形成的危险性增高
肝素
合成部位
肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生产生的粘多糖
作用与机制
①与一些体液抗凝物 质结合后，增强抗凝血酶物质的抗凝活性而间接发挥作用;
当缺乏抗凝血酶时抗凝作用很弱
②可刺激血管内皮细胞释放大量TFPI和其他抗凝物质来抑制凝血过程;
是肝素体内抗凝作用强于体外的原因
抑制血小板的聚集与释放。
能增强蛋白质C的活性和刺激血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物,增强纤维蛋白溶解
即可强化灭活内源性，又可以强化灭活外源性
因此对Xa因子的作用最强
临床
检测肝素的活性情况
检查Xa因子的活性（最好）
凝血酶原活化时间APTT（其次）
蛋白质C系统PC（好像只要求记住4个名字）
蛋白质C
合成部位
肝脏合成，需vitK参与
作用与机制
内皮细胞的凝血酶调节蛋白（TM,为凝血酶受体）与凝血酶结合后降低凝血酶活性
但是增强了凝血酶激活蛋白C的作用
活化的蛋白C（APC）在蛋白S的激活下灭活FVa，FVIIIa
灭活辅因子
还有促进纤维蛋白溶解的作用
临床意义
蛋白质C系统有缺陷者易发生血栓的形成。
蛋白质S
合成
与蛋白质 C 类似，需 VitK 参与
作用
是辅助因子，增强APC与磷脂的亲和力，使APC的活性增加。
凝血酶调节蛋白
作用
“凝血酶调节蛋白是将凝血酶促凝作用转变为抗凝作用的转换分子”
①抑制凝血酶的促凝作用
②增强凝血酶对蛋白质C的激活作用，进而促进抗凝作用
蛋白质 C 的抑制物
组织因子途径抑制物（TFPI）
组织因子途径抑制物(TFPI):一种糖蛋白，，。
合成部位
主要有血管内皮细胞产生
作用与机制
外源性凝血途径的特异性抑制物
体内主要的生理性抗凝物质
可抑制FIII,VII,Xa的活性
灭活外源性
外源性凝血途径的特异性抑制物为A A TFPI B蛋白质C C肝素 D抗凝血酶 E蛋白质S
注意
TFPI虽然能与FXa和FVIIa-组织因子复合物结合抑制其活性，但它只有在结合FXa后才能结合FVII-组织因子复合物。因此，TFPI并不阻断外源性途径的启动。
很聪明，如果从源头就干掉III因子，那就难以启动凝血了，所以只是在形成复合物的时候发挥作用。----是已经发挥了凝血作用（结合了FXa）后，才开始灭活FVIIa-组织因子复合物。
TFPI与已经形成的一定数量的FXa结合后，再进一步与FVIIa-组织因子复合物结合形成TF-FVIIa-TFPI-FXa四合体，从而灭活FVIIa-组织因子复合物，负反馈抑制外源性凝血途径。
TFPI可与内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素结合，引起结合于内皮细胞的TFPI的释放。
针对
I因子--纤维蛋白
纤维蛋白溶解与抗纤溶
案例
华法林能在体外发挥作用吗？
不能
华法林通过减少II,VII,XI因子的合成实现
但之前的因子华法林动不了
因此无法直接抗凝
急诊没啥用
此时先打肝素
吃华法林，查INR2--3时停用肝素
细胞抗凝系统3x，记住
健康血管内皮
作用机制
屏障作用
完整的血管内皮可防止血小板，凝血因子，与内皮下胶原接触，从而避免凝血系统的激活和血小板的活化
抑制血小板聚集
合成释放前列腺素PGI2和一氧化氮NO，抑制血小板聚集
表达ADP酶，分解ADP，抑制血小板活化
阻止血液凝固：内源性，外源性，辅因子都处理到了
表达硫酸乙酰肝素，与抗凝血酶ATIII结合灭活凝血因子
表达凝血酶调节蛋白（TM），激活PC系统
