病理-水肿、电解质紊乱

这是一个关于病理-水肿、电解质紊乱的思维导图，包括水肿的概念、发生、机理、类型、常见器官的病变、结局及影响、脱水。

水肿、电解质紊乱

• 水肿
  • 概念
    • 是指过多等渗液在组织间隙或体腔中积聚
  • 发生机理
    • 血管内外体液交换失衡
      • 血管内外液体交换失衡，主要是各种致病因素使得组织液的生成大于回流了。组织液的生成和回流取决于有效滤过压，其值为正组织液生成，其值为负，组织液回流，还有约1/10的组织液取道毛细淋巴管随淋巴循环返回血液。有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（组织液静水压+血浆胶体渗透压）当有效滤过压为正值时，有液体被滤过到毛细血管外，即生成组织液；当有效滤过压为负值时，则有液体被重吸收入毛细血管内，即组织液回流。
      • 毛细血管内流体静压升高
        • 静脉血栓、肿瘤压迫、左右心衰®静脉回流受阻®Cap静脉端压力­®组织液生成>淋巴管代偿性回流®水肿
      • 血浆胶体渗透压降低
        • 血浆胶体渗透压是促使组织液回流的主要力量
        • 白蛋白减少
          • 血浆蛋白减少的原因
            • 蛋白摄入不足
            • 蛋白质丢失或消耗过多
            • 蛋白质合成障碍
            • 稀释性低蛋白血症
          • 蛋白供应不足--喂养不当
          • 蛋白消化吸收障碍--慢性胃肠病等
          • 蛋白合成减少--慢性肝病--肝硬化、肝癌等
          • 蛋白耗损过多--①消耗性传染病：肠结核②肾病后期（慢性）
        • 血液稀薄
          • 贫血、大量输入生理盐水
      • 微血管壁通透性增高
        • 炎症、缺氧、酸中毒等®血管壁通透性­®血浆蛋白渗出­®组织间隙胶体渗透压­®有效滤过压­®组织液生成>淋巴管代偿性回流®水肿
      • 淋巴回流受阻
        • 肿瘤、淋巴管炎、丝虫®淋巴管压迫、阻塞®淋巴回流受阻®蛋白质回流¯®组织液胶体渗透压­®水肿
    • 钠、水潴留
      • 肾小球滤过率（GFR）降低
        • 广泛的肾小球病变
        • 肾血流量减少
      • 肾小管重吸收增多
        • 醛固酮（ADS）和加压素（ADH）增多
        • 肾血流的重新分布
  • 类型
    • 范围
      • 全身性水肿
      • 局部性水肿
    • 部位
      • 肺水肿
        • 肺毛细血管通透性增高
          • 炎症、缺氧、中毒
        • 肺毛细血管流体静压升高
          • 左心衰、高原反应
        • 血浆胶体渗透压下降
          • 大量输入生理盐水--血液稀释
        • 病因及机理
          • 左心衰竭®肺淤血®毛细血管内流静压升高
          • 肺炎®肺毛细血管通透性增高
          • 大量输入晶体溶液®血浆胶体渗透压降低
      • 脑水肿
      • 皮下水肿
    • 病因
      • 肝性水肿
        • 腹水增多为最明显表现
        • 肝硬化
      • 心性水肿
        • 右心衰®全身性®心性（左心衰®肺水肿）
        • 常发生于四肢、胸腹下部、肉垂、阴囊等处
        • 特点：因重力作用先发于下垂部位
        • 机制
          • 钠、水潴留
          • 毛细血管流体静压增高
          • 血浆胶体渗透压降低
          • 淋巴回流受阻
      • 肾性水肿
        • 肾功能不全：眼睑、腹部皮下、公畜阴囊等处表现明显
        • 特点：首先发生于组织结构疏松部位
      • 炎性水肿
      • 营养不良性水肿
  • 常见器官的病变
    • 皮下水肿
      • 眼观：皮肤肿胀，色泽变淡，弹性降低，指压留痕，质如面团。切开皮肤有大量淡黄色液体流出，皮下组织呈淡黄色胶冻状
