外科休克病人的护理1

这是一篇关于外科休克病人的护理1的思维导图

休克护理

• 概述
  • 定义
    • 机体收到强烈致病因素侵袭后，因有效循环血量锐减、组织灌注不足引起的以微循环障碍、细胞代谢紊乱功能受损为特征的综合征
  • 病因与分类
    • 根据病因： 低血容量性、感染性、心源性、过敏性、神经员
    • 按休克始动环节：低血容量性、血管源性、心源性
    • 按血流动力学：低排高阻型、高排低阻型
  • 病理生理
    • 微循环障碍
      • 微循环缺血期（代偿期）： 少灌少流、灌少于流
      • 微循环淤血期（抑制期） ：灌而少流、灌
      • 微循环衰竭期（失代偿期）：DIC
    • 能量代谢改变：无氧酵解增强，高乳酸血症、代酸
    • 细胞代谢炎症介质释放
    • 内脏器官损害 肺等多器官功能障碍综合征（MODS）
  • 临床表现
    • 休克代偿期：神志清醒，精神紧张、兴奋或烦躁不安，口渴，面色，面色苍白，手足湿冷，心率呼吸增快，尿量增长或减少，舒张压可升高，脉压或减小估计失血量20%800ml
    • 休克抑制期（中度）：神志尚清，表情淡薄，很口渴，皮肤苍白，发冷脉搏100-120次/分，脉搏细速，收缩压90-70mmhg，脉压小，尿少，估计失血量20%-40%800-6000ml。
    • 休克抑制期(重度）：意识模糊，昏迷，青紫，四肢湿冷，脉搏细速或摸不清，血压下降，收缩压70mmhg，脉压缩小，尿量减少，甚至无尿。估计失血量40%6000ml以上
  • 辅助检查
    • 实验室检查：三大常规、血生化、凝血功能、动脉血气分析、动脉血乳酸盐等
    • 血流动力学检测：中心静脉压CVP，肺毛细血管楔压PCWP，心排血量CO
    • 影像学检查 X线、超声、CT、MRI等及时发现原发病
    • 诊断性穿刺
  • 处理原则
    • 急救：现场急救，保持呼吸道通常
    • 补充血容量：及时、快速、足量，先晶后胶
    • 处理原发病
    • 纠正酸碱平衡失调：宁酸勿碱
    • 应用血管活性药物：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂
    • DIC治疗：早期肝素、晚期抗纤溶药物、抗血小板聚集药物
    • 皮质类固醇和其他药物：严重休克及感染性休克病人
  • 护理
    • 评估
      • 健康史：一般情况、既往史
      • 身体状况：症状体征：意识和精神状态、生命体征、皮肤、尿量、局部情况；辅助检查
      • 心理与社会状况：病人家属情绪反应，心理承受能力
    • 护理诊断
      • 体液不足：与失血、失液有关
      • 组织灌注量改变：有效循环血量锐减、微循环障碍有关
      • 气体交换受损：微循环障碍、缺氧、呼吸型态改变有关
      • 体温失调危险：与感染组织灌注不足有关
      • 感染危险：与免疫力下降、接受侵入性治疗有关
      • 受伤的危险：与烦躁不安、意识模糊有关
    • 护理目标
    • 护理措施
      • 迅速补充血容量：建立静脉通路；合理补液：种类、速度、量；病情观察；记录出入量
      • 改善组织灌注：休克体位；使用抗休克裤；用药护理：种类、浓度、速度、瑶瑶观察、避免药物外渗、停药护理
      • 维持有效气体交换：保持呼吸道通常；改善缺氧；检测呼吸功能
      • 维持正常体温：监测体温；保暖；降温；库存血复温
      • 防治感染：无菌操作；预防肺部感染；尿管护理；伤口护理；使用抗生素；营养支持增强免疫力
      • 预防压疮和受伤：翻身2小时/次；防坠床、防拔管，约束
      • 监测血糖
      • 镇静镇痛
      • 健康教育：疾病预防；疾病知识；疾病康复
    • 护理评价
• 低血容量性休克
  • 失血性休克
    • 病因
      • 失血量达总量的20%即可发生休克
    • 处理原则
      • 补充血容量-输入平衡盐、胶体
      • 止血：止血带、纤维镜、手术
    • 护理措施
      • 2条以上静脉通路
  • 创伤性休克
    • 病因
      • 严重外伤等
    • 病理生理
      • 有效循环血量减少
      • 疼痛和神经内分泌反应影响心血管
    • 处理原则
      • 急救处理
        • 优先处理如连枷胸、开放性、张力性气胸等危及生命的
      • 补充血容量
        • 快速补液首要措施
        • 量种类：临床表现、检查指标
      • 镇静镇痛
        • 酌情使用
      • 手术治疗
        • 血压回升
      • 预防感染
        • 早期
    • 护理措施
      • 急救护理
        • 保持呼吸道通常。控制明显外出血、妥善固定受伤肢体、休克体位、积极术前准备
      • 心理护理
        • 患者家属情绪休克。护士安抚解释
      • 疼痛护理
        • 及时镇痛，呼吸障碍者禁用吗啡
      • 其他护理措施
• 感染性休克
  • 病因
    • 全身炎症反应综合征
  • 病理生理及分类
    • 低动力型
    • 高动力型
  • 临床表现
  • 处理原则
    • 伴有严重酸中毒
    • 抗生素治疗
  • 护理措施
    • 血标本采集