导图社区 内科呼吸系统疾病
第九版《内科学》呼吸系统疾病总结回顾,呼吸系统疾病是指累及呼吸系统的各类疾病,包括气管、支气管、肺、胸膜等部位的病变。这些疾病可能由感染、过敏、环境因素、遗传因素等多种原因引起,会导致呼吸道的炎症、阻塞、结构异常或功能障碍,从而影响气体交换和呼吸功能。
编辑于2025-03-11 11:15:51第九版《内科学》呼吸系统疾病总结回顾,呼吸系统疾病是指累及呼吸系统的各类疾病,包括气管、支气管、肺、胸膜等部位的病变。这些疾病可能由感染、过敏、环境因素、遗传因素等多种原因引起,会导致呼吸道的炎症、阻塞、结构异常或功能障碍,从而影响气体交换和呼吸功能。
《组织与胚胎学》泌尿系统总结,泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。肾是产生尿液的主要器官,输尿管将尿液从肾输送至膀胱,膀胱储存尿液,尿道则将尿液排出体外。
《组织与胚胎学》第十六章呼吸系统总结回顾,呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管和肺组成。这些器官共同协作,实现气体的吸入、传导、交换和排出。
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第九版《内科学》呼吸系统疾病总结回顾,呼吸系统疾病是指累及呼吸系统的各类疾病,包括气管、支气管、肺、胸膜等部位的病变。这些疾病可能由感染、过敏、环境因素、遗传因素等多种原因引起,会导致呼吸道的炎症、阻塞、结构异常或功能障碍,从而影响气体交换和呼吸功能。
《组织与胚胎学》泌尿系统总结,泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。肾是产生尿液的主要器官,输尿管将尿液从肾输送至膀胱,膀胱储存尿液,尿道则将尿液排出体外。
《组织与胚胎学》第十六章呼吸系统总结回顾,呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管和肺组成。这些器官共同协作,实现气体的吸入、传导、交换和排出。
内科第二篇 呼吸系统疾病
慢性支气管炎
诱发因素
吸烟
职业粉尘和化学物质
空气污染
感染
免疫功能紊乱,气道高反应性,自主神经功能失调,年龄增大,气候
症状体征
起病缓慢,病程长,反复急性发作而加重
咳嗽咳痰伴喘息或气急
急性期背部双肺底干湿啰音
诊断
咳嗽咳痰或伴有喘息,每年发病持续三个月连续两年或以上,并排除其他疾病。
治疗
急性加重期
控制感染
抗生素,口服或静脉给药
镇咳止痰
复方甘草合剂
复方氯化铵合剂
盐酸氨溴索
干咳:右美沙芬
平喘
支气管扩张剂:氨茶碱
缓解期
戒烟
增强体质
试用免疫调节剂或中药
慢阻肺COPD
诱发因素与慢支相似
病理
中央气道:炎细胞浸润
粘液分泌增多
外周小气道:阻塞和结构改变
气道重塑
肺实质
外周气道塌陷
肺血管
病理生理
粘液高分泌和纤毛功能失调
气流受限和气体陷闭
气体交换异常
肺动脉高压
系统性效应
症状体征
起病缓慢隐匿,病程较长,早期没有自觉症状
慢性咳嗽
咳痰
一般白色黏痰或浆液泡沫性痰
清晨排痰较多
急性期痰量增多,可有脓性痰
气短或呼吸困难
喘息或胸闷
体重下降,食欲减退
晚期
桶状胸
语颤减弱,呼吸音减弱
检查
肺功能检查
吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%
确定为持续气流受限
影像学检查
血气检查
诊断
根据吸烟等高危因素史、临床症状和体征等可怀疑,肺功能检查确定持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件
治疗
稳定期
教育与管理
戒烟
脱离污染环境
支气管扩张剂
β2肾上腺素受体激动剂
短效:沙丁胺醇
长效:沙美特罗
抗胆碱药
茶碱类药
糖皮质激素
布地奈德
祛痰药
盐酸氨溴索
长期家庭氧疗
急性加重期
确定病因
最多见细菌或病毒感染
