生理学8.尿的生成与排出

生理学第八章知识总结，内容包括 1.肾的功能解剖特点,肾血流量特点及其调节。 2.肾小球的滤过功能及其影响因素。 3.肾小管和集合管的物质转运功能及其影响因素。 4.尿液的浓缩和稀释及其影响因素。 5.尿生成的调节:神经调节和体液调节,尿生成调节的生理意义。 6.肾清除率的概念及其意义。 7.排尿反射。

肾脏解剖

• 大体解剖
  • 外部
    • 位置
      • 位于腹膜后脊柱两侧
        • 左肾
          • 上端平第11胸椎下缘/第12胸椎
          • 下端平第2腰椎下缘/第3腰椎
        • 右肾低左肾半个椎体
    • 形态
      • 成对的扁豆状器官,位于腹膜后脊柱两旁浅窝中
        • 左肾较右肾稍大,肾纵轴上端向内.下端向外
      • 分为内.外侧两缘
        • 外侧缘隆凸,内侧缘中部凹陷,凹面中部为肾门
          • 是肾盂.血管.神经.淋巴管出入的门户。这些出入肾门的结构,被结缔组织包裹,合称肾蒂(结构+包裹)
          • 肾静脉在前,动脉居中,肾盂在后
        • 由肾门凹向肾内,有一个较大的腔,称肾窦(由肾实质围成,窦内含有肾动脉.肾静脉.淋巴管.肾小盏.肾大盏.肾盂和脂肪组织等)
  • 内部
    • 肾实质
      • 肾皮质
        • 位于表层,富含血管,主要由肾小体和肾小管构成
      • 肾间质
        • 位于深部,血管较少,由多个圆锥形的实体肾锥体构成
• 肾血流
  • 血供
    • 路径
      • 动脉
        • 入球小动脉口径大，血流量大，静水压高→有利于入球小动脉起滤过作用 经入球小动脉滤过水分进入出球小动脉→出球小动脉胶体渗透压高，有利于重吸收
        • 肾小球毛细血管网
          • 肾动脉由腹主动脉垂直分出，其分支经叶间动脉→弓形动脉→小叶间动脉→入球小动脉 (腹主动脉→肾动脉→叶间动脉→弓形动脉→小叶间动脉→入球小动脉)
        • 管周毛细血管网
          • 入球小动脉进入肾小体后，又分支成肾小球毛细血管网，后者汇集成出球小动脉而离开肾小体，出球小动脉再次分成毛细血管网，缠绕于肾小管和集合管的周围 （入球小动脉→肾小球毛细血管→出球小动脉→管周毛细血管→汇入小静脉）
      • 静脉
        • 经过两次毛细血管网，然后才汇合成静脉， 小叶间静脉→弓形静脉→叶间静脉→肾静脉
    • 特点
      • 肾是血流量最丰富的的器官
        • 1200ml/min
      • 不同部位供血不均
        • 皮质94%,外髓5%,内髓1%
      • 肾血流经过两次毛细血管汇入静脉
      • 近髓肾单位的出球小动脉进一步分为两种
        • 管周毛细血管
          • 缠绕近曲小管和远曲小管
        • U型直小血管
          • 与髓袢伴行,参与髓质高渗和尿液的浓缩稀释
  • 调节
    • 神经体液调节
      • 肾脏没有迷走调节
      • 交感N兴奋
        • 球旁细胞β1-R→肾素↑→RAAS兴奋
        • 肾血管α1-R
        • 入球、出球小动脉收缩,肾血流量减少
          • 血液重分配，有利于活动器官和重要器官得到较多的血液供应
    • 体液调节
      • 兴奋RASS→负反馈抑制肾素分泌
      • NE，AD→兴奋交感神经 ADH，AngII，内皮素ET→兴奋RASS系统 腺苷→调节血液分配，心脑↑，肾↓
        • 血管收缩,血流量减少
      • NO，ANP→鸟苷酸环化酶受体信号转导→拮抗RAAS系统 PGI2，PGE2，缓激肽，小剂量多巴胺→抑制RASS
        • 多拿蛋还钱
        • 血管舒张,血流量增加
    • 自身调节
      • 定义
        • 动脉血压/肾灌注压在一定范围(70~180mmHg)内发生变化，肾血流量能保持不变的现象
      • 机制
        • 肌源学说
          • 肾灌注压­↑→入球小动脉平滑肌受牵拉扩大→机械门控钙通道打开→ Ca²⁺内流↑→平滑肌收缩→入球小动脉口径变小,阻力增大,血流量↓
            • 动脉血压＜70,入球小动脉平滑肌舒张达极限
              • 只有在80-180mmHg的范围内，入球小动脉平滑肌 才能发挥自身调节作用，保持肾血流量相对恒定
            • 动脉血压＞180,入球小动脉平滑肌收缩达极限
        • 管球反馈TGF
          • 区别球管平衡,其为近曲小管维持肾对水盐的固定重吸收率
          • 肾灌注压­↓→小管液流速↓,重吸收↑→小管液中NaCl↓→致密斑感受低钠刺激
            • 耗能↓→所需ATP↓→腺苷↓ →入球小动脉舒张→入球小动脉阻力↓
            • 球旁细胞释放肾素↑,AngⅡ↑, 选择性收缩出球小动脉
            • 肾血流量↑→肾灌注压↑
          • 注
            • ACEI/ARB
              • 禁用于双肾动脉狭窄
                • 舒张出球小动脉，会加剧肾缺血坏死
            • SGLT-2拮抗剂(达格列净)
              • 钠重吸收↓→排钠排水→肾灌注压↓→GFR↓→用于护肾
            • 当肾血流量↓↓(大失血)
              • 出球小动脉收缩，但入球小动脉收缩且更明显
                • 肾前性肾衰竭
• 微观解剖
  • 肾单位是尿生成的基本功能单位
  • 肾单位
    • 组成
      • 肾小体
        • 肾小球
          • 起滤过作用，生成原尿
          • 入球小动脉形成的毛细血管网,最终汇集为出球小动脉， 出球小动脉的分支会形成管周毛细血管
          • 系膜
            • 毛细血管丛小叶间的轴心组织,与毛细血管的内皮直接相邻
            • 组成
