内科学呼吸系统

这是一篇关于内科学呼吸系统的思维导图

呼吸系统

• 总论
  • 气管分级
  • 呼吸疾病分类
    • 气流受限性肺疾病
    • 限制性通气功能障碍性肺疾病
    • 肺血管疾病
    • 感染
    • 肿瘤
  • 诊断
    • 症状
      • 咳嗽，咳痰，咳血，呼吸困难，胸闷
    • 体征
      • 大面积炎症时有实变体征，气胸，胸腔积液，肺不张时，有气管的偏移及患侧呼吸音的消失
    • 实验室检查
      • 血液检查，痰液检查，抗原皮肤实验，呼吸生理功能测定
    • 影像学检查
      • x线，CT,PET,MRI,超声，放射性核素，支气管动脉造影和栓塞
  • 治疗
    • 药物治疗
      • 支气管扩张剂
        • B受体激动剂，胆碱能受体拮抗剂（长效，短效）,茶碱
      • 抗炎制剂
        • 糖皮质激素，口服三月以上需加二膦酸盐预防骨质疏松
      • 止咳祛痰药
        • 止咳药--外周和中枢性，祛痰药--刺激性祛痰药和黏液溶解药（乙酰半胱氨酸，羧甲司坦，厄多司坦，美司坦）
      • 抗生素
      • 肺癌的化疗和靶向治疗
    • 氧疗和呼吸支持治疗
    • 呼吸介入治疗
    • 肺移植
    • 呼吸康复治疗
    • 呼吸疾病 一二三级预防
      • 戒烟--是预防疾病发生和减缓疾病进展的首要和根本方法，流感疫苗，肺炎疫苗接种--可以预防流感和肺炎的发生，降低慢阻肺的急性加重频率
• 慢性支气管炎
  • 症状及诊断
    • 咳嗽，咳痰或伴喘息（症状），每年发病持续三个月，连续2年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的疾病
  • 辅助检查
    • x线，血液，痰液，呼吸功能检查（FEV1/FVC<0.7,提示已发展为慢阻肺）
  • 治疗
    • 急性加重中期
      • 控制感染
        • 经验选用抗生素
      • 镇咳祛痰
        • 复方甘草合剂
      • 平喘
        • 支气管扩张剂 eg：氨茶碱
• 慢阻肺（COPD)
  • 概念和特征
    • 概念
      • （全名：慢性阻塞性肺疾病)是一种常见的可以预防和治疗的一种疾病
    • 特征
      • 持续存在的呼吸系统症状和气流受限（吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）占用力肺活量（FVC）比值，FEV1/FVC/<0.7,即表明存在气流受限）
      • 慢性支气管炎，肺气肿病人肺功能检查出现持续性气流受限时可诊断为慢阻肺
  • 症状
    • 慢性咳嗽，咳痰（白色黏液或浆液泡沫性痰），气短或呼吸困难，喘息或胸闷，其他体重下降，食欲减退
  • 体征
    • 视诊：胸廓：桶状胸，呼吸浅快
    • 触诊：触觉语颤增强
    • 叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界，肝浊音界下移
    • 听诊：两肺呼吸音减弱，呼气期延长
  • 实验室级影像学检查
    • 血气，痰液，肺功能，X线，CT
  • 症状评估--mMRC问卷
    • 0级--剧烈活动后呼吸困难
    • 1级--平地快走或爬缓坡呼吸困难
    • 2级--由于呼吸困难，平地走比同龄人慢或需要停下来休息
    • 3级--平地走100米或数分钟需停下来喘气
    • 4级--由于呼吸困难不能离开家，或穿脱衣物时会出现呼吸困难
  • 急性加重风险评估
  • 并发症
    • 慢性呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病，自发性气胸
  • 治疗
    • 稳定期治疗
      • 1. 教育与管理
      • 2. 支气管扩张剂
        • B激动剂--SABA--沙丁胺醇，LABA--沙美特罗，福莫特罗
        • M拮抗剂--SAMA--异丙托溴铵，LAMA--塞托溴铵
        • 茶碱类--茶碱缓释或控释片，氨茶碱
      • 3. 糖皮质激素
        • ICS
      • 4. 祛痰药
        • 盐酸氨溴索，N-乙酰半胱氨酸，羧甲司坦
      • 5. 其他药物
        • 磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特用于COPD频繁急性加重的病人
      • 6. 长期家庭氧疗LTOT
        • 氧流量1.0-2.0L/min，持续时间>15h/天
      • 7. 康复治疗
        • 呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持，精神治疗与教育
    • 急性加重中期治疗
      • 1. 确定急性加重的病因及病情的严重程度，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗
      • 2. 支气管扩张剂--同稳定期
      • 3. 低流量吸氧--鼻导管（氧浓度28%-30%）或文丘面罩吸氧
      • 4. 抗生素--经验使用抗生素，如阿莫西林，头孢曲松，左氧氟沙星等
      • 5. 糖皮质激素--住院治疗的病人可考虑泼尼松龙或甲泼尼龙静注
      • 6. 机械通气--严重时
      • 7. 其他治疗措施--合理补液及电解质，维持电解质平衡，注意补充营养
• 支气管哮喘
  • 概念
