肺感染性疾病流程图

这是一篇关于肺感染性疾病流程图的思维导图

肺部感染性疾病

• 细菌性肺炎
  • CAP患者
    • 评估严重性
      • 轻-中度
        • 无病原菌监测
          • 经验性抗菌治疗
            • 经验性治疗方案： 1、门诊患者: 大环内酯类'/多西环素; 呼吸喹诺酮/β内酰胺类+大环内酯类(存在合并疾病或耐药肺炎链球菌可能)。 2、住院患者: 呼吸喹诺酮/β内酰胺类(头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林)+大环内酯类。 2、重症监护室患者: β内酰胺类(头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林)+呼吸喹诺酮/大环内酯类。 ⭐我国肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯耐药率高且多为高耐，故现已少用。
        • 痰/血培养
          • 确定病原
            • 常见病原构成： 1、 肺炎球菌、非典型病原(肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌)、流感嗜血杆菌。 2、上述病原占肺炎病原的80% ~85%以上,其他少见病原包括葡萄球菌、肠杆菌属等。 ※病毒感染可能达到1/3,但目前缺少有效诊断。
            • 目标性抗菌治疗
              • 肺炎球菌：热退后2~3天，共7~10天 非典型病原：7~14天 肺实质坏死的肺炎(金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌)：通常28~42天
      • 重/危重
        • 痰检 + 血培养 + 血清学 + 必要时分子核酸诊断 + 胸液革兰氏染色/培养
          • 痰涂片革兰染色 (快速) 痰、血液或胸水细菌培养 尿抗原 (肺链、军团菌,快速) 血清学检查:病原抗体 (军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体)
  • 疑诊HAP
    • 应用抗菌药物前留取下呼吸道分泌物进行病原学检查
      • 临床诊断HAP，及早经验性使用抗菌药物治疗 (根据指南和当地耐药菌流行病学选择用药)
        • 用药后第2~3天：追病原学结果&临床评价 包括血流动力学和器官功能的评价
          • 临床改善
            • 否
              • 培养(-)
                • 寻找其他可能的病原菌 有无感染并发症 或非感染因素 或其他部位感染
              • 培养(+)
                • 调整抗生素 寻找其他可能的病原体 有无感染并发症 或非感染因素 或其他部位感染
            • 是
              • 培养(-)
                • 考虑停用抗生素
              • 培养(+)
                • 改为窄谱抗生素 7~8天后再评价
• 非典型病原体肺炎
  • 肺炎支原体肺炎 [MP,mycoplasma pneumoniae]
    • 大环内酯类治疗＞72h后发热等症状无好转，提示耐药菌株可能 成人改用喹诺酮类或四环素类 儿童8岁以上可以使用四环素
  • 肺炎衣原体肺炎 [CP,chlamydia pneumoniae]
    • 同肺炎支原体治疗
  • 军团菌肺炎 [LP,legionella species]
    • 尿抗原（免疫层析法） 尿抗原（ELISA法） PCR（呼吸道、血标本）
      • 疗程 免疫力正常患者 10~14天 免疫缺陷者或治疗延迟者 可延长至3周
      • 大环内酯类 阿奇霉素 500mg qd 克拉霉素 500mg q12h
      • 喹诺酮类 左氧氟沙星 500mg qd 莫西沙星 400mg q12h
      • 四环素类 多西环素 100mg q12h/qd
• 病毒性
• 真菌性
• MDR [多药耐药] [multiple drug resistance]
  • 危险因素
    • 过去90天内应用抗感染药物治疗
    • 住院5天或5天以上
    • 所在地区或病区细菌耐药发生率高
    • 有医疗保健相关性肺炎的高危因素
      • 感染前90天内入住医院2天以上，在护理院或长期护理机构中生活者
      • 持续透析、居家输液或伤口护理者
      • 家人有多药耐药菌感染者
    • 免疫功能受损或应用免疫抑制药物
  • 治疗依据药敏结果选择敏感抗生素足量足疗程治疗
• 痰培养
  • 标本采集
    • 方法
      • 应在清水漱口3次，再加咽喉部清洁3次以清洁口腔、牙齿及咽部
      • 医务人员直视指导患者用力从气道深部咳痰，必要时辅以拍背，弃去第一口痰
      • 送检标本不可混有明显的唾液和鼻咽分泌物
      • 无力咳嗽或不能配合，可用吸痰管刺激声门诱导咳嗽后负压吸出痰液
      • 新鲜痰标本2h内必须送检接种，否则会影响结果
    • 是否合格样本
      • 不合格
        • 白细胞≤25个IK，鳞状上皮细胞≥10个/低倍视野
      • 合格
        • 痰革兰染色后进行低倍镜检查，观察中性粒细胞和上皮细胞之比＞2.5
• HAP [医院获得性肺炎] [hospital acquired pneumonia]
  • 临床表现、实验室和影像学
    • 所见对HAP诊断特异性甚低
    • 应注意排除
      • 肺不张
      • 心力衰竭和肺水肿
      • 基础疾病肺侵犯
      • 药物性肺损伤
      • 肺栓塞
      • ARDS
      • ……
    • 粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性
    • 肺孢子菌肺炎有10% ~ 20%的患者X线检查完全正常
  • HAP 病原诊断常用方法
    • 痰定量培养
      • 分离的致病菌或条件致病菌浓度≥10^7 cfu/ml,可认为是肺炎的致病菌
