呼吸4、支气管哮喘

《内科学》第二篇 呼吸系统疾病 第4章：支气管哮喘 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

呼吸4、支气管哮喘

• 哮喘的定义
  • 定义
    • 是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病
      • 是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、起到上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病
  • 主要特征
    • 慢性气道炎症，气道高反应性，多变的可逆性气流受限，气道重构
  • 临床表现
    • 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解
• 流行病
  • 患病率：发达国家＞发展中国家；城市＞农村；儿童＞成人
• 病因和发病机制
  • 病因
    • 遗传因素：某些基因
    • 环境因素：吸入物、感染、食物、药物、气候变化、运动、妊娠
  • 发病机制
    • 气道免疫-炎症机制
      • 免疫学机制
        • 分类
          • 速发型哮喘反应
            • 几乎在同时发生反应，15~30min达高峰，2h后逐渐恢复正常
          • 迟发型哮喘反应
            • 6h左右发病，持续时间长，可达数天，症状及肺功能损害严重而持久
          • 双相型哮喘反应
        • 机制
          • 过敏原→T细胞→B细胞产生IgE→结合肥大细胞IgE抗体
          • 过敏原再次进入体内与IgE交联→肥大细胞脱颗粒→释放炎症介质（组胺、表面活性物质等）
      • 气道炎症形成机制
        • 抗原
          • 肥大细胞
            • 中性粒细胞
            • 嗜酸性粒细胞
          • 巨噬细胞：树突状细胞
            • Th2细胞
          • →
            • 神经激活
            • 感觉神经激活
            • 上皮脱落
            • 上皮增生和纤维化
            • →
              • 平滑肌收缩，肥大/增生
              • 血浆渗出、水肿形成
              • 血管扩张、新血管形成
              • 黏液腺增生，粘液分泌过多，黏液栓形成
              • 中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润
              • 气道炎症表现
      • 气道高反应性
        • 气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态，接触时出现过强或过早的收缩反应称为气道高反应性（AHR）
        • 气道炎症是引起气道高反应性的重要机制之一
        • 是哮喘发生发展的另一个重要因素
        • 有遗传倾向
        • 非哮喘所特有
    • 神经调节机制
    • 环境因素→遗传易感个体
      • 多细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用
        • 气道炎症
      • 神经调节失衡，上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常
        • 气道高反应性
      • 症状性哮喘
• 病理
• 临床表现
  • 症状
    • 典型症状
      • 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
    • 重要临床特征
      • 夜间及凌晨发作或加重
    • 其他
      • 运动型哮喘
      • 咳嗽变异性哮喘（CVA）
      • 胸闷变异性哮喘（CTVA）
  • 体征
    • 胸部过度充气，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼吸音延长
    • 严重时
      • 哮鸣音减弱甚至完全消失，表现为“沉默肺”
        • +心率↑、奇脉、胸腹反常运动、发绀
        • 病情加重考虑
          • 呼吸肌衰竭
          • 小气道黏液栓塞，肺不张
          • 并发气胸
• 实验室和其他检查
  • 痰液检查：嗜酸性粒细胞↑
  • 呼吸功能检测
    • 通气功能检测：FEV1%、FEV1/FVC
      • 判断气流受限的重要指标：FEV1/FVC＜70%或FEV1低于正常预计值的80%
    • 支气管激发试验（BPT）
      • 测气道反应性
      • 乙酰甲胆碱或组胺
      • 适用于FEV1%＞70%
      • FEV1下降＞20%为阳性
    • 气管舒张试验（BDT）
      • 测定气道的可逆性改变
      • 沙丁胺醇或特布他林
      • 阳性：FEV1＞12%且绝对值增加＞200ml
    • 呼吸流量峰值（PEF）及其变异率测定
      • 哮喘发作时PEF下降
      • 昼夜PEF变异率＞20%，提示气道存在可逆性的改变
  • 动脉血气分析
    • 低氧血症
    • 过度通气：I型呼衰，呼吸性碱中毒
    • 病情恶化：II型呼衰，呼吸性酸中毒
    • 代谢性酸中毒
  • 胸部X线/CT检查
    • X线：两肺透亮度↑
    • CT：支气管壁增厚，粘液阻塞
  • 特异性变应原检测
    • 外周血变应原特异性IgE增高
  • 呼出气一氧化碳（FeNO）检测
• 诊断
  • 诊断标准
    • 典型哮喘
      • 症状和体征
        • 反复发作喘息、气急，胸闷或咳嗽，夜间或晨间发作，常与接触变应原、冷空气、理化刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关
        • 发作时双肺可闻及散在或弥漫性肺鸣音，呼气相延长
        • 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解
      • 可变气流受限的客观检查
        • 支气管舒张试验阳性
