肝胆疾病

肝胆疾病病人的护理知识总结，包括肝的作用、原发性肝癌病人的护理、门静脉高压病人的护理、胆道疾病的护理等内容。

肝胆疾病病人的护理

• 肝的作用
  • 最大的解毒器官
  • 合成凝血因子
  • 分泌胆汁（参与脂肪代谢）
  • 储存糖源
  • 是免疫的器官
  • 提供血供
    • 静脉：肝门静脉
    • 动脉：肝总动脉
• 原发性肝癌病人的护理
  • 概念:指肝细胞或肝内胆管细胞的癌症
  • 发病原因:病毒性肝炎（最主要的发病原因）、肝硬化
  • 病理类型
    • 结节型（肿块小于5厘米）
    • 巨块型（肿块大于10厘米）
    • 弥漫型
  • 按肿瘤直径大小分类
    • 微小肝癌（≤2）
    • 小肝癌（2，5】
    • 大肝癌（5，10】
    • 巨大肝癌（＞10）
  • 转移途径
    • 肝内转移
  • 身体状况
    • 早期无特殊症状，有明显局部和全身症状
      • 症状
        • 肝区疼痛：为最常见的主要症状也是首发症状
        • 消化道症状
          • 食欲减退，腹胀
        • 全身症状
          • 持续性低热，不规则发热
          • 早期：消瘦，乏力
          • 晚期：体重下降
      • 体征
        • 肝肿大
        • 黄疸与腹水
          • 癌肿压住了管道出现了胆汁淤积所致黄疸
      • 癌旁综合症
        • 低血糖
        • 红细胞增多
        • 高胆固醇血症
        • 高钙血症
    • 辅助检查
      • 实验室检查
        • 血清甲胎蛋白测定〈AFP〉：是诊断肝癌最常用最有价值的方法
          • 满足任意一条AFP都是阳性
            • APF持续升高且定量≥400ug/L
            • AFP在200ug/L以上的中等水平（持续8周）
            • AFP由低浓度逐渐升高不降
      • 影像学检查
        • B超检查（是诊断肝癌的首选检查方法，能发现2㎝以上的病变）
        • CT检查（可以检查出2㎝一下的病变）
      • 腹腔镜探查术
      • 肝穿刺活组织检查（确诊的依据）
        • 肝胆穿刺活检可以取得病理诊断
  • 处理原则
    • 手术治疗
      • 部分肝切除
      • 肝移植术
    • 非手术治疗
      • 放射治疗
      • 射频治疗
      • 介入治疗
      • 全身治疗
    • 肝癌破裂出血的治疗
  • 常见护理问题
    • 焦虑/恐惧
    • 疼痛
    • 营养失调
    • 潜在并发症
      • 肝性脑病、上消化道出血、肿瘤破裂出血、感染
  • 护理措施
    • 术前护理
      • 改善营养状况
      • 疼痛护理
      • 预防肿瘤破裂出血
        • 避免导致肿瘤破裂的诱因
        • 改善凝血功能
          • 术前3日肌内注射维生素K（改善凝血功能，预防术中出血，术后出血）
      • 心里护理
    • 术后护理
      • 一般护理
        • 术后维生素K₁止血，不宜过早下床活动，避免剧烈运动防止术后肝断面出血
      • 病情观察
      • 维持体液平衡
      • 引流管的护理
        • 术后当天引流量100～300ml血性液体为正常，出血量过多应该警惕腹腔内出血
      • 预防感染
      • 肝性脑病的预防和护理
        • 预防措施
          • 防止上消化道出血和感染（避免大量、快速的排钾利尿和放腹水）
          • 禁止用肥皂水灌肠
          • 便秘者可口服乳果糖，使肠道内氨排出
          • 放腹水的量一天不超过一斤
    • 肝动脉插管化疗的护理
      • 插管前的护理
        • 术前4小时禁食禁水
        • 观察股动脉以及足背动脉的情况
      • 导管护理
        • 固定、无菌、防止导管堵塞、观察病人化疗反应，白细胞下降特别多要停止化疗
      • 拔管后护理
        • 穿刺处沙袋压迫1小时，穿刺肢体制动6小时
        • 注意观察穿刺侧肢体皮肤的色泽、温度以及足背动脉的搏动情况
• 门静脉高压病人的护理
  • 正常门静脉压力为13～24cmH₂O(1.27～2.35KPa),平均18cmH₂O
  • 门静脉高压大多数由肝硬化引起的
    • 国内主要发病原因：肝炎后肝硬化