              • 系膜基质
              • 系膜细胞
                • 含收缩性纤维丝,通过刺激纤维丝收缩,调节肾小球毛细血管表面积,从而对肾小球血流量有所控制
                • 维护邻近基膜及对肾小球毛细血管起支架作用
                  • 在某些中毒、疾病时,该细胞可溶解,肾小球结构即被破坏,功能也丧失
                • 有吞噬及清除异物的能力,如免疫复合物.异常蛋白质及其他颗粒
        • 肾小囊/包曼囊 （包裹肾小球）
          • 1.内层，脏层紧贴在毛细血管壁上 2.两层上皮之间的腔隙称为囊腔，与肾小管管腔相通 3.外层，壁层与肾小管壁相连
      • 肾小管
        • 肾小管不包含集合管,故集合管不是肾单位
        • 近端小管
          • 1.近曲小管、2.髓袢降支粗段
        • 髓袢细段
          • 1.髓袢降支细段、2.髓袢升支细段
        • 远端小管
          • 1.髓袢升支粗段、2.远曲小管
    • 分类
      • 根据肾小体在肾皮质所处位置
      • • 皮质肾单位
          • 近髓肾单位
      • 位置
        • 皮质的外2/3处，外皮层、中皮层
          • 皮质内1/3,内皮层
      • 占比
        • 占90%
          • 占10%
      • 肾单位特点
        • 1.肾小球体积较小,髓袢较短 2.动脉口径：入球＞出球(2:1) 3.肾素含量多(球旁细胞分布多) 4.出球小动脉分支形成周围毛细血管网
          • 1.肾小球体积较大,髓袢较长 2.动脉口径：入球≈出球 3.肾素含量低 4.出球小动脉除形成周围毛细血管网还形成U形的直小血管
      • 功能
        • 分泌肾素(球旁器分泌)，生成尿液 →维持血容量和血压稳定
          • 维持水平衡 →维持肾脏髓质高渗和尿液浓缩稀释
    • 注
      • 球旁器/近球小体
        • 主要分布于皮质肾单位
        • 球旁/近球/颗粒细胞
          • 位置
            • 由入球小动脉壁上的平滑肌细胞衍化而成
          • 功能
            • 可合成.储存和释放肾素(分泌颗粒)
        • 致密斑
          • 位置
            • 入球A与远曲小管近端联接处,细胞呈立柱样变化而使管腔出现的斑状隆起
          • 功能
            • 感受小管液中NaCl含量的变化→调节肾素的释放→调节尿液生成
              • 管-球反馈
        • 球外系膜细胞
          • 位置
            • 在肾小球外的系膜细胞
          • 功能
            • 1.有吞噬功能 2.细胞内的肌丝收缩可调节肾小球的滤过面积 3.在一些刺激下，球外系膜细胞可以转化为具有肾素颗粒的细胞
  • 集合管
    • 集合管不是肾单位
      • 在尿液浓缩过程起重要作用，与肾单位共同完成尿的生成过程
    • 每一集合管接受多条远曲小管运来的液体。许多集合管又汇入乳头管，最后形成的尿液经肾盏、肾盂、输尿管而进入膀胱，由膀胱排出体外
  • 肾小球滤过膜
    • 定义
      • 毛细血管与肾小囊之间的结构
    • 组成
      • 三层滤过膜
        • 都对蛋白质（均带负电荷）的通过起电荷屏障作用, 其中，基膜孔径最小，故基膜起主要阻碍作用
          • 在生理中，基膜的屏障作用最重要； 在病理中，脏层足细胞足突的功能缺陷与蛋白尿的发生密切相关
      • 毛细血管内皮细胞
        • 直径70~90nm小孔(窗孔)，富含糖蛋白(负电荷)
      • 内皮下基膜
        • 含有Ⅳ型胶原、层粘连蛋白和蛋白多糖等成分，带负电荷
        • 厚度约为300nm。膜上有直径为2-8nm的多角形网孔
          • 孔径最小,滤过能力最强
      • 肾小囊脏层上皮细胞 (足细胞)
        • 脂性肾病（微小病变型肾病）
          • 基膜基本正常，仅肾小囊脏层的足细胞的足突消失融合 →选择性蛋白尿（仅滤过小分子的白蛋白）
        • 足突相互交错形成裂隙 裂隙上有裂隙膜
          • 膜上有小孔,4~11nm
          • 分泌裂孔素蛋白nephrin(负电荷)
    • 作用(滤过)
      • 机械屏障（最重要）
        • 机械屏障最重要，能滤过机械屏障一般就能滤过
          • 氯离子带负电荷，但也可滤过
        • 孔径
          • ＞4.2nm者，无法滤过 2.0-4.2nm者，滤过率与半径成反比 ＜2.0nm者，自由滤过
      • 电荷屏障
        • 电性
          • 正电荷分子容易通过，负电荷难以通过
      • 小结
        • 红细胞
          • 胆固醇/球蛋白/纤维蛋白原带正电，促进红细胞叠连 白蛋白/卵磷脂带负电，抑制红细胞叠连
          • 机械屏障（主要）、电荷屏障
            • 红细胞直径远远大于直径70~90nm的窗孔，机械屏障是主要原因
            • 红细胞膜上有唾液酸，所以表面呈负电性
        • 蛋白质
          • 蛋白尿
            • 选择性蛋白尿(轻度屏障受损)
              • 只有白蛋白
            • 非选择性蛋白尿(严重屏障受损)
              • 白蛋白、球蛋白、补体等
            • 肾小管性蛋白尿（重吸收障碍）
              • β-微球蛋白
          • 电荷屏障（主要）、机械屏障
            • 大多数蛋白质是负电荷大分子
        • 菊粉、肌酐等化学小分子
          • 孔径极小，可完全滤过→其滤过与孔径大小无关