        • 支气管激发试验阳性
        • 平均每日PEF昼夜变异率＞10%或PEF周变异率＞20%
  • 哮喘的分期及控制水平分级
    • 急性发作期
      • 指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致
      • 分级
        • 轻度
          • 步行或上楼时气短，焦虑，呼吸频率轻度增加，散在哮鸣音，肺通气功能和血气检查正常
        • 中度
          • 稍事活动感气短，讲话常有中断，焦虑↑，呼吸频率↑，可有三凹征，响亮、弥漫哮鸣音，心率↑，奇脉，使用支气管扩张剂后PEF占预计值60~80%，SaO2 91~95%
        • 重度
          • 休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字，大汗淋漓，焦虑↑↑，三凹征，哮鸣音，奇脉，呼吸频率＞30次/分，心率＞120次/分，使用支气管扩张剂后PEF占预计值＜60% 或 绝对值＜100L/min 或 作用时间＜2h；PaO2＜60mmHg，PaCO2＞5mmHg，SaO2＜90%
        • 危重
          • 病人不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症，pH↓
    • 慢性持续期
      • 指病人没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降
      • 哮喘控制水平分级
        • 哮喘症状控制
          • 过去4周，病人存在：
            • 日渐哮喘症状＞2次/周
            • 夜间因哮喘憋醒
            • 使用缓解药次数＞2次/周
            • 哮喘引起的活动受限
            • 哮喘症状控制水平
              • 良好控制：无
              • 部分控制：存在1~2项
              • 未控制：存在3~4项
        • 未来风险评估
          • 急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，药物不良反应
          • 风险增加因素
            • 临床控制不佳
            • 过去一年频繁急性发作
            • 曾因严重哮喘而住院治疗
            • FEV1低
            • 烟草暴露
            • 高剂量药物治疗
    • 临床缓解期
      • 指病人无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上
• 鉴别诊断
  • 左心衰引起的呼吸困难
  • 慢性阻塞性肺疾病
  • 上气道阻塞
  • 变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）
• 并发症
  • 严重发作：气胸、纵隔气肿、肺不张
  • 长期反复发作或感染：慢性并发症如慢阻肺、支气管扩张、间质性肺炎、肺心病
• 治疗
  • 确定并减少危险因素接触
  • 药物治疗
    • 药物分类和作用特点
      • 分类
        • 缓解性药物
          • 短效β2受体激动剂（SABA）
          • 短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA）
          • 短效茶碱
          • 全身用糖皮质激素
        • 控制性药物
          • 吸入型糖皮质激素（ICS）
          • 白三烯调节剂
          • 长效β2受体激动剂（LABA，不单独使用）
          • 缓释茶碱
          • 色苷酸钠
          • 抗IgE抗体
          • 抗IL-5抗体
          • 联合药物（如ICS/LABA）
      • 糖皮质激素
        • 目前控制哮喘最有效的药物
        • 作用机制：抑制气道炎症
          • 抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞在气道的聚集
          • 抑制炎症因子的生成过程和介质释放
          • 增强平滑肌细胞β2受体的反应性
        • 给药方式
          • 吸入
            • 抗哮喘首选药：ICS
              • 局部抗炎作用强、全身不良反应少
          • 口服
            • 泼尼松和泼尼松龙
          • 静脉
            • 重度或严重哮喘发作
      • β2受体激动剂
        • 激动气道的β2受体，舒张支气管、缓解哮喘症状fen
        • 分类
          • SABA
            • 维持4~6h
            • 急性发作的首选药，首选吸入
            • 常用药物：沙丁胺醇、特布他林
            • 吸入剂：定量气雾剂、干粉剂、雾化溶液
            • 应按需间歇使用，不宜长期、单一使用
            • 不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低钾血症
          • LABA
            • 维持10~12h
              • 快速起效：数分钟起效
              • 缓慢起效：30min起效
            • 最常用的哮喘控制药物：LABA与ICS联用
              • 氟替卡松/沙美特罗吸入干粉剂
              • 布地奈德/福莫特罗吸入干粉剂
            • 常用药：沙美特罗、福莫特罗
              • 快速起效，可按需用于哮喘急性发作
            • 注意：LABA不能单独用于哮喘的治疗
      • 白三烯调节剂
        • 通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌
        • 目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物
          • 轻度哮喘ICS的代替治疗药物