合成组织因子途径抑制物（TFPI）
纤维蛋白溶解
合成分泌组织型纤溶酶原激活物（ t-PA），降解纤维蛋白
单核-巨噬细胞
主要分布
肝脏，脾脏等处
作用机制
通过吞噬活化的凝血因子发挥抗凝作用
进入血液循环的凝血因子（此时是活化的，免疫系统并不认识），可被血液稀释，并被单核-巨噬细胞吞噬
纤维蛋白的吸附，血流的稀释
纤维蛋白就是生理学凝血的最后一步，它完成后就不需要进一步活化了，因此它来负性调控
调控机制
凝血过程形成的凝血酶可被纤维蛋白吸附，从而避免凝血酶扩散
体外加速或延缓血液凝固的方法
加速凝血
加钙: Ca2+在凝血过程中，不仅具有催化作用，而且参与形成催化激活凝血的复合物。
增加血液接触粗糙面:利用粗糙面激活因子Xl和促进血小板释放血小板因子，加速凝血。
“附着更强”
局部适宜加温:加速凝血酶促反应，加速凝血。
“酶活性增强”
应用促凝剂（体内）:维生素K、止血芳酸等。
维生素K能促使肝脏合成凝血因子II、VI、IX、X,以加速凝血。
延缓凝血
除钙剂： ① 柠檬酸钠【2005 简答题 5 分柠檬酸钠放入新鲜血液中对血液凝固的影响及其机制】 ② 草酸铵或草酸钾
保证血液接触面光滑
降低血液温度
加肝素（体内或体外）或华法林（体内）
纤维蛋白溶解与抗纤溶
概念
纤溶酶原在激活物的作用下转化为纤溶酶，从而降解纤维蛋白或纤维蛋白原的过程
意义
溶解已形成的血栓，再通血管，使血液经常保持液态，血流通畅
过程
组成成分
纤溶酶原激活物（PA）
包含物质
组织型纤溶酶原激活物（t-PA，来源于血管内皮细胞中）
尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA，来源于肾小管上皮细胞）
两种纤溶酶原激活物的比较
XIIa，激肽释放酶（来源于内源性凝血系统）
作用
促进纤溶酶原转变为具有活性的纤溶酶
例子
生理例子
女性月经过程
可以持续5--7天，在功能性子宫出血的患者可以达到10天半个月的原因
子宫内膜细胞富含t-PA，在此处血栓降解过程更强
保证了子宫内膜的全部脱落（脱落后t-PA就消失了，就可以凝血了）
结合临床
一个女性突然缺铁
首先就要问女性是不是月经过多
月经过多第一时间就要查血小板数量和功能
临床例子
肺栓塞的病人，其血栓有时候可以自己变小
纤溶酶原激活物抑制剂
包含物质
PAI-1（纤溶酶原激活物抑制物-1）
产生部位
由血管内皮细胞产生
TAF1（凝血酶激活的纤溶抑制物）
产生部位
肝脏
作用
抑制纤溶酶原激活物的活性
纤溶酶抑制剂
包含物质
α2-AP（α2-抗纤溶酶）
产生部位
肝脏
α2-MG（α2-巨球蛋白）
产生部位
肝脏
作用
可与纤溶酶纯合从而抑制纤溶酶活性。
纤维蛋白（原）降解产物（FDP）
来源
是纤维蛋白（原）被纤溶酶降解后的碎片
包含物质
多数碎片
作用
妨碍纤维蛋白单体聚合
Y,E片段
作用
有抗凝血酶作用
X,Y,D片段
作用
抑制血小板激活
临床意义
增高见于原/继发纤溶亢进
D-二聚体
概念
由D片段形成的二聚体（D-二聚体）
临床意义
只见于继发纤溶亢进（肯定是已经形成了血栓，才能出现二聚体）
FDP ↑，D-Dimer正常：
纤维蛋白原和非交联纤维蛋白降解↑，无交联纤维蛋白降解↑，提示原发纤溶亢进
FDP ↑，D-Dimer ↑
交联纤维蛋白降解↑，见于DIC 和溶栓治疗等，提示继发性纤维蛋白溶解亢进
临床检查患者是否有血栓时使用，记住凝血，抗凝，纤溶是同一个系统，血栓意味着凝血增强，自然纤溶也会增强，D-二聚体就会升高
注意：
①子宫、甲状腺、肺、腹膜及网膜等表达丰富的t-PA，故临床上这些部位的手术易发生出血。此外，经血及腹腔内积血呈不凝固状态的现象也与该生理机制密切相关
