22.抗心衰药

药理学抗心衰药，包括心衰的基础知识，抗心衰药的分类，作用机制，药理作用，临床应用和不良反应，根据景晴老师的课和课本整理，内容较全面，适用于预习，复习，考研和执业药师。

抗心衰药

CHF

多病因引起的以心功能障碍为特点的临床综合症

病因

引起左心衰竭

高血压

主动脉狭窄

冠心病

扩张型心肌病（左室病变）

主动脉瓣和（或）二尖瓣关闭不全

心室间隔缺损

引起右心衰竭

肺动脉高压

肺心病

长期左心衰竭致肺淤血

扩张型心肌病（右心病变）

房间隔缺损或室间隔缺损

引起全心衰竭

各种类型心肌炎（原发性心肌损害）

扩张性心肌病或糖尿病性心肌病

甲亢性或贫血性心脏病

抗心衰药分类

正性肌力药

作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物

利尿药

β受体阻断药

血管扩张药

治疗CHF常用药

正性肌力药

强心苷类

代表药

长效：洋地黄毒苷——口服

中效：地高辛——口服

短效：毒毛花苷K、毛花苷C——静脉制剂

地高辛

体内过程

吸收

生物利用度60-80%，个体差异大，个体化给药

分布

分布于各组织中，以心、肾、骨骼肌最多

代谢

少量被代谢为双氢地高辛，其代谢过程依赖于肠道细菌的存在

排泄

60-90%以原型经肾排出

药理作用

增强心脏收缩力（正性肌力作用）

选择性增强心肌收缩力——使心脏收缩快速而有力

减慢心率（负性频率作用）

心率减慢对慢性心衰患者有利

使舒张期延长，使静脉回心血量更充分，从而能排出更多血液

可获得更多的冠脉血液供应

抑制房室传导（负性传导作用）

降低窦房结自律性，心率减慢，P-P间期延长

减慢房室结传导速度（P-R间期延长）

增高浦肯野纤维的自律性——易引起室性心律失常

缩短不应期

对心肌耗氧量的影响

加强收缩性——增加耗氧量

正性肌力作用——心输出量增加，能使心脏容积缩小，室壁张力下降，降低耗氧量

总的耗氧量降低

对心电图的影响

T波幅度减小、压低甚至倒置

S-T段降低呈鱼钩状

P-P间期延长，反映心率减慢

P-R间期延长，反映房室传导减慢

其他作用

对神经系统作用：呕吐、中枢兴奋

对肾脏作用：利尿作用（好）

对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响：降低肾素活性，对抗RAAS系统，产生心脏保护作用（利好）

作用机制

抑制心肌细胞膜上的Na-K-ATP酶活性，增加心肌细胞内Ca含量，增强心肌收缩力，心脏输出量增加

临床应用

治疗慢性心功能不全

对高血压、先心病、瓣膜病（轻度）所致心衰——疗效好

治疗心律失常

房颤、房扑首选

阵发性室上心动过速也可用但不是首选

不良反应

胃肠道反应

中枢神经系统反应：黄视、绿视、色盲及视力减退

视觉障碍属中毒先兆，是停药指征之一

心脏反应（最严重）

快速型心律失常

最常见:室性期前收缩，是停药指征之一

最严重：室速室颤

房室传导阻滞：II、III度房室传导阻滞，是停药指征之一

窦性心动过缓：心率低于60次/分，为中毒先兆，是停药指征之一

强心苷类中毒解救

预防

1）个体化用药，随时调整剂量；

2）警惕中毒先兆：早期胃肠道；中枢症状：视觉障碍；心血管症状：室性早搏，窦性心动过缓等

3）有条件要监测血药浓度：地高辛血药浓度在3ng/ml以上；洋地黄毒苷血药浓度在45ng/ml以上

4）避免中毒因素，注意诱因。例如：离子的影响----- 低K+、低Mg2+、高钙；合并用药的影响----- 排钾利尿药、拟肾上腺素等

心动过缓，房室阻滞——用阿托品解救

室性心动过速、室颤——首选苯妥英钠

危及生命的严重强心苷类中毒——用地高辛抗体的Fab片段做静脉注射治疗

其他：首先停药；考来烯胺+地高辛，阻断肝肠循环，促进排泄

非强心苷类

此类药短期内应用时不良反应多，可增加病死率，甚至缩短生存时间，故不做常规治疗用药

多巴酚丁胺

氨力农、米力农——增加心肌耗氧量，短期应用症状消除，但是缩短生存期，心肌会被早早累死。

肾素-血管紧张素系统抑制药

该类药物已成为治疗CHF的一线药物

血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利、依那普利

血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药：氯沙坦、缬沙坦

醛固酮拮抗药：螺内酯

利尿药

利尿药在心衰的治疗中起着重要的作用，目前仍作为一线药物广泛用于各种心力衰竭的治疗

药理作用

促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能

降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用

临床应用

轻度CHF:单用噻嗪类；

中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用；

单用噻嗪类疗效不佳者:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用；

严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者:静脉注射呋塞米。

避免大剂量使用，防止加重心衰。

β受体阻断药

美托洛尔、普萘洛尔等

作用特点

恢复β受体对正性肌力药的敏感性

抑制RAS和血管加压素的作用——减轻心脏的前后负荷

减慢心率——从而降低心肌耗氧量，改善心肌供血，并有利于心室充盈

减少CHF时心律失常的出现等

注意事项

慢性效果显著。心功能改善约需3个月，不作为一线药。

从小剂量开始，逐渐增加至使患者能够耐受又不引起CHF的剂量，若开始剂量偏大可加重CHF。

合并使用其它抗CHF药，作为基础治疗措施，否则可导致b-受体阻断药治疗失败。正确选择病种和总结用药经验。

严重心动过缓、左室功能减退、房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘慎用或禁用。