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子宫内膜异位症
临床诊断
临床表现
具有以下1种或多种症状可临床诊断内异症
痛经，影响日常活动和生活
慢性盆腔痛
性交痛或性交污疼痛
与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛;以及与月经周期相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛
合并以上至少1种症状的不孕
体征
典型体征：子宫后倾固定，附件可扪及活动度欠佳的囊性肿块，阴道后穹隆，直肠子宫陷凹，宫骶韧带痛性结节，阴道后穹窿紫蓝色结节
影像学检查
首选经阴道超声检查
MRI
评估累及肠，膀胱，输尿管的深部内异症的病灶范围，不推荐首选确诊
生物标志物
目前尚无一种能准确诊断
CA125升高：重度内异症，盆腔明显炎症反应，合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者
其他特殊检查
膀胱内异症，肠道内异症：膀胱镜，肠镜，经肠道超声检查并行活检，以排器官本身病变特别是恶性肿瘤
手术诊断
腹腔镜手术分期
美国生殖医学会（ASRM）分期
I期（微小病变）：1～5分
II期（轻度）：6～15分
III期（中度）：16～40分
IV期（重度）：>40分
ASRM分期
临床病理分型
腹膜型内异症或腹膜内异症(peritonealendometriosis)
红色病变(早期病变)
棕色病变(典型病变)
白色病变(陈旧性病变)
卵巢型内异症(ovarian endometriosis )或 卵巢子宫内膜异位囊肿( ovarian endometrioma):
I型
囊肿直径多<2 cm,囊壁多有粘连、层次不清，手术不易剥离。
II型
II A型:卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离
II B型:卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离
IIC型:囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离
DIE
指病灶浸润深度≥5mm（宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或结肠壁的内异症病灶，也可侵犯至膀胱壁和输尿管）
其他部位的内异症(other endometriosis)
瘢痕内异症(腹壁切口及会阴切口)
远处内异症（肺、胸膜）
生育力评估
内异症生育指数(endometriosis fertility index，EFI)
评分越高，妊娠概率越高
治疗
治疗目的
减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发
治疗原则
应长期管理，坚持以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理，综合治疗
基于临床诊断尽早开始经验性药物治疗
规范手术时机，注意保护卵巢功能和生育力，使患者的手术获益最大化
保守性手术后进行药物长期管理，综合治疗，预防复发
内异症患者应定期复查，对有恶变高危因素的患者应警惕恶变
药物治疗
非甾体类抗炎药（NSAID）
作用机制
①抑制前列腺素的合成
②抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激
③直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。但不能延缓内异症的进展
用法
推荐与孕激素或COC联用；根据需要应用，间隔不少于6h
副作用
主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能
孕激素类
作用机制
①子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩
②负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴
用法
地诺孕素（2mg/d，口服） 甲羟孕酮，注射用长效甲羟孕酮 左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS） 地屈孕酮［10~20mg，每月21d（第5~25天）］ 孕三烯酮（2.5mg，2～3次/周，共6个月）
副作用
主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状及肝功能异常
ps
新型孕激素地诺孕素（2mg/d）有中枢和外周的双重作用机制，缓解内异症痛经的同时可以缩小卵巢子宫内膜异位囊肿，并且随用药时间的延长，缩小异位囊肿的效果更显著。由于其日剂量低，对肝肾功能及代谢影响小，耐受性好，长期应用1年以上的有效性和安全性证据充足，可作为内异症长期管理的首选药物。
复方口服避孕药（COC）
作用机制
抑制排卵
负反馈抑制HPO轴，形成体内低雌激素环境
用法
连续或周期用药
副作用
较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓的风险
促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）
作用机制
下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态
在外周与GnRH‑a受体结合，抑制在位和异位内膜细胞的活性
用法
依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每28天1次，共用3~6个月或更长时间
副作用
主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用则有骨质丢失的可能
GnRH‑a+反向添加（add‑back）方案
理论基础
“雌激素窗口剂量理论”学说，不同组织对雌激素的敏感性不一样，将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围［雌二醇水平在146~183pmol/L（即40~50pg/ml）之间］，则既不影响治疗效果，又可减轻副作用。
反向添加方案
①雌孕激素方案
雌孕激素连续联合用药。雌激素可以选择：戊酸雌二醇0.5~1.0mg/d，或每天释放25~50μg的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶1.25g/d经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5mg/d或醋酸甲羟孕酮2~4mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，1片/d
②连续应用替勃龙
推荐1.25~2.5mg/d
注意事项
①何时开始反向添加尚无定论。
②应用反向添加可以延长GnRH‑a使用时间。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平
GnRH‑a与联合调节
3个月内的GnRH‑a短期应用，只为缓解症状的需要，也可以采用植物药，如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每天2次，每次1片
GnRH‑a与序贯治疗
GnRH‑a在长期管理中还可以与其他药物序贯使用，不仅可以维持治疗，还能减轻后续药物治疗初期的副作用。例如，不规则出血是孕激素应用初期的常见问题，GnRH‑a短期预处理可强效萎缩子宫内膜，可以减少孕激素治疗初期的不规则出血。证据显示，GnRH‑a预处理可以降低LNG‑IUS的脱落率，延长续用。
中药
中药可以有效缓解痛经症状
手术治疗
病灶切除术
子宫切除术
子宫及双侧附件切除术
疼痛治疗
卵巢子宫异位囊肿治疗
药物治疗
适应症
①卵巢子宫内膜异位囊肿直径<4cm
②有盆腔疼痛。卵巢子宫内膜异位囊肿诊断应比较明确，不能除外为卵巢其他肿物时应行腹腔镜手术治疗
治疗药物
每3个月复查临床症状、妇科检查和超声检查；应注意药物副作用的监控、药物治疗期间囊肿增大达到手术指征时则建议手术治疗
手术治疗
适应症
①卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4cm
②合并不孕
③疼痛药物治疗无效
手术方式
以腹腔镜手术为首选，推荐囊肿剔除术
术后管理
复发率高，应药物治疗并长期管理
术后连续使用地诺孕素24个月，可显著降低复发率
积极试孕，术后6~12个月是妊娠的最佳时期
内异症合并不孕治疗
围绝经期管理
警惕内异症恶变的风险,积极治疗,有手术指征积极手术
随访意见
每3~6个月随访1次
内异症症状的控制情况、卵巢囊肿变化情况。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物（如CA125、CA199）、卵巢功能等
预防
阻止或减少经血逆流可以减少腹膜内异症病灶形成
痛经或月经过多者使用短效COC
手术操作中注意规范操作、保护术野
早诊断、早治疗也有助于控制疾病进展、保护生育力、避免不良结局
患者教育
提高依从性
以患者为中心，医患双方共同参与
帮助患者识别自己的焦虑抑郁情绪并建立社会支持系统
通过传统方式以及新媒体，加强医患联系
定期及长期随访