肺、胸腺、胸膜纵膈病理诊断

这是一篇关于肺、胸腺、胸膜纵膈病理诊断的思维导图，主要内容包括：肺疾病，胸膜、纵膈、胸腺肿瘤。参考规范化培训规培教材并结合各大公众号的精华部分，结合自己个人学习心得体会进行绘制，力求详细易懂，适合病理新手小白、规培生、规培结业考试及进修人员参考。

肺、胸腺、胸膜纵膈病理诊断

• 肺疾病
  • 支气管肺隔离症
    • 胸膜包裹肿块，被隔离的肺组织与正常肺组织内的支气管不相通，无碳墨沉积
  • 先天性支气管扩张
    • 小气道发育不全、缺乏软骨和软骨环。呈囊性扩张的状态
  • 肺子宫内膜异位
    • 肺组织见子宫内膜间质和腺体
  • 炎性甲瘤
    • 肺实质内，界清的炎性增生性病变
  • 韦格纳肉芽肿
    • 三联征：坏死性肉芽肿性血管炎+肺、上呼吸道的非化脓性坏死+肾小管肾炎
    • 抗中性粒抗体+
  • 肺泡蛋白沉积症
    • 好发中青年男性，脂质代谢障碍相关，晚期肺纤维化
    • 肺泡腔内充满嗜伊红的颗粒状蛋白物质；PAS+,D-PAS粗颗粒状物质
  • 硅肺沉着病
    • 肺及肺门淋巴结内硅肺结节形成，可合并肺结核
  • 石棉沉着病
    • 易并发间皮瘤和肺癌，石棉小体铁反应阳性
  • 肺结核
    • 干酪样坏死+类上皮细胞+淋巴浆细胞，抗酸染色+
  • 肺真菌病
    • 化脓性肉芽肿
    • 曲霉菌
      • 锐角分支，放射状菌丝，有隔，最常见
    • 毛霉菌
      • 钝角、直角分支，嗜碱性，不分隔分枝少
    • 卡氏肺孢子菌
      • 泡沫样渗出物中见圆形、月牙形的孢子菌菌壁，艾滋相关
    • 放线菌
  • 肺腺瘤
    • 细支气管腺瘤
      • 存在双层上皮
      • 基底细胞P40+CK5/6+；上皮细胞TTF1+；braf突变
    • 肺泡性腺瘤
      • 单层上皮的网格状间隙，上皮为II形肺泡上皮，梭形细胞间质
    • 乳头状腺瘤
      • 温和的立方形、柱状细胞被附在纤维血管轴心表面而形成界限清楚的肺内肿瘤
    • 粘液腺瘤
      • 高柱状细胞、扁平立方细胞、杯状细胞、嗜酸性细胞和透明细胞构成的充满粘液的囊肿、小管、腺体和乳头所构成
    • 多形性腺瘤
  • 支气管肺癌
    • 鳞状细胞癌
      • 角化珠、细胞间桥、单个细胞角化，三者有一个，且除外混合性癌
      • IHC：CK5/6+ P40+ P63+ CD56+ SYN- TTF1-
    • 腺癌
      • 非典型腺瘤样增生AAS
        • 单发，直径<0.5cm，是II型肺泡细胞不典型增生
      • 原位腺癌
        • >0.5∼≤3.0cm的孤立性肿瘤，完全呈贴壁样生长 无浸润性腺癌的形态学表现（腺泡、乳头、微乳头、实性、胶样、肠型、胎儿型或浸润性粘液腺癌） 无间质、脉管或胸膜侵犯，不沿气道播散
        • 原位腺癌预后：完整切除后100%无疾病生存，无复发。
      • 微浸润性腺癌
        • ≤3cm的孤立性病变，以贴壁样生长为主 浸润性成分最大径≤0.5cm：肿瘤细胞浸润间质、并出现浸润性腺癌的形态学表现（腺泡、乳头、微乳头、实性、胶样、肠型、胎儿型或浸润性粘液腺癌） 无脉管或胸膜侵犯、无肿瘤性坏死、不沿气道播散
        • 微浸润性腺癌诊断线索： ①增厚基础上再增厚； ②寻找浸润性成分； ③肌纤维母细胞间质。