    • 西方国家主要发病原因：酒精性肝硬化
  • 病理改变
    • 脾大
      • 门静脉高压早期：脾脏充血，肿大
      • 门静脉高压晚期：脾脏功能亢进表现为白细胞和血小板的减少
    • 血管大
      • 食管胃底静脉高压（最有价值的表现）大出血——表现为呕血（门静脉高压最危险的并发症）
        • 注意病人是否出现血性休克（当呕血量达到1000~1200ml时）
      • 痔静脉曲张形成痔——表现便血，排出柏油样黑便
      • 腹壁静脉曲张：海蛇头症
      • 注意：大出血，休克，贫血导致肝细胞严重缺血，缺氧，容易诱发性脑病
    • 腹水（最突出的临床表现）：蛙状腹，由于血管壁通透性增强，血管内的白蛋白跑到腹腔内，血管内蛋白质含量下降，双下肢水肿，易出现低蛋白血症，出现移动性浊音阳性。
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 血常规检查
        • 全血细胞计数减少
      • 肝功能检查
        • 血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白与球蛋白比例倒置
    • 影像学检查
      • B超检查
        • 可了解肝脏和脾脏的形态，大小，有无腹水以及门静脉扩张
      • 腹腔动脉或肝静脉造影
  • 处理原则
    • 单纯性脾肿大、脾功能亢进的治疗
      • 单纯性脾切除效果良好
    • 食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗
      • 非手术治疗
        • 立即建立静脉通道（大血管，留置针）
        • 药物止血
        • 内镜治疗
        • 三腔二囊管压迫止血
        • 经颈静脉肝内门体分流术（注意易诱发肝性脑病）
      • 手术治疗
        • 分流术
        • 断流术
    • 腹水的外科治疗
      • 有效的治疗方法是肝移植
    • 肝移植
      • 是最彻底的治疗方法
  • 护理诊断
    • 体液不足——与上消化道大量出血有关
    • 体液过多，腹水——与水钠潴留有关
    • 营养失调——与营养摄入不足有关
    • 潜在并发症——上消化道大出血，术后出血，干性脑病，静脉血栓形成
    • 知识缺乏——缺乏预防上消化道出血，肝脏疾病对有关知识
  • 护理措施
    • 非手术治疗
      • 一般护理
        • 绝对卧床休息：头偏向一侧，防止误吸，给于吸氧
        • 口腔护理：清理血迹和呕吐物，保持口腔清洁（防窒息）
      • 止血
        • 局部灌洗：用冰盐水或冰盐水加血管收缩剂，如去甲肾上腺素，做胃内灌洗
        • 药物止血
        • 三腔二囊管压迫止血
      • 病情观察
        • 观察病人生命体征等
      • 三腔二囊管压迫止血的护理
        • 准备
          • 向病人解释放置三腔二囊管止血的目的、意义、以及方法
          • 检查气管气囊有无漏气
          • 将食管气囊和胃囊分别注气约150ml（食气囊）和200ml（胃气囊）
          • 确认无漏气后，抽空气囊做好标记
        • 插管方法（打气时先打胃管囊再打食管囊）
          • 管壁涂石蜡油——插入50～60cm（用注射器抽出胃液）
          • 向胃囊注入150～200ml空气
          • 0.25～0.5kg（500ml生理盐水）重物牵引压迫
        • 置管后护理
          • 病人头偏向一侧，及时清除口腔，鼻咽腔分泌物，防止吸入性肺炎
          • 保持鼻腔粘膜湿润，观察调整牵引绳松紧度，防止鼻腔粘膜和口腔粘膜长期受压，发生坏死
          • 每12小时放弃10~12分钟，两个管腔交替放气
          • 观察记录胃肠减压引流量的颜色，判断是否出血
          • 若气囊压迫48小时后，胃管内仍然有新鲜血液抽出，表明压迫止血无效，应立即紧急手术止血
          • 床旁被剪刀等工具以防呼吸道被气囊堵塞
          • 拔管：三腔二囊管放置时间不宜超过3～5日，一般放置2～3日；24小时后出血停止，可先抽空气囊，观察12小时，再抽空胃气囊，继续观察12～24小时，（确认病人无出血，让病人口服液体石蜡30～50ml，缓慢拔出三腔二囊管）
      • 预防肝性脑病
        • 避免胃肠道残血被分解产生氨，诱发肝性脑病（禁用肥皂水灌肠）