      • 镜检：皮下组织间隙有较多HE染色淡红色，均质无结构的水肿液，组织间隙增宽
    • 粘膜水肿
      • 弥漫性的呈半透明样外观，肿胀显著，触摸有波动感
      • 临床上猪水肿病的胃黏膜呈水肿表现
      • 局限性水肿表现为水泡，常见于烫伤、口蹄疫、水泡病等
    • 浆膜腔积水
      • 发生部位：胸腔、腹腔、心包腔、关节腔、颅腔等
      • 漏出液与渗出液的区别
        • 漏出液：水肿液的一般为淡黄色透明液体，浆膜小血管和毛细血管扩张充血，浆膜面湿润有光泽
        • 渗出液：由炎症引起，水肿液中有较多的蛋白质，并混有渗出的炎性细胞、红细胞、脱落的上皮细胞、及纤维蛋白（多成絮状）。液体浑浊呈黄白色或红黄色。此时可见浆膜肿胀、充血或出血，表面被覆薄层或厚层淡黄色成网状的纤维素
    • 肺水肿
      • 眼观：体积增大，重量增加，质地变实，肺胸膜紧张而富有光泽，淤血区呈暗红色使肺脏表面色彩不一致，间质增宽，肺脏切面呈暗红色，从支气管和细支气管断端流出大量白色或粉红色（伴有出血）的泡沫状液体
      • 镜检
        • 非炎性水肿时，肺泡壁毛细血管扩张，肺泡内出现大量粉红色浆液，其中混有少量脱落的肺泡上皮。肺间质因水肿液蓄积而增宽
        • 炎性水肿：除了上述病变外，肺泡腔水肿液中还可见到大量白细胞，蛋白质含量也增多，慢性肺水肿可见肺泡壁结缔组织增生
    • 脑水肿
    • 实质器官水肿
  • 结局及影响
    • 影响
      • 有利
        • 稀释局部组织中的毒素降低对局部的损伤
        • 运送抗体，降低抗原的损伤作用
        • 渗出的纤维素可限制病原微生物扩散
        • 肾脏疾病时可减轻肾脏负担
        • 心脏衰竭时可降低静脉血压减轻心脏负担，改善心肌功能
      • 不利
        • 管腔不通或通路阻塞
        • 器官功能障碍
        • 组织营养供应障碍
• 脱水
  • 概念
    • 动物机体在某些情况下，由于水的摄入不足或丢失过多，以致体液总量明显减少的现象
  • 高渗性脱水
    • 失水＞失钠，血清Na↑，血浆渗透压↑，细胞外液量↓细胞内液量↓
    • 原因
      • 水摄入↓
        • 水源断绝
        • 进食或饮水困难：昏迷、食道梗阻、脑外伤、脑血管意外等导致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感
        • 钠的摄入过多：常见于注射NaHCO³、过多输入高渗性NaCl，多伴有严重血容量过多
      • 水丢失↑
        • 经呼吸道：高热、高温环境剧烈运动导致的过度换气、大量出汗
        • 经皮肤：运动、疼痛
        • 经胃肠道：腹泻、呕吐
        • 经肾脏丢失：过量使用渗透性利尿剂
        • 长期鼻饲管饲喂-鼻饲综合征
          • 溶质性利尿：长期高蛋白饮食，会产生人体需要的蛋白质，主要是白蛋白，多余的部分蛋白，会通过小便排出，在排出的过程中，会附带部分水作为溶解液
    • 病理过程
      • 失水＞失钠
        • 细胞外液渗透压升高
          • 渗透压感受器
            • 渴感中枢兴奋
              • 口渴
            • ADH分泌增多
              • 尿少比重增加
          • 细胞内液水分转移
            • 细胞脱水
              • 脱水热
                • 脱水持续进行，经皮肤和呼吸器官蒸发的水分相应减少，散热障碍，而引起的体温升高
            • 颅内出血
    • 高渗性脱水的主要发病环节
      • ECF高渗
    • 主要脱水部位
      • ICF减少
    • 主要危害
      • 中枢神经系统功能障碍（幻觉）、颅内出血
  • 低渗性脱水
    • 失钠＞失水，血清钠↓，血浆渗透压↓，伴有明显的细胞外液↓细胞内液↑