        • 预后：完整切除后100%无疾病生存，无复发。
        • 国家卫生健康委办公厅2022年发布肿瘤诊疗指南指出：肺原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌的病理诊断不能在小活检标本、术中冰冻标本中完成，需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可明确诊断。
      • 浸润性腺癌
        • 形态学诊断标准：（满足任意一条） 浸润性成分最大径>0.5cm（腺泡、乳头、微乳头、实性、胶样、肠型、胎儿型或浸润性粘液腺癌） 侵犯脉管或胸膜（不确定时借助弹力纤维染色） 沿气道播散 含肿瘤性坏死
        • 贴壁为主型、乳头型、微乳头型、粘液腺癌、伴有粘液形成的实体型腺癌、肠型肺腺癌、腺鳞癌、大细胞癌、肉瘤样癌、肺母细胞瘤
      • 分子临床
        • EGFR突变可用厄洛替尼或吉非替尼
        • ALK突变可用克唑替尼
        • ROS1和C-MET单+或全+对克唑替尼有效
    • 神经内分泌肿瘤
      • 肺神经内分泌细胞增生
        • 局限于基底膜的内分泌结节，<2mm
      • 微小瘤
        • 2-5mm的神经内分泌结节
      • 类癌
        • 与大细胞神经内分泌癌、小细胞神经内分泌癌不是同一谱系疾病
        • 典型类癌
          • 无坏死，核分裂<2个/2mm2，TTF1-
        • 不典型类癌
          • 点状坏死，核分裂>2个/2mm2，TTF1-
      • 小细胞癌
        • 胞浆稀少，几乎不见，较重坏死，核分裂>11/2mm2
      • 大细胞神经内分泌癌
        • 胞浆存在，较重坏死，核分裂>11个/2mm
      • 复合性神经内分泌癌
        • 可以是腺癌、鳞癌、大细胞癌等，每种成分>10%才能诊断
    • 肺硬化性肺细胞瘤
      • 四区：实性区、乳头状区、硬化区、血管瘤样区
      • 二细胞：立方样细胞、间质细胞（小圆形细胞）
      • 二者TTF1\EMA+，立方细胞CK+，间质细胞VIM+
    • 错构瘤
      • X线爆米花样结构
      • 由间叶软骨和脂肪构成的界限清楚的肿块
    • 淋巴管平滑肌瘤病
    • 胸膜肺母细胞瘤
      • 恶性胚胎性间充质+良性上皮成分构成，存在DICER1基因突变
• 胸膜、纵膈、胸腺肿瘤
  • 胸膜恶性间皮瘤
    • 反复胸水，早期发现很困难
    • 指弥漫性恶性间皮瘤，发生自胸膜间皮细胞的一种恶性肿瘤，在胸膜表面弥漫性生长。通常简称为“恶性间皮瘤”或“间皮瘤”（注意与局限性间皮瘤相区分）
    • 年龄分布广，儿童偶可见，常见于老年患者（60岁以上） 大部分间皮瘤患者均有石棉接触史，接触放射性物质等均可引起间皮瘤 临床常表现为呼吸困难和胸痛，常有大量胸腔积液，全身可出现寒战、出汗、疲劳、食欲不振，当肿瘤侵犯喉神经时可引起声音沙哑甚至失声，肿瘤增大时可压迫周围血管引起上腔静脉梗阻 影像学可见胸膜肿块或胸膜斑块状增厚，临床诊断困难时可行PET-CT进行诊断
    • WHO谱系
      • 腺瘤样瘤 良性
      • 高分化乳头状瘤 交界
        • 浅表扩散的倾向，无侵袭性