②在纤维蛋白的存在下，t-PA与纤溶酶原都结合于纤维蛋白上，此时t-PA激活纤溶酶原的效应可增加千倍，这有利于将纤溶过程限制于纤维蛋白血凝块局部（注意u-PA无此作用,易导致广泛纤溶）。凝血过程中形成的凝血酶不光促进纤维蛋白凝块的形成,还可激活TAFI(凝血酶激活的纤溶抑制物)， TAFI可在羧基末端水解纤维蛋白导致纤维蛋白失去与t-PA和纤溶酶原结合的能力，从而抑制纤溶酶原的激活，保护凝血过程所形成的凝块不被降解
③凝血、抗凝、纤溶系统之间存在如下关系:内源性凝血系统中的XIla、激肽释放酶可激活纤溶系统。故内源性凝血系统的激活可导致纤溶系统激活。此外，纤维蛋白降解产物可发挥抗凝作用
小结
一、生理性止血
定义、三个基本过程
二、血液凝固
定义（名词解释很可能）、三个步骤、两条途径
三、主要的抗凝物质
TDPI
四、纤维蛋白溶解
定义、两个基本过程
了解，但很好的问题
一个健康人的血管系统如何保持血液纯液态？
血液凝固的负性调控
血管有损伤时，血管系统是如何堵塞的？
血型和输血原则
概述
输血原则
同型输血也要交叉配血
防止亚型之间相互干扰
血型
ABO
抗体成分：IgM（先锋军）
A型血的人天然有的抗体是？
抗B抗体IgM
B型同理
O型血没有抗原
因此O型血的抗体抗全部
AB型血中没有抗体
交叉配血
O型血是万能输血者吗？
不是！O型血里的抗体杀死全部人
只能输O型血的浓缩红细胞，不能全血
原则：先主后次
主侧肯定不反应是优先，次侧不反应最好！
例子
O型血之所以是万能输血者，是因为主测肯定不反应
什么是主测？
O型红细胞配其它型的血清
提炼
供血者的红细胞与受血者的血清配对
什么是次测？
O型血清搭配其它型的血细胞
提炼
供血者的血清与受血者的红细胞配对
RH
Rh阴性的患者，一辈子如果没有接受过RH阳性患者的血
一辈子都不会产生抗体
Rh阳性的人，就算反复接受外来血
一辈子也不产生抗体
若产生抗体
抗体：IgG（胎盘球蛋白）
Rh阴性产生抗体后，自己有问题吗？
没事，细胞膜内无抗原
一个例子体会上面的过程
一个Rh阴性血的母亲，怀孕后，胎儿是Rh阳性是完全可以的
随着胎儿的长大
在怀孕的后半程，胎儿血可能有部分回输到母体
Rh阴性的母亲受到胎儿Rh阳性的血
产生IgG抗体
本身对母亲没事
但能通过胎盘
与胎儿的Rh阳性反应
溶血，死胎
第一胎概率大还是第二胎？
第二胎必死
血型与红细胞凝集
1.血型:
是指红细胞膜上特异性抗原的类型。
2红细胞凝集:
将血型不同的两个人血液混合，可见红细胞凝集成簇，这一现象称为红细胞凝集。
3.凝集原:
红细胞膜上抗原的特异性取决于其抗原决定簇，这些抗原在凝集反应中称为凝集原
4.凝集素
能与红细胞膜上的凝集原起反应的特异抗体称为凝集素。凝集素为γ-球蛋白，存在于血浆。
ABO血型（随着免疫系统成熟自己生成）
分型原则
以红细胞膜上的凝集原定型
凝集原
红细胞膜上的抗原物质（糖蛋白）
凝集素
能与凝集原结合的特异抗体（主要是β2-球蛋白）
ABO血型系统的抗原
ABO血型抗原取决于红细胞表面的糖蛋白或糖脂上所含的糖链结构。
前体物质=半乳糖+ N-Z酰葡萄糖胺+半乳糖+葡萄糖
H抗原=岩藻糖+前体物质-
多种抗原的共同起源（所有红细胞都带有）
O抗原=H抗原
A抗原=H抗原+ N-乙酰半乳糖胺
B抗原= H抗原+半乳糖
AB抗原=H抗原+半乳糖+N-乙酰半乳糖胺
ABO血型系统的抗体
lgM:天然抗体多属lgM,分子量较大，不能通过胎盘。胎儿出生时没有天然抗体，出生后2~8个月才开始产生，8~ 10岁可达高峰。
lgG: 免疫性抗体为lgG抗体，分子量小，可通过胎盘。
