8分娩并发症

分娩期并发症：包括胎膜早破、子宫破裂、产后出血、脐带异常、羊水栓塞、胎儿宫内窘迫、期待脱垂等。

分娩并发症

• 产后出血
  • 胎儿娩出24小时后 阴道分娩者出血量≥500，剖宫产≥1000称产后出血 严重产后出血 难治性产后出血
  • 病因
    • 子宫收缩乏力 全身因素 产科因素 子宫因素 （子宫过度膨胀 肌壁损伤 ）药物因素（产后镇静剂 麻醉剂 子宫收缩剂）
    • 胎盘因素 胎盘滞留 30分钟未排出（原因 膀胱充盈 胎盘嵌顿 胎盘剥离不全） 胎盘植入 （胎盘粘连 胎盘植入 穿透性胎盘植入） 胎盘部分残留
    • 软产道裂伤 阴道手术助产 产钳 胎吸等
    • 凝血功能障碍
      • 原发性 血液系统疾病
      • 继发性 产科并发症 胎盘早剥 死胎 羊水栓塞 子痫前期重度 引起DIC
  • 临床表现
    • 阴道流血 娩出后立即鲜红色 软产道裂伤。 娩出数分钟后 暗红 胎盘因素。 娩出后流血多 子宫收缩乏力 胎盘胎膜残留。 持续阴道流血 血液不凝 凝血障碍。 有失血临床表现 伴明显阴道疼痛 但是流血不多 隐匿性软产道裂伤 阴道血肿
    • 低血压症状
  • 诊断
    • 失血量 称重 容积法 休克指数 SI🟰脉搏/收缩呀 正常值为0.5 血红蛋白测定 血红蛋白下降10g/L 失血400～500 血液浓缩 不准确 失血量>20%,早期休克，常无症状； 失血量>30%,明显休克，症状不明显； 失血量>40%,重度休克，明显症状。
    • 失血原因诊断
      • 子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软/轮廓不清，间歇性的阴道流血多。按摩及应用宫缩剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊。
      • 胎盘因素：胎儿娩出后胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，胎盘娩出后应常规检查胎盘胎膜是否完整，确定有无残留。 胎儿面断裂血管 副胎盘残留的可能。
      • 软产道裂伤：疑有软产道裂伤时，应立即检查宫颈/阴道及会阴处是否有裂伤
      • 凝血功能障碍：主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍，表现为持续阴道流血，血液不凝；全身多部位出血，身体瘀斑。
    • 处理
      • 预警线 产后2小时出血大于4000 一级处理 1、迅速建立两条静脉通道； 2、吸氧； 3、监测生命体征和尿量； 4、向上级医护人员呼救； 5、交叉配血； 6、积极寻求出血原因并进行处理
      • 处理线 产后2小时出血500～1500 二级处理 1、病因治疗：a）宫缩乏力； b）胎盘原因 c）软产道损伤 d）凝血功能障碍 2、抗休克治疗
      • 危重线 出血大于1500 三级处理 1、麻醉科协助治疗 2、重症监护室进行监护抢救 3、血液科医师协助抢救 4、团结协助、浴“血”奋战
      • 产后出血病因处理
        • 子宫收缩乏力
          • 按摩
          • 缩宫剂 缩宫素（一线用药）24小时控制在60U内 卡前列素氨丁三醇 哮喘 心脏病 青光眼禁用 高血压慎用 副反应 呕吐 腹泻 麦角新碱 禁用高血压
          • 宫腔纱条 球囊填塞 阴道分娩球囊 剖宫术两者
          • 子宫压缩缝合术 BLynch 缝合法
          • 盆腔血管结扎术 包括子宫动脉和髂内动脉。适用于难治性产后出血
          • 经导管动脉栓塞法
          • 切除子宫 各种保守治疗无效
          • 止血药物 推荐氨甲环酸 有抗纤维蛋白溶解作用
        • 胎盘因素 手取胎盘 宫缩剂 清宫 手术切除子宫
        • 软产道损伤 宫锁过强 产程过快 胎儿大 操作不当 损伤类型 a、侧切伤口沿裂b、阴道黏膜裂伤c、宫颈裂伤d、会阴裂伤I 、II 、III 、IV度 临床表现 娩出后立即出血 鲜红色 处理彻底止血 缝合伤口