肾脏内分泌

• 球旁细胞合成和释放肾素
  • 参与动脉血压的调节
• 肾皮质肾小管周围的间质细胞（如成纤维细胞、内皮细胞）可产生合成和释放促红细胞生成素EPO
  • 促进红细胞的生成
• 近端肾小管上皮细胞中的1α-羟化酶
  • 可使25-羟维生素D3转化为1,25-二羟维生素D3
    • 调节钙的吸收和血钙水平
• 肾皮质生成激肽、激肽释放酶
• 肾皮质、髓质生成前列腺素
  • 全身都含有生成前列腺素的前体和酶
• 参与局部或全身血管活动的调节
• 注
  • 肾衰
    • EPO↓→肾性贫血
    • 1α-羟化酶↓→低钙血症

肾脏的滤过

• 概述
  • 尿生成过程
    • 肾小球的滤过
      • 血液经肾小球毛细血管滤过形成超滤液(原尿)
        • 原尿中无蛋白质
    • 肾小管和集合管的重吸收与分泌
      • 超滤液进入肾小管,形成小管液
      • 小管液经肾小管和集合管的重吸收与分泌，形成终尿
        • 重吸收
          • 指小管液中的成分被 肾小管上皮细胞转运返回血液的过程
        • 分泌
          • 指肾小管上皮细胞将 一些物质经顶端膜分泌到小管液的过程
    • 原尿与终尿成分
      • 原尿中含有较多氨基酸、蛋白质、葡萄糖， 无机盐Na、K、Cl等
      • 终尿则有K⁺，H⁺，NH₄⁺
      • 原尿和终尿内均无蛋白质
      • 正常人两肾生成的超滤液每天达180L,而终尿量仅1.5L左右,超滤液中的水分约99％被肾小管和集合管重吸收
    • 排泄
      • 机体将代谢产物、进入机体的异物 以及过剩的物质排出体外的过程
        • 消化道的残余食物未进入内环境，其形成的粪便不属于排泄
        • 包括经肾小球滤过但未被重吸收的物质 和由肾小管分泌从尿中排出的物质
  • 相关概念
    • 肾小球滤过
      • 血液流经肾小球毛细血管时,除蛋白质外,血浆中其余成分均能被滤过进入肾小囊腔内生成超滤液（原尿）的过程
        • 肾小球滤液即血浆的超滤液
          • 超滤液无蛋白质，其他与血浆成分基本一致
          • 经过肾小球、肾小管重吸收、分泌后形成终尿 →正常终尿无氨基酸、葡萄糖
    • 肾小球滤过率GFR
      • 单位时间内(每分钟)两肾生成的超滤液量
      • 体表面积为1.73m²的个体,正常值为125ml/min
        • 180L/d
    • 肾血浆流量RPF
      • 肾血液滤过时，血细胞不能滤过，只滤过了血浆
      • 肾血浆流量=1200×55%
        • 肾血流量为1200ml/min,血细胞比容45%
        • 660ml/min
    • 滤过分数FF
      • 肾小球滤过率GFR/肾血浆流量RPF (实际滤过的量/最多能滤过的量)
      • 正常值=19~20%
        • 肾小球肾炎→滤过功能障碍→EF↓
        • 心衰→肾血流量↓→EF↑
    • 肾阈
      • 某物质出现在尿中时的血浆浓度,肾糖阈=180mg/100ml
    • 有效滤过压
      • 滤过动力-阻力
        • (肾小球毛细血管静水压+囊内液胶体渗透压)－(血浆胶体渗透压+囊内压) =(45+0)-(25+10)=10mmHg
      • 注
        • 静水压≈血压≠血浆晶体渗透压
          • 血浆与原尿唯一区别为有无蛋白质，血浆内的晶体物质能够自由通过肾小球的滤过膜，对肾小球的有效滤过压无影响
        • 囊内液胶体渗透压忽略不计(因为蛋白质不滤过)
        • 从入球小动脉到出球小动脉,不断生成超滤液,血浆蛋白浓度↑,血浆胶体渗透压↑,有效滤过压↓,直到阻力＝动力,有效滤过压归零,达到滤过平衡,滤过停止
          • 滤过平衡点越靠近入球小动脉,滤过率越低 (形成超滤液的毛细血管短,有效滤过面积小)
• 影响因素
  • 滤过系数Kf
    • 定义
      • 在单位有效滤过压作用下,单位时间透过滤过膜的滤液量
      • =滤过膜的有效通透系数k×滤过面积s
    • 因素
      • 交感神经、CA、ADH、VP
        • 系膜细胞收缩，滤过膜的面积↓有效通透系数↓
      • 急性肾小球肾炎
        • 毛细血管内增生性肾小球肾炎(内皮细胞、系膜细胞)
          • 压迫毛细血管→GFR↓
        • 肾小球坏死，滤过面积↓→GFR↓
  • 有效滤过压
    • 因素
      • 囊内胶体渗透压视为0→正常情况，蛋白质不滤过 血浆晶体渗透压无作用→晶体可自由进出，无浓度差
      • 静水压
        • 正常
          • 动脉血压在自身调节范围内改变(70-180mmHg)
            • 通过自身调节，静水压保持不变
        • 交感N兴奋 (运动、大失血、中毒)
          • 入球小动脉收缩
            • 肾血流量↓→静水压↓→有效滤过压↓
        • 高血压病晚期
          • 入球动脉狭窄(器质性病变)→静水压↓→有效滤过压↓
      • 囊内压
        • 输尿管阻塞 (肾盂,输尿管结石,肿瘤压迫)
          • 尿液无法排出而堆积，囊内压↑→有效滤过压↓
      • 血浆胶体渗透压
        • 大量输液
          • 血浆蛋白稀释
        • 肝功能受损
          • 蛋白质合成↓
        • 肾小球毛细血管通透性↑
          • 尿蛋白
        • 血浆胶体渗透压↓→有效滤过压↑
        • 低蛋白血症
          • 组织水肿腹水→有效循环血量↓→静水压↓
            • 有效滤过压↓
  • 肾血浆流量
    • 机制
      • 滤过压不变(血容量不变)，肾血浆流量↑→滤液↑
        • 平衡点向出球小动脉端移动
          • 使滤过面积增加
    • 因素
      • 严重缺氧、中毒性休克等
        • 交感神经兴奋→血管收缩→血流量↓
      • 大量输血输液(大失血)，ACEI等肾动脉扩张药
        • 血管扩张→血流量↑
  • 注
    • 交感神经兴奋
      • 入球A收缩
        • 肾血浆流量↓
          • 滤过平衡点向入球小动脉端移动
        • 肾小球毛细血管静水压↓
          • 有效滤过压↓
      • 球内系膜细胞收缩
        • 滤过面积↓→滤过系数↓
      • RASS激活
        • 水钠重吸收→尿量↓
• 联系临床
  • 急性肾损伤AKI的发病机制
    • 肾前性(最常见)
      • 肾血流量↓(大失血，体液丢失，心衰)
        • 肾毛细血管血压↓
    • 肾性
      • 肾小球功能障碍(肾小球缺血、中毒)、原尿外漏、肾小管阻塞
    • 肾后性
      • 尿路梗阻(尿路结石、肿瘤、增生)
        • 肾小囊囊内压↑
    • 指标变化
      • • 肌酐无重吸收，尿素氮存在重吸收
  • 血管内溶血检测指标
    • 血游离Hb↑
      • 红细胞内血红蛋白逸出
    • 血触珠蛋白/结合珠蛋白↓↓
      • 血浆中与血红蛋白结合，游离↓，结合↑
    • 血红蛋白尿、含铁血黄素尿/Rous试验阳性
      • 游离血红蛋白＞肾小管重吸收→尿中出现血红蛋白
      • 肾小管代谢血红蛋白产生含铁血黄素，过程慢 →多出现于慢性血管内溶血