    • 手术治疗
      • 术前准备
        • 术前1日晚用中性或酸性液体作清洁灌肠
        • 术前1周应用维生素k，预防术后肝性脑病的发生
      • 术后护理
        • 一般护理
          • 体位与活动
            • 分流术后48h内，病人取平卧位15°低婆卧位，2～3日后改半卧位；避免过多活动，翻身时动作要轻柔，一般需要卧床1周，以防血管吻合口破裂出血
          • 饮食
            • 分流术后病人应该限制蛋白质和肉类摄入，忌食出粮和过热的食物（预防摩擦到食道胃底静脉）
        • 病情观察
        • 引流管的护理
          • 如腹腔引流液较多，因清新的考虑低蛋白血症
        • 保护肝脏
          • 应用或慎用对肝脏有害的物质
        • 并发症的观察和预防
          • 肝性脑病
          • 静脉血栓形成
            • 术后勿用维生素k与其他止血药物，以防促进血栓形成
      • 心里护理
  • 健康指导
    • 休息与活动
    • 饮食指导
      • 禁饮酒，少喝咖啡和浓茶，避免进食粗粮，干硬，带刺，油炸以及辛辣食物
    • 病情观察与指导
      • 观察病人有无黑便，有无血小板减少的症状
• 胆道疾病的护理
  • 胆道感染和胆石症互为因果关系
    • 胆道感染病人的护理
      • 病因
        • 急性胆囊炎
          • 胆囊管梗阻和细菌感染（主要原因）
        • 急性梗阻性化脓性胆囊炎（立即手术处理）
          • 肝内外胆管结石
      • 病理生理分类
        • 急性胆囊炎
        • 慢性胆囊炎
        • 急性梗阻性化脓性胆管炎
          • 是急性胆管炎最严重的阶段
      • 护理评估
        • 身体状况
          • 急性胆囊炎
            • 症状
              • 腹痛：典型表现，阵发性右上腹剧烈疼痛绞痛，常像右肩背部放射
              • 消化道症状
                • 恶心、呕吐
              • 发热
            • 体征
              • 右上腹疼痛
                • Murphy征阳性
          • 慢性胆囊炎
            • 表现不经典，多数病人有经典的胆绞痛病史
          • 急性梗阻性化脓性胆管炎
            • 夏柯三联征（腹痛，高热寒战，黄疸）
            • 雷诺五联征（腹痛，高热寒战，黄疸，休克，中枢神经抑制）
        • 辅助检查
          • B超为疾病确诊的方法
      • 处理原则
        • 急性胆囊炎
          • 非手术治疗
          • 手术治疗（根本治疗的方法）
        • 慢性胆囊炎
        • 急性梗阻性化脓性胆管炎
          • 紧急手术解除胆道梗阻
            • 早期可能只有胆囊炎的表现后期出现休克、谵妄等表现
      • 常见护理问题
        • 急性疼痛
        • 营养失调
        • 潜在并发症：胆囊穿孔、胆道出血、胆瘘
      • 护理措施
        • 术前护理
          • 病情观察
          • 缓解疼痛
          • 维持体液平衡
            • 加强观察
            • 补液扩充
            • 纠正水电解质以及酸碱平衡紊乱
          • 降低体温
          • 维持营养状态
          • 心里护理
        • 术后护理
          • 病情观察
          • 饮食护理
          • T形引流管护理
            • 主要目的
              • 引流胆汁
              • 引流残余结石
              • 支撑胆道
              • 起治疗作用
            • 固定、引流、观察、记录、预防感染
            • 拔管：T形管一般放置2周，病人黄疸消散，无腹痛，发热，大便颜色正常可以考虑拔管
          • 并发症的处理
            • 出血
              • T管引流量过多，T管下段梗阻
              • T管引流过少，T管上段梗阻
