导图社区 肺感染性疾病流程图
这是一篇关于肺感染性疾病流程图的思维导图
编辑于2022-03-09 15:00:36肺部感染性疾病
细菌性肺炎
CAP患者
评估严重性
轻-中度
无病原菌监测
经验性抗菌治疗
经验性治疗方案: 1、门诊患者: 大环内酯类'/多西环素; 呼吸喹诺酮/β内酰胺类+大环内酯类(存在合并疾病或耐药肺炎链球菌可能)。 2、住院患者: 呼吸喹诺酮/β内酰胺类(头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林)+大环内酯类。 2、重症监护室患者: β内酰胺类(头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林)+呼吸喹诺酮/大环内酯类。 ⭐我国肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯耐药率高且多为高耐,故现已少用。
痰/血培养
确定病原
常见病原构成: 1、 肺炎球菌、非典型病原(肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌)、流感嗜血杆菌。 2、上述病原占肺炎病原的80% ~85%以上,其他少见病原包括葡萄球菌、肠杆菌属等。 ※病毒感染可能达到1/3,但目前缺少有效诊断。
目标性抗菌治疗
肺炎球菌:热退后2~3天,共7~10天 非典型病原:7~14天 肺实质坏死的肺炎(金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌):通常28~42天
重/危重
痰检 + 血培养 + 血清学 + 必要时分子核酸诊断 + 胸液革兰氏染色/培养
痰涂片革兰染色 (快速) 痰、血液或胸水细菌培养 尿抗原 (肺链、军团菌,快速) 血清学检查:病原抗体 (军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体)
疑诊HAP
应用抗菌药物前留取下呼吸道分泌物进行病原学检查
临床诊断HAP,及早经验性使用抗菌药物治疗 (根据指南和当地耐药菌流行病学选择用药)
用药后第2~3天:追病原学结果&临床评价 包括血流动力学和器官功能的评价
临床改善
否
培养(-)
寻找其他可能的病原菌 有无感染并发症 或非感染因素 或其他部位感染
培养(+)
调整抗生素 寻找其他可能的病原体 有无感染并发症 或非感染因素 或其他部位感染
是
培养(-)
考虑停用抗生素
培养(+)
改为窄谱抗生素 7~8天后再评价
非典型病原体肺炎
肺炎支原体肺炎 [MP,mycoplasma pneumoniae]
大环内酯类治疗>72h后发热等症状无好转,提示耐药菌株可能 成人改用喹诺酮类或四环素类 儿童8岁以上可以使用四环素
肺炎衣原体肺炎 [CP,chlamydia pneumoniae]
同肺炎支原体治疗
军团菌肺炎 [LP,legionella species]
尿抗原(免疫层析法) 尿抗原(ELISA法) PCR(呼吸道、血标本)
疗程 免疫力正常患者 10~14天 免疫缺陷者或治疗延迟者 可延长至3周
大环内酯类 阿奇霉素 500mg qd 克拉霉素 500mg q12h
喹诺酮类 左氧氟沙星 500mg qd 莫西沙星 400mg q12h
四环素类 多西环素 100mg q12h/qd
病毒性
真菌性
MDR [多药耐药] [multiple drug resistance]
危险因素
过去90天内应用抗感染药物治疗
住院5天或5天以上
所在地区或病区细菌耐药发生率高
有医疗保健相关性肺炎的高危因素
感染前90天内入住医院2天以上,在护理院或长期护理机构中生活者
持续透析、居家输液或伤口护理者
家人有多药耐药菌感染者
免疫功能受损或应用免疫抑制药物
治疗依据药敏结果选择敏感抗生素足量足疗程治疗
痰培养
标本采集
方法
应在清水漱口3次,再加咽喉部清洁3次以清洁口腔、牙齿及咽部
医务人员直视指导患者用力从气道深部咳痰,必要时辅以拍背,弃去第一口痰
送检标本不可混有明显的唾液和鼻咽分泌物
无力咳嗽或不能配合,可用吸痰管刺激声门诱导咳嗽后负压吸出痰液
新鲜痰标本2h内必须送检接种,否则会影响结果
是否合格样本
不合格
白细胞≤25个IK,鳞状上皮细胞≥10个/低倍视野
合格
痰革兰染色后进行低倍镜检查,观察中性粒细胞和上皮细胞之比>2.5
HAP [医院获得性肺炎] [hospital acquired pneumonia]
临床表现、实验室和影像学
所见对HAP诊断特异性甚低
应注意排除
肺不张
心力衰竭和肺水肿
基础疾病肺侵犯
药物性肺损伤
肺栓塞
ARDS
……
粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性