物质转运

• 主要物质重吸收
  • 近端小管
    • 重吸收
      • 70％NaCl,H₂O 70%钙 所有葡萄糖,氨基酸 65%-70%K⁺ 50%尿素 80%HCO₃⁻
    • 分泌
      • H⁺
  • 髓袢
    • 重吸收
      • 20％NaCl和15％H₂O
        • 25%-30%钾
      • 20%Ca²⁺，少量Mg²⁺
  • 远端小管和集合管
    • 重吸收
      • 12%NaCl,水不等(可调)
    • 分泌
      • K⁺,H⁺,NH₃(可调)
  • 重吸收 ①NaCl近端小管重吸收，前半段重吸收占2/3(跨细胞途径,主动),后半段占1/3(细胞旁途径,被动) ②水的重吸收，为被动转运(近端小管AQP1，集合管AQP2) ③HCO₃⁻以CO₂形式重吸收，以HCO₃⁻的形式在血液里运输，优先于Cl⁻ ④K⁺的重吸收是主动吸收，机制不明 ⑤葡萄糖和氨基酸的重吸收为继发性主动转运（Na⁺的同向转运） ⑥Ca²⁺主要在近端小管(主动20%，被动80%)，远端小管和集合管(主动转运) 分泌 ①K⁺：集合管的主细胞，钠钾泵泵入形成浓度差，顺梯度出胞，钠钾交换和钠氢交换存在竞争 ②H⁺：近端小管(钠氢交换)。集合管的闰细胞(主动转运) ③NH₃：单纯扩散
    • 近端小管→重吸收主要场所 集合管→调节重吸收
• 重吸收和分泌的特点
  • 超滤液可达180L/天，尿量仅1.5L/天，99%原尿被重吸收
  • 选择性
    • 对机体有用的物质重吸收较多（如葡萄糖等），对无用的物质则不吸收，甚至分泌（如肌酐）
  • 有一定的限度
    • 当血糖浓度达180mg/100ml时，部分肾小球对葡萄糖的吸收已达极限（肾糖阈）
  • 可被调节
    • 远曲小管和集合管虽然重吸收的量较其它部位少，但这里是可以被调节的主要部位
    • Na的重吸收受醛固酮的调控，水的重吸收受抗利尿激素的调控
      • 近曲小管主要起重吸收，远曲小管及集合管主要起调节作用
• 终尿与原尿
  • 正常人两肾生成的超滤液每天达180L,而终尿量仅1.5L左右,超滤液中的水分约99％被肾小管和集合管重吸收
  • 原尿中含有较多氨基酸、蛋白质、葡萄糖，无机盐(Na、K、Cl)等
  • 终尿则有K⁺，H⁺，NH₄⁺
  • 原尿和终尿内均无蛋白质
• 影响因素
  • 小管液中溶质浓度
    • 渗透性利尿
      • 其他利尿
        • 水利尿
          • 改变滤过平衡点
        • 保钾性利尿
          • 抑制集合管钠通道，钠钾交换↓，排钠↑
        • 排钾性利尿
          • 抑制远曲小管钠通道，钠钾交换↑，排钾↑
      • 过程
        • 小管液溶质浓度/渗透压↑→管腔两侧渗透压差↓→水的重吸收↓→钠的重吸收↓→尿量及尿中NaCl↑
      • 可见于
        • 糖尿病、甘露醇利尿
          • 血糖↑→超滤液中的葡萄糖量超过近端小管对糖的最大转运率→ 小管液溶质浓度升高，结果使水和NaCl的重吸收减少，尿增加
        • SGlT2抑制剂达格列净
          • 葡萄糖、Na⁺重吸收↓→渗透性利尿
            • 降压、降血糖、 保护肾脏
    • 大量出汗
      • 体液溶质浓度↑(晶体渗透压↑)
        • 汗液为低渗性液体,水丢失＞溶质
        • 兴奋下丘脑,垂体释放ADH↑
          • 水的重吸收↑
      • 体液量↓→循环血量↓
        • 刺激下丘脑释放ADH
        • 肾动脉灌注压↓
          • 入球小动脉的牵张感受器↓
            • 肾素↑
              • 保钠保水
  • 球管平衡 (肾脏的自身调节)
    • 区别管球反馈，其为远曲小管维持血压波动下的肾小球滤过率不变
    • 定义
      • 近端小管中Na⁺和水的重吸收率总是占肾小球滤过率的65%-70%(近端小管的定比重吸收)的现象
        • 即近端小管对溶质和水的重吸收随肾小球滤过率的变化而改变
    • 机制
      • 肾小球血流量不变而肾小球滤过率↑
        • 进入肾小管血流↓→肾小管毛细血管压↓,肾小管血浆蛋白浓度↑/血浆胶体渗透压↑
          • 近端小管对水钠重吸收↑
    • 意义
      • 保证肾小球滤过率的改变不影响尿量及尿钠
  • 药剂
    • 甘露醇
      • 小管液溶质↑、水钠重吸收↑、排钾↑
        • 易出现低钾血症
    • 乙酰唑胺
      • 抑制近曲小管碳酸酐酶分泌HCO₃⁻,抑制H⁺的分泌
        • 肾小管酸中毒，低钾血症
    • 呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪
      • 抑制髓质升支粗段NKCC2，破坏髓质外髓高渗，水重吸收↓
        • 低钾血症、耳毒性
    • 哇巴因
      • 抑制钠泵,抑制Na⁺的重吸收
    • 阿米洛利、氨苯蝶啶
      • 抑制集合管的ENaC，抑制Na⁺的重吸收,同时减少Cl⁻的被动转运
        • 高钾血症
    • 螺内酯、益普利酮
      • 抑制集合管主细胞醛固酮受体
        • 高钾血症