支气管扩张剂
低流量吸氧
抗生素
阿莫西林
头孢
左氧氟沙星
糖皮质激素
甲泼尼龙
机械通气
补液,稳定电解质,营养
排痰
处理伴随疾病和并发症
支气管哮喘
病因
多基因遗传
环境因素
变应原性因素
室内:尘螨,宠物,室外:花粉,职业:油漆,染料,食物:鱼虾,蛋类,牛奶,药物:阿司匹林,抗生素
非变应原性因素
大气污染,抽烟,运动,肥胖
发病机制
气道免疫-炎症机制
气道慢性炎症
气道高反应性
神经调节机制
症状体征
发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
可伴有气促胸闷或咳嗽
经平喘药物治疗后缓解或自行缓解
数分钟内发作并持续数小时至数天
夜间及凌晨发作或加重
双肺可闻及广泛哮鸣音,呼吸音延长
沉默肺
非常严重
哮鸣音减弱甚至消失
检查
痰液嗜酸粒细胞计数增高
肺功能检查
影像学检查
动脉血气分析
诊断
典型临床症状和体征
可变气流受限的客观检查
任一条
子主题
排除其他疾病
治疗:长期规范化治疗
确定并减少危险因素接触
药物
控制性药物:抗炎药
短效β2受体激动剂SABA
短效吸入性抗胆碱能药物
短效茶碱
全身用糖皮质激素
缓解性药物:解痉平喘药
吸入性糖皮质激素ICS
白三烯调节剂
长效β2受体激动剂LABA
缓释茶碱
色甘酸钠
抗IgE抗体
抗IL-5抗体
联合用药
免疫疗法
特异性
脱敏疗法
非特异性
卡介苗
支气管扩张症
定义
主要指急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后,反复发生支气管化脓性炎症,致使支气管壁结构破坏,管壁增厚,引起支气管异常和持久性扩张的一类异质性疾病的总称。
分类
柱状扩张
囊状扩张
不规则扩张
临床表现
持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰
粘液性、粘液脓性或脓性,可呈黄绿色
与体位改变有关
病程缓慢
唯一症状:反复咯血
干性支气管扩张
检查
影像学
X线
囊状扩张:囊腔,气液平面
纵切面:双轨征,横切面:环形阴影
HRCT
实验室
其他
诊断
反复咳浓痰、咯血病史和既往有诱发支扩的呼吸道感染病史,HRCT显示异常影像学改变
治疗
治疗基础病
控制感染
无铜绿假单胞菌感染
氨苄西林
阿莫西林
头孢菌素
存在铜绿假单胞菌感染高危因素病人
β-内酰胺类抗生素
氨基糖苷类
喹诺酮类
改善气流受限
长效支气管舒张剂
清除气道分泌物
物理排痰
化痰药
免疫调节剂
咯血
量少
安络血
中等
垂体后叶素或酚妥拉明
量大
介入拴塞治疗或手术
肺部感染性疾病
肺炎
分类
解剖分类
大叶性肺炎(肺泡性)
小叶性肺炎(支气管性)
间质性肺炎
病因分类
细菌性肺炎
非典型病原体所致肺炎
病毒性肺炎
肺真菌病
其他病原体所致肺炎
患病环境分类
社区获得性肺炎CAP
空气吸入
血行播散
临近感染部位蔓延
上呼吸道定植菌的误吸
医院获得性肺炎HAP
误吸胃肠道定植菌
通过人工气道吸入环境中的致病菌
临床表现
咳嗽咳痰
原有呼吸道症状加重
脓性痰或血痰
伴有或不伴有胸痛
诊断
首先必须把肺炎与呼吸道感染区别开来,其次,必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来
评估严重程度
主要因素
肺部局部炎症程度
肺部炎症的播散程度
全身炎症反应程度
确定病原体
痰
合格:每低倍视野鳞状上皮细胞<10个,白细胞>25个,或鳞状上皮细胞:白细胞<1:2.5
经支气管镜或人工气道吸引
防污染样本毛刷
支气管肺泡灌洗……
治疗
抗感染治疗
经验性治疗
抗病原体治疗
抗菌药物 尽早进行
青壮年和无基础疾病CAP
青霉素,第一代头孢菌素
耐药肺炎链球菌
呼吸喹诺酮类
莫西沙星
吉米沙星
左氧氟沙星
老年人,有基础疾病或住院的CAP
呼吸喹诺酮
第二三代头孢菌素
β内酰胺类
厄他倍南
联合大环内酯
HAP
第二三代头孢菌素
β内酰胺类
氟喹诺酮类
碳青霉烯类
重症肺炎
广谱强力抗菌药,足量联合用药