            • 胆瘘（术后常见并发症）
        • 健康指导
          • 合理作息
          • 合理饮食
            • 禁忌油腻食物
          • 定期复查
          • T形管护理指导
            • 向病人家属解释T形管的重要性
            • 皮肤护理，皮肤周围涂氧化锌软膏，保护瘘口周围皮肤
            • 观察引流袋里的液体，记录颜色、量、性状
    • 胆石症病人的护理（胆道系统的常见疾病）
      • 病因
        • 胆道感染（发病主要原因）
        • 代谢异常（胆汁理化性质改变）
          • 胆结石按化学成分分类
            • 胆固醇结石（发生于胆囊）
            • 胆色素结石
            • 混合性结石
      • 病理生理
        • 胆道梗阻
        • 继发感染（胆管炎）
        • 慢性胰腺炎
      • 护理评估
        • 身体状况
          • 胆囊结石
            • 症状
              • 胆绞痛（是胆囊结石的典型症状）：具体表现为突发性右上腹阵发性疼痛或持续性疼痛阵发性加剧，常向右肩背部放射
              • 消化道症状
              • B超可看见胆囊肿大
          • 肝外胆管结石（常合并感染）
            • 当即时阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征及腹痛，寒战，高热，黄疸
            • 有感染时会有红肿热痛的表现
          • 肝内胆管结石
            • 一般无症状，合并感染时可出现Charot三联症或引起急性梗阻性化脓性胆管炎
        • 辅助检查
          • B超（首选检查）
          • 经皮干穿刺胆道造影（PTC）
            • 检查后禁食2小时，平卧4~6小时，卧床休息24小时
            • 易诱发胆汁露出血，胆道感染
          • 经十二指肠逆行胆胰管造影（ERCP）
            • 适用于低位胆管梗阻的诊断
            • 检查前6～8小时禁食
            • 易诱发急性胰腺炎，胆管炎
        • 处理原则
          • 胆囊结石
            • 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法
              • 手术方法包括
                • 腹腔镜胆囊切除术（首选手术方法）
                • 开腹胆囊切除术
                • 小切口胆囊切除术
          • 肝外胆管结石
            • 肝外胆管结石目前以手术治疗为主
      • 常见护理问题
        • 急性疼痛
        • 体温过高
        • 营养失调
        • 潜在并发症
          • 胆瘘
      • 护理措施
        • 术前护理
          • 病情观察
          • 缓解疼痛
            • 禁用吗啡，以免造成Oddi括约肌痉挛
          • 降低体温
          • 维持营养状态
          • 维持皮肤完整性
          • 特殊术前准备
            • 纠正凝血功能障碍
            • 拟行胆肠吻合术
              • 皮肤准备：用温水清洗脐部，脐部污垢可用液状石蜡油清洁
              • 呼吸道准备：术前指导病人进行呼吸训练，避免感冒，戒酒，预防呼吸道并发症
        • 术后护理
          • 病情观察
          • 营养支持
          • T形引流管护理
          • LC手术后护理
            • 体位：先取平卧位，血压稳定后改为半卧位
            • 饮食
            • 高碳酸血症的护理
              • 术后常规低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，排出体内二氧化碳
            • 肩背部酸痛不适的护理
        • 健康指导
          • 胆囊造口术后三个月可行胆囊切除术