ABO血型的鉴定
正向
已知血清+待鉴定红细胞
反向
已知红细胞+待鉴定血清
Rh血型系统（接触型抗体）
种类
Rh血型系统有D、E、C、c、e五种抗 原，其中D抗原的抗原性最强。
Rh阳性
红细胞表面含有Rh凝集原
Rh阴性
红细胞表面不含有Rh凝集原
Rh血型特点
(1) 没有天然抗体，通过体液免疫获得抗体。
(2) Rh系统抗体主要是lgG型，分子小，能透过胎盘。
发生溶血反应情况:一个例子体会上面的过程
Rh (-) 反复输Rh阳性血
Rh (-) 孕妇再次怀有Rh (+)胎儿
思维导图框架
血液生理概述
血液的组成
总述
血液的组成与各组分的正常值
血细胞
红白板比较
血浆
总述
血液，血浆和血清的比较
电解质
血浆蛋白
血浆蛋白的种类及其功能
总述
血量，血细胞比容及红细胞比容的比较
血细胞比容
血液的理化特性Physicochemical properties of blood
总述
血液的理化特性Physicochemical properties of blood
比重Blood specific gravity
酸碱度
粘滞性Viscosity
血浆渗透压Plasma osmotic pressure
血浆晶体渗透压与胶体渗透压的区别
“胶体渗透压数字不大，功能极大”
低蛋白血症
等渗溶液和等张溶液的区别与联系
“5%葡萄糖溶液是等渗不等张溶液”
血细胞生理
血细胞生成的部位和一般过程
造血的过程
造血干细胞，造血祖细胞，前体细胞的比较
红细胞的生理
生理特性
生理特性
红细胞的可塑变形性Plastic deformation
红细胞的悬浮稳定性Suspension stability
红细胞叠连影响红细胞悬浮稳定性的分析
“多发性骨髓瘤因为球蛋白增多而形成缗钱状红细胞，ESR快”
“血沉快慢与红细胞无关，与血浆的成分变化有关”
红细胞的渗透脆性Osmotic
“渗透脆性试验专为遗传球而生”
红细胞的生成与破坏
红细胞的生成与破坏
“蛋白质和铁是合成血红蛋白的重要原料”
缺铁性贫血
“小老头”=“核老浆幼”
“一切出血性疾病都会导致缺铁性贫血！红细胞生成所需的铁主要来自衰老红细胞代谢而存在体内的含铁血黄素颗粒，即内源性铁，而出血超过一定水平，就造成了机体内原料铁的缺乏”
“血管外溶血时，铁基本没有丢失，但贫血造成的问题需要输血来纠正，结果会使得体内原有的铁再加上体外输入的血中的铁，造成体内铁蓄积，此时需要去铁胺去铁”
“叶酸和VitB12是成熟因子”
巨幼贫
“傻大个”=“核幼浆老”
“体内维生素B12的储量足够人体使用3年，临床的巨幼贫多由于叶酸摄入的不足导致”
“只有长期的机体代谢障碍，比如慢性萎缩性胃炎，抗胃粘膜壁细胞抗体和抗内因子抗体，才造成维生素B12的缺乏，俗称自带贫血的慢性胃炎”
“缺乏叶酸比较常见，缺乏维生素B12少见”
调节因子
白细胞的生理
见免疫学
血小板的生理
血小板的特殊结构
生理特性
粘附
聚集
血小板聚集两个时相的比较
释放
收缩
“松软的凝血块变成坚实的血凝块”
吸附
抗血小板药物
阿司匹林
氯吡格雷
生理性止血
生理性止血过程
生理性止血过程
血液凝固
凝血因子
凝血因子
基本步骤
基本步骤三个阶段（闭着眼要能写出来）--与生理性止血的三个步骤区分
内源性凝血途径和外源性凝血途径的激活顺序
内源性凝血途径和外源性凝血途径的比较
体内生理性凝血机制
血液凝固的负性调控
抗凝系统的组成与作用
“直接抗凝的抗凝血酶和间接抗凝的肝素”
常用抗凝药的抗凝机制
肝素
APTT
华法林
PT
体外加速或延缓血液凝固的方法
纤维蛋白的溶解
组成成分
两种纤溶酶原激活物的比较
血型和输血原则