    • 简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病
    • 特征--气道反应炎症，气道重构（气道对多种刺激性因素呈现高反应性，多变的可逆性气流受限，以及随病程延长所导致的一系列的气道结构改变，称为气道重构。）
  • 症状
    • 反复发作的喘息，气急，胸闷，咳嗽，伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发作，并持续数小时至数天，可自行缓解或经平喘药物治疗后缓解。夜间或凌晨发作或加重是其重要的临床特征。
  • 体征
    • 双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。非常严重的哮喘发作时，哮鸣音减弱甚至消失，是病情危重的表现
  • 实验室，影像学检查
    • 痰嗜酸性粒细胞计数，肺功能检查，特异性变异原检测，血气分析，X线,CT
  • 哮喘分期
    • 急性发作期
      • 轻度--步行或上楼时气短
      • 中度--稍事活动时感气短，讲话时有中断
      • 重度--休息时感气短，端坐呼吸，只能单字表达
      • 危重--病人不能讲话，嗜睡或意识模糊
    • 慢性持续期
      • 良好控制，部分控制，未控制
    • 临床缓解期
      • 病人无喘息，气急，胸闷，咳嗽等症状，并持维持一年以上
  • 治疗（不能根治，只能控制和预防）
    • 确定并减少危险因素的接触
    • 药物治疗
      • 药物分类
        • 1. 糖皮质激素（目前控制哮喘最有效的药物）
          • 1. 吸入：ICS
          • 2. 口服：泼尼松龙，泼尼松
          • 3. 静脉：氢化可的松，甲泼尼龙
        • 2. B受体激动剂
          • 1. SABA--治疗急性发作哮喘的首先药物
          • 2. LABA--与ICS联合是目前常用的哮喘控制性药物
        • 3. 白三烯调节剂
          • 1. 除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物
        • 4. 茶碱类
        • 5. 抗胆碱药
        • 6. 抗Ige抗体
        • 7. 抗IL-5
      • 急性发作期治疗
        • 轻度--经MDI吸入SABA,在第一小时内每20min1-2喷
        • 中度--吸入SABA，第一小时内可持续雾化吸入
        • 重度及危重--持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入SAMA，激素混悬液，以及静脉茶碱类药物，吸氧
      • 慢性持续期治疗
• 呼吸衰竭
  • 概念
    • 各种原因引起的肺通气或（和）肺换气功能障碍，使静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症，伴或不伴高碳酸血症，进而引起的一系列病理生理改变和相应临场表现的综合征
  • 判断
    • 静息状态下，动脉血氧分压PaO2<60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压PaCO2>50mmHg
  • 分类
    • Ⅰ性呼吸衰竭，Ⅱ性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭，慢性呼吸衰竭，泵衰竭（肺外周），肺衰竭（气道阻塞，肺组织，肺血管病变造成）
  • 治疗
    • 急性呼吸衰竭
      • • 保持呼吸道通畅，氧疗，正压机械通气，病因治疗，一般支持治疗，其他脏器的监测与支持
    • 慢性呼吸衰竭
      • 氧疗，正压机械通气，抗感染，呼吸兴奋剂，纠正酸碱平衡
• 肺心病（肺源性心脏病）
  • 讲慢性
  • 概念
    • 肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的结构
  • 临床表现
    • 代偿期
      • 症状
        • 咳嗽，咳痰，气促，活动后可有心悸，呼吸困难，乏力或劳动耐力下降
      • 体征
        • 不同程度的发绀，肺气肿体征，剑突下心脏搏动增强，提示右心室肥厚
    • 失代偿期
      • 症状
        • 呼吸困难加重，头疼，失眠，白天嗜睡，甚至出现表情淡漠，神志恍惚，谵妄等肺性脑病表现，有明显的气促和心悸
      • 体征
        • 发绀明显，球结膜充血，皮肤潮红，多汗，心率增快，心率失常，肝大，颈静脉回流征阳性，下肢水肿
  • 实验室检查
    • X线，心电图，超声心动图，血气分析，血液化验
  • 治疗（失代偿期）
    • 原则
      • 积极控制感染，通常呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并发症
    • 控制感染
    • 控制呼吸衰竭
    • 控制心力衰竭
      • 利尿药，正性肌力药，血管扩张药
    • 防治并发症
      • 肺性脑病，酸碱失衡及电解质紊乱，心律失常，休克，消化道出血，弥漫性血管内凝血（DIC），深静脉血栓形成
• 肺血栓栓塞综合征
  • 概念
    • 以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组临床综合征的总称
  • 临床表现
    • 症状
      • ①呼吸困难，气促②胸痛③晕厥，可为PTE的唯一首发症状④烦躁不安，惊恐甚至濒死感⑤咳血⑥咳嗽，心悸