      • 原位间皮瘤 原位癌
        • 单层细胞增生，BAP1、MTAP、P16-,无站位性病变
      • 恶性间皮瘤 恶性
        • 局限性恶性
          • 结节状，几乎不沿胸膜表面扩散
          • 预后好，需要与SFT（孤纤）鉴别
        • 弥漫性恶性
          • 上皮样
            • 高分化
              • 腺管状、乳头状结构为主
            • 低分化
              • 腺管状、乳头状结构不明显
            • 未分化
              • 可见核偏位的浆细胞样细胞、印戒细胞，需要与肺腺癌鉴别
          • 肉瘤样
            • 细胞核长是宽的2倍，可显示人字形排列
            • 促结缔间质增生型间皮瘤
              • 大量胶原样间质中不典型细胞排列成席文状；硬化性间质≥50%，预后最差
            • 过渡型间皮瘤
              • 有从上皮到肉瘤的过渡形态
          • 双相型
            • 每种成分＞10%
    • 分级
      • 按照异型性、核分裂、坏死、将间皮瘤进行分级
      • 低级别：1级、2级无坏死
      • 高级版，2级+坏死
    • 诊断难点
      • 与转移肿瘤鉴别； 肉瘤样间皮瘤IHC不典型 与间皮增生难以鉴别，浸润是恶性的主要依据，间皮增生表达Desmin、BAP1、MTAP 与腺癌鉴别：腺癌表达claudin4、berep4、moc31、72.3、CEA
    • 免疫组化
      • 肿瘤细胞表达：calretinin(敏感性高，当其阴性时不要轻易诊断间皮瘤），CK5/6,WT1,D2-40,MC,CK等
    • 分子
      • 存在CDKN2A纯合子缺失
  • 胸膜淋巴组织增生性病变
    • 脓胸相关性大B细胞淋巴瘤PAL，胸膜纤维增厚伴实体瘤形成
    • 原发渗出性淋巴瘤PEL，大B细胞淋巴瘤侵犯胸膜所致，表现为渗出病变，无实体瘤形成
  • 胸腺囊肿
    • 内衬扁平、立方上皮、囊壁内可见胸腺组织
  • 胸腺瘤
    • A型
      • 起源于胸腺上皮的肿瘤，由梭形或卵形细胞组成，混有少量不成熟淋巴细胞。
      • 大体：常包膜完整，无明显分叶或小叶较大。组织学形态：肿瘤组织由梭形上皮细胞组成，形成模糊的实性片状，其间可混有少量未成熟的淋巴细胞，无明显血管周围间隙。 细胞形态：肿瘤呈梭形、短梭形或卵圆形，核仁不明显，核分裂少见（<4个/10HPF）。 不典型A型胸腺瘤：坏死及核分裂（>4个/10HPF）。
      • 阳性：不同分子量CK+（CK20除外），少量CD3，CD5阳性T细胞+
      • A型胸腺瘤=实性片状+梭形细胞+少量T淋巴细胞
      • 【鉴别诊断】 • 孤立性纤维性肿瘤 • 类癌 • 炎性肌纤维母细胞瘤
    • AB型
      • 由两种成分构成，一种是淋巴细胞稀少的梭形细胞成分（A型）；另一种是淋巴细胞丰富（B样）的成分伴有明显的不成熟T细胞。