肺炎链球菌肺炎
症状体征
起病急骤
高热,寒战,胸痛,咳嗽,铁锈色痰
急性热病容
诊断
影像
大片实变阴影中可见支气管充气征
治疗
抗菌药物治疗
首选青霉素
青霉素过敏
呼吸喹诺酮
头孢噻肟或头孢曲松
支持疗法
并发症处理
肺结核
病原菌
结核分枝杆菌复合群
飞沫传播
在人体的发生
原发感染
原发综合征:原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合
结核病免疫和迟发型(Ⅳ)变态反应
细胞免疫
继发性结核
1.发病慢,临床症状少而轻多发生在肺尖或锁骨下,痰涂片阴性,预后良好
2.发病快,发现时广泛病变、空洞和播散,痰涂片阳性
病理
基本病理变化
炎性渗出
增生
结核结节
干酪样坏死
转归
化疗
早期渗出吸收,纤维条索,干酪样坏死缩小纤维化
干酪样病变吸收缩小形成钙化
未经化疗
干酪样坏死液化形成空洞,播散
症状体征
呼吸系统症状
咳嗽咳痰两周以上
痰中带血
少量咯血
胸膜性胸痛
全身症状
发热:长期午后潮热
倦怠乏力,盗汗
食欲减退体重减轻
支气管呼吸音,听诊浊音
诊断
病史症状体征
影像学
新老并存,无特异性
痰结核分枝杆菌检查
纤维支气管镜检查
结核菌素试验
硬结直径<5mm
-
5~9mm
弱+
10~19mm
+
≥20mm/水泡/硬结/坏死
强+
γ-干扰素释放试验
分类
原发型肺结核
原发综合征及胸内淋巴结结核
血行播散型肺结核
急性
急性粟粒性肺结核
亚急性
慢性
继发型肺结核
浸润性肺结核
空洞型肺结核
结核球
干酪性肺炎
纤维空洞型肺结核
结核性胸膜炎
肺外结核
菌阴肺结核
治疗
化学治疗
抗结核药物
异烟肼
利福平
吡嗪酰胺
乙胺丁醇
链霉素
标准化学治疗方案
对症治疗
糖皮质激素
肺癌/原发性支气管肺癌
诱发因素
吸烟
职业致癌因子
空气污染
电离辐射
饮食与体力活动
遗传和基因改变
分类
解剖学
中央型
周围性
组织病理学
非小细胞肺癌NSCLC
鳞状上皮细胞癌
腺癌
大细胞癌
其他
小细胞癌SCLC
子主题
症状体征
原发肿瘤
咳嗽
痰中带血或咯血
气短或喘鸣
胸痛
发热
消瘦
肿瘤局部扩展
胸痛
声音嘶哑
吞咽困难
胸腔积液
心包积液
上腔静脉阻塞综合征
Horner综合征
肿瘤远处转移
中枢神经系统
头痛恶心呕吐,眩晕,共济失调,癫痫,偏瘫
骨骼转移
局部疼痛,压痛,病理性骨折
腹部转移
食欲减退,肝区疼痛或腹痛,黄疸
淋巴结转移
固定质硬,逐渐增大,增多
胸外表现
内分泌综合征
骨骼-结缔组织综合征
血液学异常
检查
影像学
获得病理学
肿瘤标志物
基因
治疗
手术
药物
放疗
介入
中医药
免疫
靶向
呼吸衰竭
病因
气道阻塞性病变
肺组织病变
肺血管疾病
心脏疾病
胸廓与胸膜病变
神经肌肉疾病
机制
各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍,使静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症和伴或不伴高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现。
分类
动脉血气
Ⅰ型呼吸衰竭
PaO2<60mmHg,PaCO2降低或正常
Ⅱ型呼吸衰竭
PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg
发病急缓
急性呼吸衰竭
慢性呼吸衰竭
临床表现
急性
呼吸困难
最早出现
发绀
缺氧的典型表现
精神神经症状
循环系统表现
消化和泌尿系统表现
慢性
呼吸困难
神经症状
循环系统表现
诊断
临床表现
动脉血气分析
肺功能检测
影像学
纤维支气管镜
治疗
急性
原则
呼吸支持
病因治疗
支持治疗,重要器官检测支持
保持呼吸通畅
仰卧位,头后仰,托起下颌,将口打开
清除气道内分泌物及异物
建立人工气道
氧疗
吸氧浓度
伴有CO2潴留
低浓度吸氧(<35%)
不伴有CO2潴留
高浓度吸氧(>35%)