        • 呼吸困难，胸痛及咳血，为三联征
    • 体征
      • 呼吸急促，发绀，心动过速，血压下降，DVT有患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛
  • 实验室检查
    • 疑诊：D-二聚体，心电图，动脉血气分析，X线胸片，超声心动图，下肢深静脉检查
    • 确诊：CT动脉造影（CTPA），放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q），MRI，肺动脉造影
    • 求因：寻找PTE，明确有无DVT，寻找发生DVT和PTE诱因
      • 高危PTE
        • 以休克和低血压为主要表现
      • 中危PTE
        • 血流动力学稳定，但存在右心能不全和（或）心肌损伤
      • 低危PTE
        • 血流动力学稳定，无右心能不全和心肌损伤
  • 治疗
    • 呼吸支持治疗
    • 抗疑治疗
      • 普通肝素，低分子量肝素，磺达肝葵钠，直接口服抗疑药物（达比加群酯，利伐沙班））
    • 溶栓治疗
      • 尿激酶（UK），链激酶（SK）
        • 链激酶六个月内不宜再次使用
• 肺结核
  • 定期X线，早期发现最好的方法，痰培养，确诊的方法
  • 病原菌以结合分枝杆菌为主
    • 有结合分枝杆菌，牛分枝杆菌，非洲分枝杆菌，田鼠分枝杆菌
  • 病理改变
    • 渗出，增生，干酪样坏死
  • 分类
    • 原发性肺结核
      • 原发综合征
        • X线有哑铃状阴影，原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结
      • 胸内淋巴结结核
        • 只有肺门淋巴结肿大
    • 血型播散性肺结核
      • 急性粟粒型肺结核
        • 大小，密度，和分布三均匀的粟粒状结节阴影
      • 亚急性，慢性血型播散性肺结核
        • 三不均匀+新鲜渗出，陈旧硬结与钙化灶共存
    • 继发性肺结核
      • 浸润型肺结核
      • 空洞性肺结核
      • 结合球
      • 干酪性肺炎
      • 纤维空洞行肺结核
    • 结核性胸膜炎
      • 结核性干性胸膜炎，结核性渗出性胸膜炎，结核性脓胸
    • 其他肺外结核
      • 骨关节结核，肾结核，肠结核
    • 菌阴肺结核
      • 三次涂片及一次培养均为阴性
  • 临床表现
    • 常见症状：午后低热，乏力，盗汗，食欲减退，体重减轻，咳嗽咳痰两周以上或痰中带血
  • 实验室检查
    • 病史，症状，体征
    • 痰涂片，痰培养，药物敏感性测定，结核菌素实验，纤维支气管镜检查
  • 治疗
    • 原则：早期，规律，全程，适量，联合
    • 药物
      • 异烟肼INH(H)
        • 早期杀菌力最强
      • 利福平RFP(R)
        • 对C群有独特杀菌作用
      • 吡嗪酰胺PZA(Z)
        • 主要杀酸性环境中的B群
      • 乙胺丁醇EMB(E)
        • 细胞外的结核菌杀菌
      • 链霉素SM(S)
        • 杀碱性环境中的菌
    • 初治（含涂阳和涂阴）
      • 未开始治疗，正在进行标准化疗用药方案而未满疗程，不规则化疗未满一个月
      • 每日用药方案（2HRZE/4HR)
        • 强化期
          • HRZE,顿服，2个月
        • 巩固期
          • HR,顿服，4个月
      • 间歇用药方案(2H3R3Z3E3/4H3R3)
        • 强化期
          • HRZE,隔日一次，或每周三次，2个月
        • 巩固期
          • HR,隔日一次，或每周三次，4个月
    • 复治（涂阳）
      • 初治失败，规则用药后痰菌又复阳，不规则化疗超过一个月，慢性排菌者
      • 每日用药方案（2HRSZE/6~10HRE)
        • 强化期
          • HRZSE,顿服，2个月
        • 巩固期
          • HRE,顿服，6~10个月
      • 间歇用药方案(2H3R3S3Z3E3/6~10H3R3E3)
        • 强化期
          • HRZSE,隔一日一次，或每周三次，2个月
        • 巩固期
          • HRE,隔日一次，或每周三次，6~10个月
    • 耐多药肺结核（MDB-TB）
• 肺炎（肺部感染性疾病）
  • 解剖分类
    • 主要的两种分类
    • 大叶性肺炎（肺泡性）
    • 小叶性肺炎（支气管性）
    • 间质性肺炎
  • 患病环境分类
    • CAP--社区获得性肺炎
      • 诊断依据：社区发病，有呼吸道症状加重，有斑片状，片状浸润性阴影或间质性改变
    • HAP--医院获得性肺炎
      • 诊断依据：未接受有创通气，微处于病原感染的潜伏期，入院>48h后在院新发生的肺炎，x线有进展性浸润性阴影，实变影，磨玻璃样影，有脓性分泌物
  • 肺炎的严重性取决于：局部炎症程度，炎症的播散，炎症的反应程度
  • 特殊症状
    • 肺炎链球菌--咳铁锈色痰
      • 五连征
        • 寒战，高热，咳嗽，血痰，胸痛
      • 抗菌治疗首选青霉菌
    • 金葡--脓血痰
    • 克雷伯杆菌--砖红色胶冻状痰
    • 厌氧菌--腥臭痰
    • 肺水肿--粉红色泡沫痰