物质转运

• NaCl和水的重吸收
  • 近端小管
    • 葡萄糖、氨基酸前半段完全重吸收 Cl⁻后半段开始重吸收
    • 前半段(2/3) 泵-漏模式 主动重吸收
      • 前提
        • 钠的重吸收
          • ①基底膜的钠泵作用
            • 维持组织液高钠→形成小管液-上皮细胞浓度梯度
      • 继发
        • 葡萄糖、氨基酸的重吸收
          • 肾糖阈(160-180mg/100ml)以下,可完全重吸收， 葡萄糖的重吸收代表近端小管最大重吸收率 机体对葡萄糖重吸收的极限,为男性375mg/min,女性300mg/min
            • 糖尿病尿糖
              • 血糖＞尿糖阈：肾小管功能正常，但重吸收达极限
            • 化疗尿糖
              • 化疗具有肾毒性：肾小管功能障碍，重吸收↓
          • ②Na⁺与葡萄糖、氨基酸同向转运
            • 小管液→上皮细胞
          • 易化扩散 (葡萄糖转运体2GLUT2)
            • 上皮细胞→血浆
        • 氢的分泌
          • ③Na⁺-H⁺反向转运 (钠氢交换体)
            • 钠氢交换与钠钾交换存在竞争性抑制
              • 高钾酸中毒，低钾碱中毒
                • 库存血除外：库存血破裂，钾逸出→高钾，其中的枸橼酸钠呈碱性→高钾碱中毒
                • (原发)高钾需排钾，排氢↓→(反常)碱性尿，酸中毒 (原发)低钾需保钾，排氢↑→(反常)酸性尿，碱中毒
                • 代谢性酸中毒→排酸↑，排钾↓→(继发)高钾血症，酸性尿 代谢性碱中毒→排酸↓，排钾↑→(继发)低钾血症，碱性尿
            • H⁺
              • 上皮细胞→小管液
            • Na⁺
              • 从小管液顺浓度→上皮细胞,经钠泵→组织液
              • 小管液→上皮细胞
        • 水的重吸收
          • ④顺渗透压梯度，经水通道蛋白1(AQP1)及 细胞旁途径(细胞间隙)进入组织液
            • 水的流动是为了平衡渗透压→近端小管的重吸收始终处于等渗状态,为等渗性重吸收
              • 小管液与细胞内液始终保持等渗状态
              • 伴随NaCl吸收的被动吸收，与体内是否缺水无关
            • AQP1不受水盐平衡的需求而调节，集合管的AQP2受水盐平衡影响
            • 顺压力差，再进入毛细血管而被重吸收， 同时部分通过紧密连接回漏至小管腔内
    • 后半段(1/3) 被动重吸收
      • ⑤细胞旁路途径（主要）
        • Cl⁻在前半段没有重吸收，后半段浓度高，Cl⁻顺浓度经细胞旁路(紧密连接)进入组织液
        • Cl⁻的重吸收,产生电位梯度外负内正，Na⁺顺电位进入组织液
      • 跨上皮细胞途径
        • Na⁺-H⁺交换与Cl⁻-HCO₃⁻交换耦连
          • Cl⁻经K⁺-Cl⁻同向转运体转运至细胞间隙再吸收入血
  • 髓袢
    • • 注
        • 哇巴因抑制钠泵，NaCl重吸收减少 呋塞米和依他尼酸抑制NKCC2
          • 排尿↑
  • 远曲小管
    • 特点
      • 对水不通透，对NaCl通透性好
  • 集合管
    • 主细胞
      • 重吸收NaCl和水，分泌K⁺
        • 钠钾泵
          • 造成胞内低钠
            • Na⁺顺浓度经顶端膜钠通道ENaC入胞
              • 阿米洛利可抑制ENaC
                • 减少NaCl的重吸收
              • 小管液呈负电位
                • Cl⁻经细胞旁途径顺电位入组织液
                • K⁺顺电位入小管液
        • 顶端膜上含有水通道2(AQP2)基底膜含有AQP3.4
          • 水的通透性取决于AQP2的数量，抗利尿激素参与调节水通道数量
    • 闰细胞
      • 分泌H⁺与重吸收K⁺
• HCO₃⁻的重吸收与H⁺的分泌
  • 近端小管（占80%）
    • HCO₃⁻以CO₂的形式被重吸收 CO₂以HCO₃⁻的形式在血液里运输
    • 胞外脱水
      • ①小管液的HCO₃⁻在碳酸酐酶CA催化下与H⁺结合,形成CO₂(重吸收形式)
        • 若HCO₃⁻滤过率＞H⁺分泌量
          • 多余部分随尿排出
    • 气体入胞
      • CO₂具有高脂溶性,通过管腔膜直接进入胞内
    • 胞内再水化
      • ②CO₂在碳酸酐酶CA催化下,与水结合形成H₂CO₃
        • CA催化脱水与再水化过程
          • 乙酰唑胺抑制CA→H₂CO₃↓→H⁺↓→钠氢交换↓→肾小管酸中毒
            • 钠钾交换↑→低钾血症
        • 该过程可缓和pH
          • pH↓→CA活性↑→解离的H⁺↑→HCO₃⁻重吸收↑→pH↑（排酸保碱）
    • 分泌与重吸收
      • ③H₂CO₃解离为HCO₃⁻与H⁺
        • 分泌
          • H⁺经Na⁺-H⁺交换体流入小管液
            • 原动力为钠泵形成的浓度梯度
        • 重吸收
          • HCO₃⁻同Na同向转运入组织液, 少数以Cl⁻-HCO₃⁻方式入组织液
            • HCO₃⁻重吸收优先级＞Cl⁻的重吸收
              • 近端小管前半段不吸收Cl⁻， 故HCO₃⁻先重吸收
  • 髓袢
    • 主要发生在升支粗段，机制同近端小管
  • 集合管
    • 分泌H⁺
      • 经闰细胞(主要为A型)的质子泵 (氢泵/H⁺-ATP酶或H⁺-K⁺交换体)
        • H⁺逆浓度泵入小管液