    • 原因
      • 摄入钠少
      • 丢失钠多
        • 消化液丢失
        • 大汗丢失
        • 大面积烧伤丢失
        • 经肾脏丢失：肾上腺皮质机能不全
        • 长期使用排钠利尿的药物
    • 机制
      • 早期多尿，尿比重下降 后期少尿，尿比重增加 细胞水肿，易发生循环衰竭
      • 失钠＞失水
        • ECF渗透压降低
          • ADH减少
            • 肾脏重吸收水减少
              • 多尿，不口渴
          • 水移入细胞
            • 脑细胞肿胀
              • 淡漠嗜睡
          • ECF量减少
            • 血容量减少
              • 低血容量性休克
                • 醛固酮、抗利尿激素增多
                  • 尿少，渴感
          • 组织液减少
            • 脱水征
              • 皮肤弹性下降，口腔黏膜干燥无光，眼窝凹陷，静脉塌陷，四肢厥冷
    • 低渗性脱水的主要发病环节
      • ECF低渗
    • 低渗性脱水的主要脱水部位
      • ECF减少--组织液
    • 主要威胁
      • 低血容量性休克
  • 等渗性脱水
    • 失水≈失钠，血清钠N，血浆渗透压N，细胞外液↓
    • 原因
      • 胃肠道丢失大量消化液
      • 皮肤烧伤大量血浆丢失
      • 大量抽放胸腔积液、腹腔积液
    • 机制
      • 失水≈失钠
        • 初期ECF渗透压正常
        • ECF量减少
          • 低渗性脱水特点：脱水征、血压下降、循环衰竭
        • 水分经皮肤、呼吸道蒸发
          • ECF渗透压偏高
            • 高渗性脱水特点：口渴，尿少
          • 未及时处理
    • 影响
      • 血浆渗透压和血钠的变化
        • ECF渗透压正常，血［Na＋］正常
      • 容量的变化，脱水的主要部位
        • ECF减少→血容量↓组织液量↓，ICF变化不明显
      • 激素水平的变化
        • 醛固酮、ADH分泌↑→尿量↓
  • 补液原则
• 血浆渗透压
  • 概念
    • 指血浆中的胶体溶质和晶体溶质所具有的吸引水分子透过生物半透膜的力量
  • 类型
    • 与血浆渗透压相等的溶液称等渗溶液。5%葡萄糖氯化钠溶液和0.9%氯化钠溶液、林格液、平衡盐溶液
    • 比血浆渗透压低的溶液称低渗溶液。蒸馏水
    • 比血浆渗透压高的溶液称高渗溶液。10%葡萄糖液或50葡萄糖液
  • 作用
    • 维持细胞内、外水分的正常交换和分布，保持红细胞的正常形态
    • 调节毛细血管内、外水分的正常分布，促进组织中水分渗入毛细血管以维持血浆容量
  • 补液
    • 结合病人的具体情况，从增强机体调节代谢能力入手，制定合适方案，边治疗，边观察，边调整，以求达到理想的治疗效果
    • 制定补液计划时，应根据病人的临床表现和化验结果，估计其体液失衡的性质和严重程度，确定补液数量和种类，掌握输液的程序和速度。具体考虑补多少补什么，如何补
    • 补多少
      • 纠正病人已失量
      • 补充前一日额外丧失量
      • 供给当日需要量
    • 补什么
      • 根据体液失衡的性质，选用电解质、非电解质、胶体和碱性溶液
    • 如何补
      • 补液程序
        • 首先扩容，继而调控渗透压，然后适当纠正酸碱平衡失调，在酌情调整电解质紊乱，根据病人的情况灵活掌握
        • 扩容的一般原则：“先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾，高渗性脱水应先糖后盐”
      • 补液速度
        • 通常约60滴/分，主要根据治疗上的需要和病人的耐受能力来决定