室早室速

这是一篇关于室早时速体表心电图判断的思维导图，包括rvot室早的心电特点、笑容注意事项、rvot毗邻位置等内容。

室早室速

• 起源
  • V2S/V3R>1.5 右室起源
  • V2S/V3R<1.5 左室起源
• 上下
  • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联导联正向为主 高位
    • 左室
      • LVOT
      • 二尖瓣高位
      • 左前分支
      • 左前乳头肌
      • AMC
    • 右室
      • 肺动脉瓣
      • RVOT
      • 三尖瓣顶部（含HIS旁）
  • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有正有负 中位
    • 三尖瓣环
    • 二尖瓣环
  • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负向为主 低位
    • 左室
      • 二尖瓣环底部
      • 左后分支
      • 左后乳头肌
    • 右室
      • 三尖瓣环底部
      • 右室心尖
• 左右
  • Ⅰ导联正向为主 偏右
  • Ⅰ导联有正有负 中间
  • Ⅰ导联负向为主 偏左
• 前后
  • 移行早 偏后
  • 移行晚 偏前
• RVOT室早
  • • 满足2个以上是游离壁，否则是间隔
      • QRS波时限>140ms
      • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波切迹
      • V3导联R/S<1
  • 心电特点
    • 游离壁
      • LBBB
      • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联正向
      • aVL、aVR导联正向
      • 移行在V4之后
      • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联下降支有顿挫、切迹
    • 间隔侧
      • LBBB
      • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联正向
      • aVL、aVR导联正向
      • 移行在V4之前
      • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联下降支无顿挫、切迹
  • RVOT消融注意事项
    • 构建精准模型：分辨游离壁和间隔，游离壁消融检测心包
    • 靶点标测后，该处激动时间最早
    • 大头双极电位提前QRS波起始25ms以上
    • 大头单极电图呈锐利的QS型
    • 大头在该处起搏，起搏出与自身室早一致的图形
• RVOT毗邻位置
  • 肺动脉瓣
    • 心电特点
      • V1,V2导联R波≥0.2mV
      • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波振幅比流出道室早高，aVL导联QS波比aVR深
      • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波振幅大于2mV或Ⅱ+Ⅲ+aVF>7mV
    • 右瓣
      • 最靠右
      • QRS时限较宽
      • 下臂导联有切迹
      • Ⅰ导联呈R型
    • 左瓣
      • 最靠左，靠近间隔
      • QRS时限较右瓣窄
      • Ⅰ导联呈负向为主，也可呈M型
    • 前瓣
      • 最靠前
      • 胸导联移行晚
      • 下臂导联R波稍圆钝
      • Ⅰ导联变异性大
        • 负向：靠近左瓣
        • qR或R型：靠近右瓣
  • 主动脉窦
    • 右冠窦
      • Ⅰ导联正或正负双向
      • V3导联移行
      • V1,V2导联r波较小
      • 有时像右室流出道间隔偏后
    • 左冠窦
      • Ⅰ导联负向
      • 移行早
      • V1导联呈“w”型
      • V5,V6导联没有S波
    • 左右冠窦之间
      • V1-V3导联为qrS波形
    • 消融注意事项
      • 常见起源在窦底
      • 消融前需造影，保证安全和确定位置
      • 避免损伤冠脉的左主干
        • X线下标记
        • 左冠口部放入导丝
        • 取点标出LM口
        • 过近不建议消融
      • 滴定法消融，开始先用低功率，逐渐增加
  • AMC
    • 主动脉左窦窦底与二尖瓣环连接处，二尖瓣环10-11点钟方向，左冠窦正下方
    • 心电特征
      • RBBB
      • 电轴向下
      • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型
      • V1呈qr型
      • V2呈Rs型
      • V5、V6一般无S波
    • 消融与到位不难，难在心肌厚，起源点深时不易消融
  • 心大静脉GCV
    • 消融注意事项
      • 冠状动脉造影，注意避开回旋支
      • 低功率高流速，保证温度不能太高
      • 注意到管打弯贴靠方向，要靠心腔内，微打弯，最好用压力导管指示方向和压力
      • 有时候需要把射频仪阻抗调高，否则会报HIGH IMPENANCE
  • 心脏Summit区
    • 心内膜
      • AMC
      • LCC
      • RVOT后部
    • 心外膜
      • 左室顶部LV Summit或GCV/AIV区
        • LCX，LAD，GCV/AIV形成的三角区域
        • 消融注意事项
          • 靠心内膜在AMC打掉
          • 靠心外膜在心外膜心大静脉打掉
          • 消融时做造影，避免损伤
• 心外膜
  • QRS上升支出现假δ波（>34ms）
  • QRS波群增宽（>200ms）
  • V2类本位屈折时间（V2最早心室激动至R波顶峰的间期）>85ms
  • MDI（最大转折指数，即从QRS起始部到顶峰时间/整个QRS时限）>0.55
• 左室分支型室速
  • 左后分支（多数）
    • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负向
    • aVR、aVL导联正向
    • Ⅰ导联正向
    • V1导联正向
    • QRS波形相对窄
  • 左前分支
    • RBBB
    • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联正向，Ⅲ较Ⅱ导联R波振幅更高
    • aVR、aVL导联负向
    • Ⅰ导联负向
    • V1导联正向
    • QRS波形相对窄
  • 电生理特性
    • 机制：折返，钙离子依赖环路
    • 心房心室刺激，均可拖带心动过速
    • 快传导纤维前传，维拉帕米敏感区逆传
    • 消融肌纤维假腱，室速被终止
    • 某些病例中，束支仅扮演旁观者，折返环由心室肌和浦氏纤维组成
  • 标测消融
    • 窦律下解剖消融：间隔低位标测到P电位的位置开始，线性消融至中低位间隔，消融线垂直于心室长轴，消融终点为窦律下，下壁导联出现小q波
    • 窦率下最早逆传P电位（窦律下晚电位）处消融
      • 浦氏纤维激动时形成P电位
      • P出现在希氏束后QRS波前20-60ms
      • 类希氏束电位：高频、低振幅、短时程——解剖标测重要点位
    • 心动过速时最早P电位处消融
    • 心动过速时舒张晚期电位DP指导下消融
      • DP是消融中较Pf更重要的靶点电位
      • 室速时折返区于Pf前记录到的高频、低振幅电位
      • 记录区域小于Pf区域——激动标测消融的重要电位（提前QRS波50-60ms）
• 乳头肌室早
  • 心电特征
    • 符合左室或RVOT室早/室速特征
    • 通常运动诱发，静滴异丙肾诱发
    • 与左室分支型室速相比，QRS时程较宽，多大于140-150ms
    • 胸前导联有QRS波多有切迹，呈三相波
    • 相当比例患者室早时有QRS波改变
    • V1导联多无rsR形态，肢体导联多无Q波（分支型室速均有此特征）
  • 较难与分支型室速区别，QRS波较宽，超过160ms
  • 最早的靶点不易贴靠，消融易复发，强烈建议ST导管消融
  • 必要时围乳头肌根部消融
  • 超声有优势
• 三尖瓣环室早室速
  • Ⅰ导联QRS波正向（R或r型）
  • aVL导联QRS波多为正向，少数有负向起始波
  • 游离壁室早QRS波宽度大于间隔部室早
  • 游离壁室早肢体导联QRS多见“切迹”
  • V1导联显示游离壁起源多为rS型，间隔部多为QS型
  • 游离壁起源室早胸前导联QRS波移行多在V3以后
  • 判断游离壁还是间隔侧
    • 间隔
      • 下壁导联QRS波窄
      • 下壁导联无切迹
      • V1导联QS型
      • V1,V2移行
    • 游离壁
      • 下壁导联QRS波宽
      • 下壁导联QRS波终末部可见切迹或顿挫
      • V1导联rS型
      • V5,V6移行
• 二尖瓣环室早室速
  • 室早除极方向正对胸前导联
  • RBBB
  • 胸前导联移行在V1或V2
  • V2-V6导联为单向R波或Rs波
• HIS束旁
  • Ⅰ导联R波
  • V1导联QS形态
  • QRS波较窄
  • 下臂导联QRS波均为R波，但振幅不高
  • Ⅲ导联的R波高度小于Ⅱ导联
  • 移行较早V2-V3之间
  • 消融注意事项
    • 开始不要用太高功率，可以放CS十极，起搏下消融，时刻观察前传的反应
    • 如果此处消融有效，但容易恢复，建议到无冠窦处消融以免引起AVB