物质转运

• NH₃的分泌
  • 近端小管(主要), 髓袢升支粗段 远端小管
    • 谷氨酰胺脱氢途径（生成NH₃，在肾小管上皮细胞内进行） ①谷氨酰胺在谷氨酰胺酶作用→谷氨酸根,NH₄⁺ ②谷氨酸根在谷氨酸脱氢酶作用下→α-酮戊二酸,NH₄⁺ ③α-酮戊二酸→2个HCO₃⁻
      • 胞内NH₃与NH₄⁺维持平衡
      • NH₄⁺
        • 代替H⁺,经Na-H交换体进入小管液
          • 连接NH₃的分泌与HCO₃⁻的重吸收
          • NH₄⁺与Cl⁻结合随尿排出
          • Na⁺则与H⁺交换进入胞内， 同HCO₃⁻入组织液，促进HCO₃⁻的重吸收
      • NH₃
        • NH₄⁺的分泌与H⁺有关
          • 慢性酸中毒,H⁺↑→NH₃与H⁺结合↑→NH₄⁺的分泌↑
            • 氨的分泌是肾脏调节酸碱平衡的重要机制
        • 作为脂溶性分子，直接跨膜进入小管液与H⁺结合形成NH₄⁺， 同时形成NH₃浓度差,有助于NH₃继续转移
      • HCO₃⁻
        • 顺浓度进入组织间液
  • 集合管
    • 分泌氨以NH₃扩散为主
• K⁺的重吸收和分泌
  • 重吸收
    • 近端小管(65%-70%)，髓袢(25%-30%)、远曲小管和集合管(不定)
      • 钾：多吃多排，少吃少排，不吃也排
  • 分泌
    • 近端小管 集合管(主细胞)(主要)
      • 重吸收NaCl和水 分泌K⁺
        • 钠泵(组织液—胞内)
          • 胞内低钠
            • 小管液Na⁺顺浓度经顶端膜钠通道ENaC入胞
          • 胞内高钾
            • 胞内钾顺浓度进入小管液
          • 小管液负电位
            • Cl⁻经细胞旁途径顺电位入组织液
              • 区别近端小管的Cl⁻的重吸收
            • K⁺顺电位入小管液
        • 顶端膜上含有水通道2(AQP2)，基底膜含有AQP3.4
          • 水的通透性取决于AQP2的数量，抗利尿激素参与调节水通道数量
  • 影响因素
    • 肾衰竭：高钾、高磷、高镁、低钙、低钠、低氯、水中毒、代酸
    • 葡萄糖+胰岛素
      • 钠-葡萄糖转运体↑→钠泵↑→钾分泌↑
    • 小管液↑(一般利尿剂、小管浓缩功能障碍)
      • 小管液流速↑→小管液内K⁺迅速排出→小管液与胞内K⁺浓度差↑→分泌↑
    • 醛固酮
      • 保钠保水，排钾
    • 保钾利尿药
      • 阿米洛利、氨苯蝶啶
        • 抑制ENaC
          • NaCl重吸收↓→K⁺分泌↓
      • 螺内酯、依普利酮
        • 拮抗醛固酮
• Ca²⁺的重吸收
  • 近端小管70%
    • 80%细胞旁途径（溶剂拖曳）
      • 溶质随水分子渗透重吸收一起转运到组织液
    • 20%跨细胞途径重吸收
      • 顺电化学梯度入胞(胞内钙浓度低， 小管液由于Na⁺的重吸收而呈负电位)
        • 随钙泵和钠钙交换而入组织液
  • 髓袢(仅升支粗段)20%
    • 顺电化学梯度入胞
  • 远端小管与集合管9%
    • 跨细胞途径的主动转运
• 尿素的重吸收
  • 近端小管40~50%
  • 其他
    • 通过尿素通道蛋白UT，增加该节段对尿素的通透性,存在肾内尿素再循环
      • • ①从髓袢升支细段至皮质和外髓部集合管对尿素不通透,集合管开始对水进行重吸收,导致尿素在集合管内浓度不断增高 ②内髓部集合管末端依赖抗利尿激素调控的尿素通道蛋白UT-A1和UT-A3对尿素高度通透,使浓缩的尿素扩散到内髓部组织 ③髓袢降支细段UT-A2介导的尿素通透性增加,尿素重新进入髓袢
        • ④内髓部组织的高浓度尿素通过直小血管升支的窗孔进入血液,由直小血管升支从内髓部带走的尿素,在向外髓部走行过程中,再扩散到尿素浓度比较低的组织间液 ⑤然后通过直小血管降支表达的尿素通道UT-B进入血液回到内髓部,从而维持从肾外髓部到内髓部的尿素浓度梯度和渗透压梯度

浓缩与稀释

• 浓缩
  • 定义
    • 体内缺水时,尿液被浓缩,排出的尿渗透压高于血浆渗透压,即高渗尿
      • 最高可达1200m0sm/(kg·H₂O)
        • 较少的尿液可含极多的溶质→排废物
  • 机制
    • 肾髓质间质组织间液高渗梯度 (内髓>外髓>皮质)
      • 外髓高渗：NaCl的主动重吸收 内髓高渗：NaCl和尿素共同形成
      • 形成 (逆流倍增)
        • 近端小管(近曲小管、髓袢降支粗段)
          • 此时Na⁺的重吸收伴随水的被动重吸收 （球管平衡）
            • 等渗性重吸收→渗透压不变
        • 髓袢降支细段
          • 对水高通透
            • 水从小管液→组织液
              • 小管液渗透压逐渐变大，并达到顶点
          • 尿素中度通透
            • 尿素经尿素通道蛋白 UT-A2从组织液→小管液，加入尿素再循环
              • 尿素再循环： 尿素从集合管的内髓部出来，又从髓袢降支细段入肾小管
                • 维持内髓高渗
        • 髓袢升支细段
          • 对NaCl高通透
            • 易化扩散
              • NaCl从小管液→组织液
                • 小管液渗透压开始↓
                • 内髓部高渗
        • 髓袢升支粗段
          • 哇巴因抑制钠泵，NaCl重吸收减少 呋塞米和依他尼酸抑制NKCC2
            • 排尿↑
          • 对NaCl高通透
            • 经NKCC2
              • Na⁺顺浓度进入胞内,K⁺,Cl⁻ 顺势能逆浓度带入胞内
                • 小管液渗透压↓，小管末端为低渗
                • 内髓部高渗
        • 远曲小管
          • 对NaCl高通透
            • 经NCC
              • 钠氯同向转运体
              • NaCl从小管液→组织液
                • 小管液渗透压继续↓
                • 内髓高渗
        • 集合管髓质
          • 尿液的浓缩与稀释取决于集合管
            • 无ADH→ 无水的重吸收→低渗尿 有ADH→水重吸收→高渗尿
              • 髓质高渗是水重吸收的动力， 但是否重吸收取决于通透性，即ADH的量
          • 对水高通透
            • 经AQP2
              • 水从小管液→组织液
                • 渗透压↑,最高可达等渗 (水通道两侧渗透压一样)
          • 内髓对尿素高通透
            • 皮质部和外髓部集合管对尿素没有通透性
            • 通过UT-A1 和 UT-A3 尿素重吸收进入内髓部 组织间液，增加内髓部间液的渗透浓度
      • U型直小血管 →维持(逆流交换)
        • 机制
          • 直小血管对水和NaCl.尿素的高渗透性
            • 血液在降支向髓质流动时，此时管内渗透压低，溶质进入血管,水流出组织间液,直到内外渗透压相同，愈向内髓部深入，直小血管中血浆的渗透浓度越高，在折返处，其渗透浓度达最高值
            • 血液在髓质向升支流动时，此时管内渗透压高，溶质进入组织间液,水进入血管,直到内外渗透压相同
        • 意义
          • 仅将髓质间液中多余的溶质和水带回循环血液，这样溶质（主要是NaCl和尿素）就可连续地在直小血管降支和升支之间循环，有利于髓质间液高渗透压的维持
      • 抗利尿激素的分泌
        • 机制
          • AQP-2↑，肾小管重吸收水↑
          • 集合管内髓尿素通道↑
          • 有利于逆流倍增
          • 减小肾髓质血流量，流速↓
            • 有利于逆流交换
  • 影响因素
    • 髓袢性状
      • 长度
        • 髓袢长则逆流倍增效率高，从皮质到髓质的渗透梯度大，浓缩效率也高。小儿髓袢较成年人短，尿量多，渗透浓度较低
      • 厚度
        • 肾髓质越厚，内髓部的渗透浓度也越高，尿的浓缩能力也越强
      • 完整性
        • 内髓部髓袢损伤,逆流倍增效率减慢甚至消失影响尿收缩
    • 水的重吸收
      • 肾小管内外的渗透浓度梯度
        • Na⁺.Cl⁻
          • 袢利尿剂(呋塞米、依他尼酸)
            • 抑制Na⁺-K⁺-Cl⁻同向转运体，减少重吸收→降低外髓质高渗→减少远端小管和集合管对水的重吸收→影响浓缩
        • 尿素
          • 营养不良、长期蛋白质摄入不足、蛋白质代谢减少→尿素↓
            • 内髓质高渗↓→浓缩↓
          • 老年人尿浓缩能力低下，若增加蛋白质摄入→尿素↑→迅速提高尿浓缩
          • 抗利尿激素→提高集合管对尿素通透性→髓质高渗↑→尿浓缩↑
      • 集合管对水的通透性
        • 主要受血液中ADH的影响
    • 直小血管血流量和速度
      • 血流量↑速度↑→物质交换越快→破坏高渗梯度
• 稀释
  • 定义
    • 体内液体过多,尿液被稀释,排出的尿液渗透压低于血浆渗透压(低渗尿)
      • 最低可达50m0sm/(kg·H₂O)
  • 过程
    • 集合管对水的通透性
      • 体内液体过多→晶体渗透压↓→ADH↓→集合管对水的通透性↓,水重吸收↓→尿液↑
        • ADH完全缺乏或ADH受体缺乏→尿崩症