浓度调节务必以保证基本组织氧合为目标
装置
鼻导管或鼻塞
面罩
经鼻主流量氧疗
正压机械通气与体外膜式氧合
有创正压通气
气管插管
机械通气的并发症
过度通气,呼碱
通气不足
循环功能障碍
气道压力过高,气压伤
呼吸机相关性肺炎
无创正压通气NIPPV
经鼻/面罩
注意压力和频率
基本条件
清醒能够合作
血流动力学稳定
不需要气管插管保护
无影响面罩的面部损伤
能够耐受鼻/面罩
病因治疗
一般支持疗法
其他重要脏器功能的监测与支持
慢性
治疗原发病,保持气道通畅,恰当的氧疗
氧疗
指征
PaO2<60mmHg
正压机械通气
抗感染
呼吸兴奋剂
纠正酸碱平衡失调
其他
与急性类同
急性呼吸窘迫综合征ARDS
胸膜疾病
胸腔积液/胸水
胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓既产生
症状体征
和积液量有关
少于0.3~0.5L时不明显
大量积液时心悸,呼吸困难,可致呼吸衰竭
呼吸困难,胸痛,咳嗽
少量积液无明显体征
原发病体征
气胸
当气体进入胸膜腔造成积气状态时成为气胸
肺心病
病因
支气管、肺疾病
慢阻肺80-90%
胸廓运动障碍性疾病
肺血管疾病
其他
机制
肺动脉高压的形成
肺血管阻力增加的功能性因素
肺血管阻力增加的解剖学因素
血液粘稠度增加和血容量增多
心脏病变和心力衰竭
其他重要器官的损害
临床表现
心肺功能代偿期
咳嗽咳痰气促
活动后心悸,呼吸困难,乏力,劳动耐力下降
少有胸痛或咯血
发绀
原发肺疾病体征
心肺功能失代偿期
呼吸衰竭
呼吸困难,夜间为甚
头痛失眠食欲下降,白天嗜睡
肺性脑病
表情淡漠,神志恍惚,谵妄
发绀明显
球结膜充血水肿
颅内压升高表现
视网膜血管扩张,视盘水肿
高碳酸血症
皮肤潮红,多汗
右心衰竭
气促,心悸,食欲缺乏,腹胀恶心
发绀,颈静脉怒张,心率增快,肝大,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿,腹水
剑突下收缩期杂音
检查
X线
心电图 具有一条即可
额面平均电轴≥+90°
V1 R/S≥1
重度顺钟向转位
V5 R/S≤1
Rv1+Sv5≥1.05mV
aVR R/S或R/Q≥1
V1-V3 呈QS、Qr或qr
酷似心肌梗死,注意鉴别
肺型P波
超声心动图
血气分析
血液化验
诊断
具有慢阻肺或慢支、肺气肿病史,或其他肺疾病病史,并出现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象,心电图胸片超声有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象
治疗
代偿期
失代偿期
控制感染
通畅呼吸道
解痉祛痰
控制呼吸衰竭
扩张支气管
改善通气功能
纠正缺氧
氧疗
持续低流量吸氧
避免二氧化碳潴留
高流速吸氧
有创
控制心力衰竭
利尿药
速尿
保钾利尿药
正性肌力药
强心药
毒毛花苷
血管扩张药
防治并发症
肺性脑病
酸碱失衡及电解质紊乱
心律失常
肺动脉高压
有创:血流动力学诊断标准
在海平面、静息状态下,右心导管测量平均肺动脉压≥25mmHg
无创:超声心动图
三尖瓣峰值流速>3.4m/s
肺动脉收缩压(PASP)≥50mmHg
分类
2015
动脉性肺动脉高压PAH
特发性
遗传性
药物所致和毒物所致
疾病相关
肺部疾病和(或)低氧所致肺动脉高压
慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH和其他肺动脉栓塞性疾病
未明和(或)多因素所致肺动脉高压
毛心血管前性肺动脉高压
mPAP≥25mmHg PCWP/左心室舒张末压<15mmHg
左心疾病所致肺动脉高压
毛心血管后性肺动脉高压
mPAP≥25mmHg PCWP/左心室舒张末压>15mmHg
根据静息状态下mPAP水平
轻
26-35mmHg
中
36-45mmHg
重
>45mmHg
特发性肺动脉高压IPAH
不明原因,过去称为原发性肺动脉高压