      • 镜下可见到三种情形:一种是A型的成分和B型的成分比例相当，二者可以界限分明，也可以小范围的混杂存在，该情况下一般诊断并不困难;第二种情形是以A型胸腺瘤成分为主。可见极少量的B型成分，首先需要对未成熟淋巴细胞进行计数，同时可能需要评估富于淋巴细胞的区域在整个肿瘤中的比例。如果未成熟淋巴细胞不可数，不管该区域所占的比例有多少，直接诊断AB型胸腺瘤;如未成熟淋巴细胞较多，但可以数得清，则需计数该区域在整个肿瘤中的比例，如大于10%，则诊断AB型;如果比例<10%)，则诊断 A型胸腺瘤。第三种情形是A型成分少，主要是B型成分，这时即使出现极少量成纤维细胞样的A型成分，也应诊断AB型胸腺瘤，同时注意和真正的纤维间隔中的肌纤维母细胞进行鉴别。AB型胸腺瘤髓质岛罕见,Hassall小体一般缺乏，一般无血管周围间隙。
      • 肿瘤细胞不同程度表达p63、CK5/6、PCK、CK19等上皮标记，A型成分和B型成分均表达CK；A型成分EMA阳性；成纤维细胞样的肿瘤细胞EMA阳性；可见CD20阳性的肿瘤细胞；较多的TdT阳性的未成熟T淋巴细胞。
    • B型
      • B1
        • 是一种器官样胸腺上皮性肿瘤。组织形态类似正常胸腺，在大量不成熟T淋巴细胞背景上，散在单个肿瘤上皮细胞，同时可见多少不等髓质分化区域。
        • 包膜通常完整，界限尚清；切面灰白，质地较嫩，似淋巴结；无明显分叶。
        • 类似正常胸腺，为大量未成熟T淋巴细胞中见单个、散在分布的上皮性肿瘤细胞；常见淡染的髓质样分化（苍白结节），髓质样分化区没有或极少不成熟T淋巴细胞，取而代之的是成熟B淋巴细胞和成熟T淋巴细胞；血管周间隙较少；可见胸腺小体；肿瘤细胞小、胞界不清，胞质嗜伊红色，核圆形或卵圆形，核染色质淡，有时可见小核仁。
        • 免疫组化：肿瘤细胞表达p63、CK5/6、PCK、CK19等上皮标记，不表达CD5、CD117。TdT显示未成熟T淋巴细胞。髓样分化区CD20阳性B淋巴细胞为主。
        • 需要与胸腺增生鉴别：胸腺增生包括实质增生和淋巴细胞增生，增生的区域有髓质，有胸腺小体
      • B2
        • 大量不成熟T淋巴细胞，相比B1型，肿瘤上皮细胞呈簇、小巢状分布（≥3个细胞），相对缺乏髓质分化区域；
        • TDT+的淋巴细胞密码浸润
        • 上皮细胞巢形成：≥3个上皮细胞，3灶以上聚集
        • 有包膜或粗糙，分叶状，部分可见周围脂肪浸润； 可见血管周围间隙，无髓质分化区及胸腺小体； 缺乏卵圆形或梭形上皮细胞区域（否则提示AB型胸腺瘤） 免疫组化：同B1
      • B3
        • 胸腺上皮细胞为主，夹杂少量不成熟T淋巴细胞； 缺乏包膜，界欠清，结节状；
        • 血管周间隙明显 常向周围脂肪组织浸润； 常见血管周围间隙及出血、囊性变； 细胞轻-中度异型，可见核分裂； 局灶可能出现梭形细胞；
        • TDT+淋巴细胞不见/少见
    • 伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤
      • 丰富的淋巴间质内散在上皮结节
      • 上皮成分类似A型胸腺瘤，但CD20- 肿瘤呈多发、小岛状分布，周围含有淋巴样间质； 界清，有包膜，多发小结节，部分可融合； 结节内似A型胸腺瘤，由梭形及卵圆形细胞组成，散在个别未成熟T淋巴细胞； 淋巴间质内以B细胞为主，可见生发中心，缺乏上皮成分（不同于AB型胸腺瘤）； 缺乏分叶状结构、血管周围间隙及胸腺小体；CD20显示淋巴间质阳性；
      • 淋巴细胞多数为CD20+的细胞，TDT+的细胞少