尿生成的调节

• 肾内自身调节
  • 肌源性
    • 机械门控钙通道
  • 管球反馈
  • 动脉血压/肾灌注压在一定范围(70~180mmHg)内发生变化， 肾血流量能保持不变的现象
  • 球管平衡
    • 近曲小管维持肾对水盐的固定重吸收率(65-70%)
  • 渗透性利尿
    • 糖尿病、高渗葡萄糖、甘露醇→小管液溶质↑→水重吸收↑
• 神经调节
  • 无迷走神经
  • 交感神经兴奋
    • 血管平滑肌α受体
      • 血管收缩(入球>出球)
        • 入球小动脉收缩,进肾血流量下降,血压下降 出球小动脉收缩,肾血流流速下降,血压上升
        • 血流量↓、静水压↓
          • 滤过率下降
      • 球内系膜细胞收缩
        • 滤过面积↓→滤过系数↓
    • 球旁细胞β受体
      • 释放肾素,激活RAS系统,发挥保钠排钾作用
        • 尿量减少
    • α1-肾上腺素能受体
      • 直接作用于近端小管与髓袢促进NaCl和水的重吸收
        • 尿量↓
• 体液调节
  • 利尿激素
    • 心房钠尿肽ANP
      • 来源
        • 心房肌合成病释放的肽类物质
      • 机制
        • 刺激释放
          • 心房壁牵拉(血量过多、头低足高位、中心静脉压升高，浸入水中)
          • 乙酰胆碱、去甲肾上腺素、降钙素基因相关肽、血管升压素、高血钾
        • 产生效应
          • 血管平滑肌胞质Ca²⁺↓
            • 入球小动脉舒张
              • GFR↑
          • 使集合管上皮细胞顶端膜钠通道关闭， 抑制肾素,ADH,醛固酮合成与释放
            • 水钠重吸收↓
  • 抗利尿激素
    • 抗利尿激素ADH
      • 血管升压素VP
      • 来源
        • 生成
          • 下丘脑视上核(主要).室旁核的神经内分泌细胞合成的一种肽类激素
            • 下丘脑损伤→中枢性尿崩症（补充去氨加压素）
            • 经下丘脑-垂体束的轴突运输到神经垂体储存
              • 1.下丘脑神经垂体系统 部位：下丘脑室上核、室旁核 分泌激素：ADH、OT（缩宫素） 运输：经下丘脑垂体束的轴浆—神经垂体 2.下丘脑腺垂体系统 部位：下丘脑内侧基底部 分泌激素：下丘脑调节肽（9种） 运输：经垂体门脉系统—腺垂体
        • 刺激释放到集合管主细胞
          • • 题解
              • 饮水：渴觉中枢兴奋
                • 容积感受器兴奋（血容量↓）
                • 渗透压感受器兴奋（血浆渗透压↑）
              • 尿多：ADH↓
                • 血浆晶体渗透压、循环血量、体循环动脉压
            • 解题
              • A、ADH↓
                • 水重吸收↓→尿量↑
                  • 循环血量↓→容积感受器兴奋→饮水↑
              • B、胰岛素↓
                • 血糖↑→晶体渗透压↑→ADH↑→同A
              • C、大量失水
                • 循环血量↓→容积感受器兴奋
                  • 饮水↑ ADH↑→尿量↓
                • 晶体渗透压↑→渗透压感受器兴奋
                  • 饮水↑ ADH↑→尿量↓
              • D、循环血量↑
                • 抑制容积感受器
                  • 饮水↓ ADH↓→尿量↑
          • • 其他
              • 促进
                • 恶心，疼痛、窒息﹑应激刺激
                  • 唾液分泌→低渗液丢失→晶体渗透压↑
                • 低血糖和AngⅡ，某些药物(烟碱和吗啡等)
                • 甲状腺素、糖皮质激素及胰岛素缺少
              • 抑制
                • 乙醇
            • 拓展
              • 低渗性脱水
                • 早期： 低渗→ADH↓→尿量↑→血容量↓ 脱水→血容量↓→醛固酮↑
                  • 后期 血容量↓↓，成为主导因素 血容量↓→ADH↑→尿量↓
      • 机制
        • 生理剂量
          • 远曲小管，集合管上 的主细胞上的V2受体
            • V2受体障碍 →肾性尿崩症
            • G蛋白-PKA通路活化
              • 小细胞肺癌分泌ADH(异位内分泌综合征)→ 稀释性低钠血症(补钠无效)
              • 细胞AQP2增多
                • 重吸收水↑,尿量↓,引起渴觉和饮水行为
                  • 不影响Na的重吸收
            • 增加内髓集合管尿素通道
              • 尿素通透性↑，小管液渗透压↑→水重吸收↑
        • 大剂量(细胞外液严重减少时)
          • 血管平滑肌的V1受体
            • 平滑肌收缩
              • 血流阻力↑,血压↑
      • 注
        • ADH分泌不足或者受体缺陷
          • 尿崩症
    • RAAS
      • 肾素
        • 来源
          • 球旁细胞合成存储释放的一种蛋白水解酶
        • 调节
          • 肾内
            • 肾动脉灌注压↓(血容量↓、血压↓、长期低盐饮食)
              • 入球小动脉的牵张感受器↓
                • 肾素↑
            • 小管液中Na⁺↓(血钠↓、肾小球滤钠↓)
              • 远曲小管的致密斑感受低钠而兴奋
                • 肾素↑
          • 神经
            • 肾交感N兴奋(血量↓,血压↓等)
              • 释放NE作用球旁细胞β受体
                • 肾素↑
          • 体液
            • 舒张肾血管物质
              • 前列腺素、缓激肽、小剂量多巴胺(舒血管负反馈)
                • 肾素↑
              • NO、钠尿肽ANP(鸟苷酸环化酶受体，拮抗RASS)