病理
致丛性肺动脉病
动脉中层肥厚
向心或偏心性内膜增生及丛状损害
坏死性动脉炎
症状
早起无症状
呼吸困难
多为首发症状
活动后呼吸困难,进行性加重
胸痛
心肌缺血所致,活动或情绪激动时发生
头晕或晕厥
心排出量减少→脑组织供血减少
咯血
通常小量,大量可致死
疲乏无力
容易忽视
雷诺现象
声音嘶哑 ortner综合征
增粗的肺动脉压迫喉返神经
检查
血常规
心电图
提示右心增大或肥厚
X线
多普勒超声心动图
无创
三尖瓣峰值流速>3.4m/s
肺动脉收缩压(PASP)≥50mmHg
右心漂浮导管检查
治疗
初始治疗
支持治疗
口服抗凝药
利尿剂
氧疗
地高辛
改善心排出量
降低房性快速性心律失常的心室率
贫血和铁状态
血管扩张剂
钙通道阻滞剂CCB
应用指征:急性血管反应试验阳性
阴性:靶向药物
前列环素
一氧化氮
内皮素受体拮抗剂
磷酸二酯酶-5抑制剂
可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)激动剂
联合治疗
肺或心肺移植
健康指导
肺血栓栓塞症PTE
危险因素 Virchow三要素
静脉血液淤滞
静脉系统内皮损伤
血液高凝状态
具体分类
遗传性
获得性/继发性
血栓来源
深静脉血栓形成DVT
表现为患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛,皮肤色素沉着
测量双下肢周经,双侧相差>1cm既有临床意义
大腿:髌骨上缘以上15cm处
小腿:髌骨下缘以下10cm处
病理
多发>单发
双侧>单侧
右侧和下肺叶更易发生
症状体征
呼吸困难与气促,活动后明显
胸痛
咯血
与呼吸困难和胸痛称为三联征,见于20%
晕厥
可为唯一或首发症状
烦躁不安,惊恐,濒死感
呼吸系统体征
呼吸急促
循环系统体征
心动过速,血压变化↓
可伴发热
诊断
疑诊
D-二聚体
动脉血气分析
心电图
胸片
超声心动图
下肢深静脉检查
确诊
CT肺动脉造影
直接征象
低密度充盈缺损
轨道征
间接征象
肺野楔形密度增高型
放射性核素显像
用于肾功能不全和碘造影剂过敏病人
MRI
用于肾功能严重受损,对碘造影剂过敏或妊娠病人
肺动脉造影
有创
求因
临床分型
急性
高危
休克和低血压为主要表现,持续15分钟以上
中危
低危
慢性
治疗
一般处理,呼吸循环支持治疗
抗凝治疗
普通肝素
低分子肝素
磺达肝葵钠
华法林
直接口服抗凝药
溶栓治疗
主要适用于高危PTE
时间窗
一般14天以内
绝对禁忌症
溶栓药物
尿激酶
链激酶
rt-PA
治疗后
肺动脉导管碎解和抽吸血栓 肺动脉血栓摘除术 放置腔静脉滤器
CTEPH的治疗
预防是关键
结节病
原因不明的多系统累及的肉芽肿性疾病
多发于中青年,女>男
临床表现
急性结节病
双肺门淋巴结肿大,关节炎,结节性红斑
发热,肌肉痛,不适,大多一年内缓解
亚急性/慢性结节病
一半无症状
系统症状
发热,体重减轻,无力,盗汗
胸内结节病
表现隐匿
一部分咳嗽胸痛呼吸困难
小部分气道高反应性或伴喘鸣音
胸外结节病
检查
影像学
X线
CT
⁶⁷Ga核素显像
肺功能
纤维支气管镜,支气管肺泡灌洗
血液
结核菌素试验
鉴别
特发性肺纤维化IPF
一种慢性,进行性,纤维化性间质性肺炎,好发于老年人
特征性病理改变
普通型间质性肺炎UIP
病变呈斑片状分布
治疗
抗纤维化药物
吡非尼酮
尼达尼布
间质性肺疾病ILDs
分类
已知原因的
职业,家居环境
粉尘
药物,治疗
结缔组织疾病/血管炎相关的
特发性间质性肺炎IIPs
肉芽肿性
其他罕见
临床表现
症状
多数隐匿起病
常见呼吸困难,进行性加重
全身症状
发热盗汗乏力 显瘦皮疹肌肉关节疼痛肿胀 口干眼干
相关病史
心脏病,结缔组织疾病,肿瘤,脏器移植
药物应用史
吸烟
职业,家居环境,宠物
体征
爆裂音
早期体征 尤其IPF
杵状指
晚期征象 多见于IPF
肺动脉高压和肺心病体征
晚期现象
系统疾病体征
皮疹 关节肿胀变形
诊断
临床表现
影像
肺功能
实验室
支气管镜
活检