    • 化生性胸腺瘤
      • 双相分化特征。相互吻合的上皮岛，束状排列的梭形细胞
      • 背景为温和的梭形细胞，其内可见上皮细胞巢，两者界限清楚或逐渐移行；
      • 界清，有包膜； 缺乏分叶状结构及血管周围间隙； 间质淋巴细胞稀少，常缺少未成熟T淋巴细胞； 梭形细胞温和，上皮样细胞卵圆形、轻度异型，有时可见核沟； 免疫组化：上皮样细胞（CK、P63、EMA阳性，VIM、CD5、CD117阴性）；梭形细胞（VIM阳，CK、EMA灶性阳，P63、CD5、CD117、TDT阴性）。
    • 胸腺瘤总结
      • 没有纯良性胸腺瘤，B2、B3为中度恶性，其余为低度恶性； 胸腺瘤四大特征：分叶状结构，血管周围间隙，髓质分化，未成熟T淋巴细胞； 具有分叶状结构的为：B1、B2、B3、AB型胸腺瘤； 具有血管周围间隙的为：B1、B2、B3。
  • 胸腺癌
    • 极少伴发重症肌无力
    • 与胸腺瘤的鉴别： 无小叶状结构及血管周围间隙，无髓质分化和未成熟T淋巴细胞等器官样特征。 免疫组化：CD5、CD117阳性。
    • 包括：鳞状细胞癌、基底细胞样癌、淋巴上皮样癌、肉瘤样癌、粘液表皮样癌、腺癌、胸腺神经内分泌肿瘤。
  • 原发纵膈大B
    • 多见青壮年女性，起源于胸腺的B淋巴细胞
    • 肿瘤细胞2-5倍小淋巴细胞，类似R-S细胞，有纤细的硬化纤维束形成
    • IHC：CIg、SIg-，CD23、MAL+,EBER+,CD30斑片状+ 肿瘤细胞正常对应的细胞是CD21-CD23+的髓样胸腺区B细胞
    • 与普通弥漫大B鉴别，普通的CIg、SIg+，CD23、MAL-
  • 霍奇金淋巴瘤
    • 结节硬化型最常见，见于年轻女性，可以与纵膈大B共存
    • 明显炎症背景、明显嗜酸性粒细胞、有宽大的硬化纤维束
    • IHC：CD45、CD20、MAL- CD30弥漫一致的膜强+，EBER+
  • 纵膈灰区淋巴瘤
    • 介于弥漫大B和经典霍奇金之间，不能分类的肿瘤
    • 原发纵膈B区：比弥漫大B更大更多型：CD20-CD15+
    • 霍奇金区：多形的瘤细胞片状生长；CD20、CD45+,CD15-
  • T淋母
    • 小至中等大小的母细胞，胞质少，核扭曲，染色质细腻，核分裂易见
    • IHC：TDT\CD99+,T标记CD3CD5CD4CD8+
    • TCR重排
  • 边缘B细胞淋巴瘤
    • 单核样B细胞、中心细胞，可出现浆细胞
    • IHC：CD20\CD79A\PAX5\CD19+
    • 发生纵膈的边缘B常无AP12-MALT1融合
  • 血管滤泡性淋巴结增生Castleman病
    • 与HHV-8感染有关，高r球蛋白，低蛋白血症
    • 淋巴滤泡增生，生发中心萎缩含小动脉，管壁均质红染物同心圆沉积
    • 分型：浆细胞型多发；透明血管型单发
  • 神经源性肿瘤
    • 神经鞘瘤
      • A区 B区表达S100\SOX10
    • 交感神经来源
      • 神经节细胞瘤:无巢状结构，有节细胞
      • 节细胞神经母细胞瘤：施旺间质>50%
      • 神经母细胞瘤:施旺间质＜50%
    • 副交感神经来源--副神经节瘤
      • 多角上皮样细胞、薄壁纤维血管间质
      • 主细胞syn、Cga、NSE+，支持细胞S100+
• IHC：syn、cga、CD56、INSM1