                • 肾素↓
            • 收缩肾血管物质
              • 儿茶酚胺(兴奋交感神经)
                • 肾素↑
              • AngⅡ、ADH、大剂量VP、ET(缩血管负反馈)
                • 肾素↓
        • 作用
          • 催化血管紧张素原(肝脏合成)→血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)
      • AngⅡ
        • AngⅠ在血管紧张素转换酶ACE作用转换为AngⅡ
        • 泌尿
          • GFR
            • 生理浓度 (70-180mmHg)
              • 出球小动脉收缩
                • AngⅡ敏感性：出球＞入球
                • 肾毛细血管压↑
                  • GFR↑
            • 较低浓度
              • 出球、入球小动脉均收缩
                • GFR变化不大
            • 较高浓度 (＜70mmHg)
              • 入球小动脉收缩
                • 在入球小动脉，AngⅡ还促进平滑肌生成PGI2及NO,来对抗缩血管作用
                • 血流量↓↓→肾毛细血管压↓,GFR↓
            • 注
              • 肾动脉血压↓时，AngⅡ也释放,但此时以出球小动脉收缩为主，滤过分数增加
                • 来维持GFR正常
          • 其他
            • 直接促进近端小管对Na＋的重吸收
            • 收缩系膜细胞
              • Kf减小
                • GFR↓
        • 循环
          • 缩血管
            • 收缩全身微动脉,血压↑
              • 促进交感神经末梢释放NE
            • 收缩静脉，回心血量↑
            • 使中枢对压力感受性反射的敏感性降低，加强交感缩血管中枢的紧张性
          • 保水
            • 刺激肾上腺皮质合成和释放醛固酮
              • 保钠保水
            • 增强促肾上腺皮质激素释放激素的作用
              • 不是直接刺激释放肾上腺皮质激素
            • 促进神经垂体释放ADH、缩宫素
              • AQP2增多、水重吸收↑
            • 引起或增强渴感
      • 醛固酮
        • 来源
          • 肾上腺皮质球状带
        • 作用部位
          • 远曲小管和集合管上皮细胞
        • 刺激释放
          • 血容量↓、灌注压↓、低钠
            • 肾素→AngⅡ→醛固酮
          • 其他
            • 血钾↑，应激(ACTH)
              • 静息时ACTH不促进醛固酮，只有应激才促进
                • 正常生理
                  • ACTH→GC，GC负反馈ACTH
                • 应激(非自动控制)
                  • ACTH→GC↑↑，负反馈消失
                  • ACTH→醛固酮↑，无负反馈
        • 作用
          • 经核受体信号转导通路， 生成诱导蛋白
            • 保钠保水排钾,血容量↑,血压↑
              • 原发性醛固酮增多症(原醛症)
                • 病机
                  • 肾上腺皮质增生→醛固酮↑ →高血压、低血钾
                • 治疗
                  • 抗醛固酮(螺内酯)， 保钾利尿(阿米洛利、氨苯蝶啶)
              • 假性醛固酮增多症 Liddle综合征
                • 病机
                  • 遗传→ENaC过度激活→钠水重吸收↑ →高血压、低血钾→肾素↓、醛固酮↓
                • 治疗
                  • 保钾利尿(阿米洛利、氨苯蝶啶)
            • 基底膜钠泵
              • 肾小管上皮内K⁺↑
                • 分泌K⁺↑
            • 顶端膜上皮钠通道ENaC
              • Na⁺重吸收↑，管内负电位
                • K⁺顺电化学梯度分泌、 Cl⁻、水的重吸收↑
            • 线粒体合成ATP的酶
              • 钠泵活性↑
          • 增强血管平滑肌对缩血管物质的敏感性（允许作用）， 且作用强于糖皮质激素
    • 注
      • • 抗利尿激素
          • 醛固酮
      • 化学本质
        • 肽类
          • 类固醇
      • 分泌部位
        • 下丘脑
          • 肾上腺皮质球状带
      • 作用机制
        • GPCR
          • 核受体诱导ENaC、钠钾泵、ATP合酶
      • 作用效应
        • 1.集合管主细胞AQP-2↑→水通透性↑ 2.集合管内髓部尿素通道↑→尿素通透性↑ 3.大剂量可收缩血管
          • 1.远曲小管、集合管主细胞保钠保水排钾 2.增加血管平滑肌对缩血管物质的敏感性
      • 释放条件
        • 血浆晶体渗透压↑、血容量↓、动脉血压↓
          • 血容量↓、低钠、高钾、应激的ACTH
      • 拮抗剂
        • 托伐普坦(V2-R)→利尿、不增加排钠
          • 螺内酯、依普利酮

尿的清除率

• 定义
  • 两肾每分钟将一定毫升血浆中所含的某种物质完全清除，这个能完全清除某物质的血浆毫升数
    • 反映多少ml血浆所含有的某物质的量
• 意义
  • • 注
      • 存在滤过平衡点。达到平衡后就停止滤过
        • 菊粉
          • 自由滤过，达到平衡后，未滤过的菊粉通过肾静脉回到血液循环
        • 对氨基马尿酸
          • 达到平衡后。未滤过的物质通过肾静脉后再通过管周毛细血管网，再次被分泌至小管液内直至肾静脉内的物质完全被排泄
      • 若某物质清除率<GFR,则一定有重吸收,可能有分泌 若某物质清除率>GFR,则一定有分泌,可能有重吸收