      • ≤10^4 cfu/ml,则为污染菌
      • 介于两者之间，建议重复痰培养
      • 如连续分离到相同细菌两次以上,浓度10^5 ~10^6 cfu/ml,也可认为是致病菌
    • 经纤维支气管镜或人工气道吸引
      • 受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养浓度≥10^5 cfu/ml可认为是感染病原菌
    • 防污染样本毛刷
      • 如细菌浓度≥10^3 cfu/ml,可认为是感染的病原体
    • 支气管肺泡灌洗
      • 如细菌浓度≥10^4 cfu/ml,防污染BAL标本细菌浓度≥10^3 efu/Iml,可认为是致病菌。
    • 经皮细针抽吸( percutaneous fine-needle aspiration, PFNA)
      • 一般用于对抗感染药物经验性治疗无效或其他检查不能确定者
    • 血和胸腔积液培养——其结果须排除操作过程中皮肤细菌的污染
      • 血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌
      • 仅血培养阳性,但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染等解释，血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌
      • 胸腔积液培养的细菌可认为是肺炎的致病菌
• 以下类型的CAP患者均需要军团菌肺炎的监测
  • 重症CAP。
  • 具有一项以上高危因素。
  • 出现人群爆发流行的CAP病例。
  • 所有重症CAP患者均应进行军团菌尿抗原检测。
  • 所有重症CAP及可疑军团菌肺炎患者均应进行呼吸道分泌物(包括痰、肺泡灌洗液）军团菌培养。
• 病原体
  • 特征
    • 环境暴露
      • 近期旅行史:暴露于污染的空调、冷水塔 或其他冷饮水污染的旅馆和医院等
        • 嗜肺军团杆菌
      • 地方病流行史，如美国等
        • 组织胞浆菌病
    • 动物暴露
      • 接触感染的牛、羊、猫、狗等
        • 立克次体
      • 接触感染禽类
        • 禽流感病毒A/H5N1 ,A/H7N9等
    • 宿主因素
      • 糖尿病酮症
        • 肺炎链球菌，金葡萄球菌
      • 酗酒
        • 肺炎链球菌,肺炎克雷伯杆菌金葡萄球菌
      • 慢性阻塞性肺病、支气管扩张症
        • 肺链、流感嗜血、卡他莫拉、铜绿假单胞菌
      • 实体器官移植(>3个月)
        • 肺链、流感、军团、CMV [巨细胞病毒]、PCP [卡氏肺囊虫肺炎]
    • 体征
      • 间断有恶臭味痰
        • 厌氧菌或混合厌氧菌感染
      • 大疱性鼓膜炎
        • 肺炎支原体
      • 脑炎
        • 肺炎支原体、立克次体、军团
      • 小脑共济失调
        • 肺炎支原体、军团
      • 多形红斑
        • 肺炎支原体
      • 结节性红斑
        • 肺炎衣原体、结核
  • 分类
    • 细菌
      • 肺炎链球菌
      • 流感嗜血杆菌
      • 肺炎克雷伯杆菌
      • 金黄色葡萄球菌
      • 卡他莫拉菌
      • 铜绿假单胞菌
      • 结核
    • 非典型病原体
      • 肺炎支原体
      • 肺炎衣原体
      • 嗜肺军团菌
    • 病毒
    • 真菌
      • 浅部真菌
      • 深部真菌
        • 真性致病菌
          • 球孢子菌
          • 副球孢子菌
          • 组织胞浆菌
          • 芽生菌
        • 条件致病菌
          • 念珠菌
          • 曲霉菌
          • 毛霉菌
          • 隐球菌
• 重症肺炎
  • 诊断标准
    • 国际通用CURB-65评分
    • 中华医学会呼吸病分会制定的标准
      • ①意识障碍
      • ②呼吸频率≥30次/分
      • ③PaO2 <60mmHg, PaO2/FI02 <300,需行机械通气治疗
      • ④动脉收缩压<90mmHg
      • ⑤并发脓毒性休克
      • ⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%
      • ⑦少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或并发急性肾衰竭需要透析治疗
      • 出现≥1项 可诊断 重症肺炎
• CAP严重程度评估
  • PSI评分 [中华医学会呼吸病学分会使用]
    • 
  • CURB-65评分 [国际通用]
    • ①意识障碍
    • ②呼吸频率≥30次/分
    • ③收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg
    • ④年龄≥65岁
    • ⑤尿素氮>7. 0μmol/L
    • 每项1分 0~1分 低危 可院外治疗 2分 中危 建议住院 ≥3分 重症肺炎 立即住院/ICU
• CAP [社区获得性肺炎] [community acquired pneumonia]
  • 诊断标准
    • 具备其中一项
      • 症状:咳嗽、咳痰、伴或不伴胸痛
      • 发热
      • 体检:肺部哕音或肺实变体征
        • 肺实变体征: 病变部位叩诊呈浊音 语颤增强 可闻及支气管呼吸音
      • 血WBC升高或降低
        • 白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高，核左移 C-反应蛋白[C-responsive protein，CRP] 降钙素原[procalcitonin，PCT] CRP和PCT明显增加时提示细菌感染。
    • 或具备此项
      • 胸片显示片状、斑片状或间质性病变