        • 凝血功能障碍 临床表现 血不凝 不易止血 处理措施 补充凝血因子 纠正休克 血小板目标维持50✖️10^9以上 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 若纤维蛋白原高于1.5g/l不输注冷沉淀。纤维蛋白原产前若无诊断出凝血机制异常 产时出现凝血障碍 怀疑胎盘早剥和羊水栓塞。DIC和低纤维蛋白原是常见并发症
        • 休克处理 维持灌注 防止肾衰 纠正低血压 强心 抗生素抗感染
      • 产后输血治疗
        • 止血复苏 大量输入红细胞时 早期积极输注血浆 血小板 纠正凝血异常 控制性低血压下复苏 限制过多液体扩容 避免稀释性凝血功能障碍
        • 方案 红细胞 血浆 血小板 1/1/1
      • 预防措施 产前预防 产时预防 正确处理第二产程 积极处理第三产程 产后预防
        • 预防性使用宫缩剂 预防性子宫按摩
• 羊水栓塞
  • 定义 羊水栓塞是由于羊膜腔内容物进入母体血液循环，引起肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。
  • 病因 羊膜腔内压力过高 血窦开放 胎膜破裂 诱因 高龄初产 经产妇 宫颈裂伤 过强宫缩 急产 胎膜早破 前置胎盘 胎盘剥离 子宫破裂 剖宫产
  • 病理生理
    • 过敏反应 I型变态反应
    • 肺动脉高压
    • 炎症损伤 全身炎症反应综合征SIRS
    • 弥散性血管内凝血DIC
  • 临床表现
    • 典型羊水栓塞
      • 低氧血症 低血压 凝血功能障碍（羊水栓塞三联征）
      • 前驱症状 非特异 表现为呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁和频死感等，胎心减速，胎心基线变异消失，胎心过缓等。
      • 心肺功能衰竭休克 突发呼吸困难和/或发绀、心动过速、低血压、抽搐、意识丧失或昏迷、突发血氧饱和度下降、气管插管产妇的潮气末二氧化碳分压测不出、心电图ST段改变及右心受损和肺底部湿啰音等。产妇心脏骤停、室颤或无脉性室性心动过速
      • 凝血功能障碍 子宫出血为主的全身出血
      • 急性肾衰竭等脏器受损 除心肺外 肾脏和中枢最常见
    • 不典型羊水栓塞
      • 仅出现低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心跳骤停、产后出血、凝血功能障碍、前驱症状（寒战、乏力、麻木、烦躁、针刺感等），当其他原因不能解释时，应考虑是否为羊水栓塞。
  • 诊断
    • 基于临床表现和诱发因素 排除性诊断
    • 临床表现 （1）血压骤降或心脏骤停； （2）急性缺氧如呼吸困难、紫绀或呼吸停止； （3） 凝血功能障碍或无法解释的严重出血。
    • 诱发因素 上述临床表现发生在阴道分娩、剖宫产、刮宫术或产后短时间内（多数发生在产后30分钟内）。
    • 以上临床症状无法用其他解释
  • 鉴别诊断 与严重产后出血引起的凝血障碍鉴别 排出其他诊断 如心衰 呼衰 循环衰竭 脑血管意外主动脉夹层 过敏 输血反应 麻醉并发症 脓毒血症
  • 处理
    • 增加氧合 面罩吸氧
    • 血流动力学
      • 维持血流动力学稳定 多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5 抑制剂（米力农）具有强心和扩张肺动脉。首选药物。低血压时应给予去甲肾上腺素或血管加压素。
      • 解除肺动脉高压 磷酸二酯酶-5 抑制剂（米力农）、前列环素（前列地尔）、一氧化氮（NO）等药物。也可考虑给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。
      • 管理液体出入量 预防左心衰和肺水肿
    • 抗过敏 糖皮质激素
    • 纠正凝血功能障碍 补充凝血因子 必要静脉输入氨甲环酸 不推荐肝素
    • 产科处理
    • 器官支持与保护 急性肾衰 急性呼吸窘迫综合征 缺血缺氧性脑损伤 多器官衰竭 脓毒血症
  • 预防 正确使用缩宫素 防止过强 人工破膜在间歇期