四大穿刺术流程图

这是一篇关于四大穿刺术流程图的思维导图，自制四大穿刺思维导图，内容主要根据第9版诊断学课本以及部分网上搜集的知识点。

四大穿刺术流程图

• 适应症
  • 胸膜腔穿刺术： 诊断性（明确积液性质，寻找引起积液的病因） 治疗性（①抽出积液积气②抽吸脓液，进行胸腔冲洗③胸膜腔注入抗生素等药物）
  • 腹膜腔穿刺术： 诊断性（实验室检验，腹腔置管） 治疗性（①抽放腹腔积液缓解症状②腹腔内给药或腹膜透析）
• 禁忌症
  • 胸膜腔穿刺术： ①严重心肺功能不全者 ②疑为胸腔棘球蚴病病人 ③穿刺部位或附近有感染
  • 腹膜腔穿刺术： ①肝性脑病先兆者 ②粘连性腹膜炎、棘球蚴病、卵巢囊肿 ③妊娠中后期 ④胃肠高度胀气
  • 骨髓穿刺术：血友病患者
  • 腰椎穿刺术： ①颅内压升高者，必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝者禁止穿刺 ②休克、衰竭、病危状态以及皮肤有局部炎症，穿刺点附近有脊柱结核病灶，或颅后窝有占位病变者
• 术前准备
  • 物品准备：消毒棉签、穿刺包、利多卡因、胶布、安尔典
  • 患者准备：排除二便，签署知情同意书，核对床号姓名，必要时进行体格检查，确定病情。
  • 医生准备：穿工作服、戴帽子、口罩、7步洗手法
• 摆体位
  • 胸膜腔穿刺术：取坐位面向背椅两双臂置于椅背上，前额伏于前臂上。（注：如不能起床病人和气胸病人可取半坐位，病人前臂上举抱于枕部）
  • 腹膜腔穿刺术：平卧、半卧，稍左侧卧位或扶病人坐在靠椅上
  • 骨髓穿刺术：采用髂前上脊和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。
  • 腰椎穿刺术：侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部尽量向前胸屈屈，两者抱膝紧贴腹部，成弓型。
• 穿刺点选择
  • 胸膜腔穿刺术：①抽取胸膜腔积液常选择，肩胛线或腋后线第7、8肋间隙，腋中线第6、7肋间隙，腋前线第5肋间隙。②抽取胸腔积气一般选择，锁骨中线第二肋间隙。
  • 腹膜腔穿刺术：一般常选左下腹部，脐与左髂前上棘，连线中外1/3交点处，也可取其与耻骨联合中点上1cm，偏左或偏右1~1.5㎝，或侧卧位脐水平线与叶前线或腋中线交点处。
  • 骨髓穿刺术：①髂前上棘后1~2cm处。②骶椎两侧，臀部上方突出的部位。（肥胖者常用）③胸骨柄，胸骨体相当于第1，2肋间隙的部位。④腰椎棘突突出的部位。
  • 腰椎穿刺术：双侧髂嵴最高点连线与正后中线的交汇点，相当于第3，4腰椎棘突间隙，可上下移一间隙。
• 消毒
  • 以穿刺点为中心进行消毒，直径15厘米左右，消毒2~3次。消毒不留空隙，每次消毒范围小于前一次。
• 快速手消
• 检查穿刺包
  • 取穿刺包检查包的有效期，是否干燥，无漏气，打开外包装，检查消毒灭菌卡，打开内包时先打开对侧，后打开两侧，最后缓慢将自己一侧打开，注意不要触碰到白大褂。
• 佩戴无菌手套，覆盖消毒洞巾
• 检查穿刺针通畅性、密闭性
• 核对麻醉药，抽取并排气
  • 检查麻醉药保质期，有无浑浊、沉淀
• 麻醉
  • 胸膜腔穿刺术：于穿刺点行皮下注射（皮丘2~3mm），在沿穿刺点垂直进针，逐层麻醉（进针，回抽，推药），若抽到胸水则停止推药。（注：①若穿刺点选择为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针②若穿刺点为腋中线或腋前线，则取两肋之间进针）
  • 腹膜腔穿刺术：除穿刺点与胸膜腔不同以外，其余操作类似。
  • 骨髓穿刺术：于穿刺典型皮下注射（皮丘2~3mm），再沿穿刺点垂直进针，逐层麻醉（进针、回抽、推药），到达鼓膜型散点麻醉。（即“品”字型麻醉）
  • 腰椎穿刺术：除穿刺点与胸膜腔不同以外，其他操作类似。
• 取穿刺针，关闭胶管（若为骨髓穿刺，则固定进针深度，调整固定器位置，比针并记录，一般髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1cm）
• 穿刺
  • 胸膜腔穿刺：固定穿刺部位的皮肤，左手固定穿刺处皮肤，右手将穿刺，针沿下位肋骨上缘，垂直缓慢刺入，当针尖底抗感突然消失，助手用止血钳协助固定穿刺针，连接注射器，打开夹闭器即可抽液。
  • 腹膜腔穿刺：固定穿刺部位的皮肤沿穿刺点采取“Z”字形进针，有突破感后停止进针，助手用止血钳协助固定穿刺针，连接注射器，打开夹闭器及可抽液。
  • 骨髓穿刺：术者左手固定皮肤，右手持穿刺针垂直刺入骨膜后（若为胸骨穿刺则应与骨面呈30~40度角刺入），沿体长轴左右旋转，缓缓刺入骨质，刺入骨髓腔时有落空感，且穿刺针已固定于骨质后，即拔出针芯接上20ml干燥注射器，抽出骨髓约0.1~0.2ml。
  • 腰椎穿刺：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（注意检查针芯插在穿刺针内）以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，缓慢进入，成人进针深度约4-6cm，儿童约2-4cm。当针头穿过韧带与硬脊膜时，有阻力突然消失的落空感。此时慢慢抽出针芯，可见脑脊液流出。
• 抽取积液送检，关闭胶管（若为骨髓穿刺，则在抽液完毕时，注意将针芯及时插入穿刺针，并送检）
• 拔出穿刺针，用纱布按压，点消
• 无菌纱布覆盖，胶布固定，按压2~3分钟
• 整理物品，术后嘱患者平卧休息，观察生命体征有无出血及继发感染等
• 注意事项
  • 胸膜腔穿刺： ①诊断性抽液抽取50~100ml即可。 ②减压抽液首次不超过600ml以后，每次不超过1000ml。 ③检查肿瘤细胞至少需要50ml，且立即送检，以免细胞自溶。 ④当患者出现胸膜反应（即出现头昏，面色苍白，出汗，心悸，胸部压迫感或剧痛，昏厥等症状），应立即停止穿刺，必要时皮下注射1‰的肾上腺素0.3~0.5ml。
  • 胸膜腔穿刺： ①首次放液不宜超过1000ml，之后每一次放液不超过3000~6000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。 ②一般放腹腔积液1000毫升补充白蛋白6~8g。
  • 骨髓穿刺： ①穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 ②行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓涂片后再抽取1~2ml骨髓液用于培养。
  • 腰椎穿刺： ①术后嘱患者去枕平卧4~6小时，以免引起术后低颅压头痛，测量血压，严密观察。 ②在放液之前应接上测压管测量压力，正常侧卧位脑脊液压力为80~180mlH2O。 ③鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。