          • 中、重度哮喘联合治疗用药
        • 适应症：阿司匹林哮喘、运动型哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘的病人
        • 常用药：孟鲁司特、扎鲁司特
        • 不良反应轻微：胃肠道症状；少数皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常
      • 茶碱类药物
        • 通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，拮抗腺苷受体，增强呼吸肌的力量以及增强气道纤毛清除功能等，从而起到舒张支气管和气道抗炎作用
        • 给药方式
          • 口服
            • 适应症
              • 轻至中度哮喘及急性发作以及哮喘的维持治疗
              • 尤适用于夜间哮喘症状的控制
            • 常用每日剂量：6~10mg/kg
            • 常与ICS联合应用
          • 静脉
            • 重症和危重症哮喘
            • 首剂负荷剂量：4~6mg/kg
            • 注射速度≤0.25mg/（kg·min）
            • 维持剂量：0.6~0.8mg/（kg·h）
            • 每日最大用量≤1.0g（包括口服和静脉）
        • 不良反应
          • 恶心、呕吐、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡
        • 静脉给药安全有效浓度：6~15mg/L
        • 慎用
          • 发热、妊娠、小儿或老年，肝、心、肾功障碍，甲亢
        • 药物干扰
          • 西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类等
      • 抗胆碱药
        • 通过阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而起到舒张支气管、减少黏液分泌的作用，但其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱
        • 分类
          • SAMA
            • 维持4~6h
            • 用于哮喘急性发作
            • 常用药：异丙托溴铵
              • 剂型：MDI、雾化溶液
            • 常与β2受体激动剂联合应用
            • 不良反应：口苦、口干
          • 长效抗胆碱药LAMA
            • 维持24h
            • 常用药：噻托溴铵
              • M1、M2受体拮抗剂，作用更强，持续时间更久（可达24h）
              • 干粉吸入剂、喷雾剂
            • 适应症
              • 哮喘合并慢阻肺
              • 慢阻肺长期治疗
      • 抗IgE抗体
        • 阻断游离IgE与IgE效应细胞表面受体结合
        • 适应症
          • 经吸入ICS和LABA联合治疗后症状仍未控制，且血清IgE水平增高的重症哮喘病人
        • 较好的安全性和耐受性
      • 抗IL-5治疗
        • IL-5
          • 促进嗜酸性粒细胞增多、在肺内聚集和活化的重要细胞因子
        • 减少病人体内嗜酸性粒细胞浸润，减少哮喘急性加重和改善病人生命质量
        • 适应症：高嗜酸性粒细胞血症的哮喘病人
    • 急性发作期的治疗
      • 目标
        • 尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防恶化和再次发作，防治并发症
      • 轻度
        • 经MDI吸入SABA，第一小时内每20min吸入1~2喷
        • 缓解后每3~4h吸入1~2喷
        • 效果不佳：加缓释安茶碱片/短效抗胆碱药气雾剂吸入
      • 中度
        • 第1小时内持续雾化吸入SABA
        • 联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，也可静脉注射茶碱类药物
        • 效果欠佳：尽快口服激素+吸氧
      • 重度至危重度
        • 持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物，吸氧
        • 机械通气治疗
          • 经以上治疗无改善甚至恶化
          • 指征
            • 呼吸肌疲劳
            • PaCO2≥45mmHg
            • 意识改变（需有创机械通气）
        • 注意事项
          • 尽早静脉用激素，缓解后改口服
          • 维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，pH＜7.20+代酸时，应适当补碱
          • 预防呼吸道感染
    • 慢性持续期的治疗
      • 原则：最小量、最简单联合、不良反应最少、达到最佳哮喘控制
      • • ICS：布地奈德
          • 低剂量：200~400μg/d
          • 中等剂量：＞400~800μg/d
          • 高剂量：＞800~1600μg/d
      • 降级治疗
        • 哮喘控制并维持3个月以上，肺功能恢复并维持平稳
        • 减量方案
          • 单独使用中至高剂量ICS的病人，先将ICS剂量减少50%
          • 单独使用低剂量ICS的病人可改为每日1次用药
          • 联合吸入ICS/LABA的病人，先将ICS减少至50%，继续使用联合治疗
      • 停用药物治疗
        • 使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘不再发作
• 哮喘的教育与管理
• 预后
  • 长期规范化治疗控制率
    • 儿童：95%
    • 成人：80%
  • 长期反复发作→肺心病