肺孢子菌肺炎有10% ~ 20%的患者X线检查完全正常
HAP 病原诊断常用方法
痰定量培养
分离的致病菌或条件致病菌浓度≥10^7 cfu/ml,可认为是肺炎的致病菌
≤10^4 cfu/ml,则为污染菌
介于两者之间,建议重复痰培养
如连续分离到相同细菌两次以上,浓度10^5 ~10^6 cfu/ml,也可认为是致病菌
经纤维支气管镜或人工气道吸引
受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少,如吸引物细菌培养浓度≥10^5 cfu/ml可认为是感染病原菌
防污染样本毛刷
如细菌浓度≥10^3 cfu/ml,可认为是感染的病原体
支气管肺泡灌洗
如细菌浓度≥10^4 cfu/ml,防污染BAL标本细菌浓度≥10^3 efu/Iml,可认为是致病菌。
经皮细针抽吸( percutaneous fine-needle aspiration, PFNA)
一般用于对抗感染药物经验性治疗无效或其他检查不能确定者
血和胸腔积液培养——其结果须排除操作过程中皮肤细菌的污染
血和痰培养分离到相同细菌,可确定为肺炎的病原菌
仅血培养阳性,但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染等解释,血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌
胸腔积液培养的细菌可认为是肺炎的致病菌
以下类型的CAP患者均需要军团菌肺炎的监测
重症CAP。
具有一项以上高危因素。
出现人群爆发流行的CAP病例。
所有重症CAP患者均应进行军团菌尿抗原检测。
所有重症CAP及可疑军团菌肺炎患者均应进行呼吸道分泌物(包括痰、肺泡灌洗液)军团菌培养。
病原体
特征
环境暴露
近期旅行史:暴露于污染的空调、冷水塔 或其他冷饮水污染的旅馆和医院等
嗜肺军团杆菌
地方病流行史,如美国等
组织胞浆菌病
动物暴露
接触感染的牛、羊、猫、狗等
立克次体
接触感染禽类
禽流感病毒A/H5N1 ,A/H7N9等
宿主因素
糖尿病酮症
肺炎链球菌,金葡萄球菌
酗酒
肺炎链球菌,肺炎克雷伯杆菌金葡萄球菌
慢性阻塞性肺病、支气管扩张症
肺链、流感嗜血、卡他莫拉、铜绿假单胞菌
实体器官移植(>3个月)
肺链、流感、军团、CMV [巨细胞病毒]、PCP [卡氏肺囊虫肺炎]
体征
间断有恶臭味痰
厌氧菌或混合厌氧菌感染
大疱性鼓膜炎
肺炎支原体
脑炎
肺炎支原体、立克次体、军团
小脑共济失调
肺炎支原体、军团
多形红斑
肺炎支原体
结节性红斑
肺炎衣原体、结核
分类
细菌
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
肺炎克雷伯杆菌
金黄色葡萄球菌
卡他莫拉菌
铜绿假单胞菌
结核
非典型病原体
肺炎支原体
肺炎衣原体
嗜肺军团菌
病毒
真菌
浅部真菌
深部真菌
真性致病菌
球孢子菌
副球孢子菌
组织胞浆菌
芽生菌
条件致病菌
念珠菌
曲霉菌
毛霉菌
隐球菌
重症肺炎
诊断标准
国际通用CURB-65评分
中华医学会呼吸病分会制定的标准
①意识障碍
②呼吸频率≥30次/分
③PaO2 <60mmHg, PaO2/FI02 <300,需行机械通气治疗
④动脉收缩压<90mmHg
⑤并发脓毒性休克
⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病变扩大≥50%
⑦少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或并发急性肾衰竭需要透析治疗
出现≥1项 可诊断 重症肺炎
CAP严重程度评估
PSI评分 [中华医学会呼吸病学分会使用]

CURB-65评分 [国际通用]
①意识障碍
②呼吸频率≥30次/分
③收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg
④年龄≥65岁
⑤尿素氮>7. 0μmol/L
每项1分 0~1分 低危 可院外治疗 2分 中危 建议住院 ≥3分 重症肺炎 立即住院/ICU
CAP [社区获得性肺炎] [community acquired pneumonia]
诊断标准
具备其中一项
症状:咳嗽、咳痰、伴或不伴胸痛
发热
体检:肺部哕音或肺实变体征
肺实变体征: 病变部位叩诊呈浊音 语颤增强 可闻及支气管呼吸音
血WBC升高或降低
白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高,核左移 C-反应蛋白[C-responsive protein,CRP] 降钙素原[procalcitonin,PCT] CRP和PCT明显增加时提示细菌感染。
或具备此项
胸片显示片状、斑片状或间质性病变