胸部损伤（完整版）

外科学---胸部损伤，包括了胸部骨折、气胸的三大类别及其生理特点，还有小结和病例分析

胸部损伤

• 概论
  • 分类
    • 根据暴力性质不同和是否造成胸膜腔与外界沟通
      • 穿透伤
      • 钝性伤
    • 依据危及生命的严重程度和可能发生的时限
      • 快速致命性胸伤（多数致伤员在现场死亡）
        • 主动脉破裂
        • 心脏破裂
        • 心搏骤停
        • 气道梗阻
      • 早发致命性胸伤（伤后短时间1～2小时内危及伤员生命）
        • 张力性气胸
        • 开放性气胸
        • 进行性或大量血胸
        • 心脏压塞
        • 主动脉挫伤或夹层形成
      • 潜在迟发致命性胸伤
        • 连枷胸
        • 食管破裂
        • 膈肌破裂
        • 肺挫伤
  • 紧急处理
    • 院前急救处理
      • ABC
        • airway：维持气道通畅
        • breath：给氧、人工辅助呼吸、封闭胸部开放性伤口、穿刺减压、胸腔闭式引流
        • circulation：控制出血、补充血容量
      • 骨折固定
        • 长骨骨折固定、保护脊柱、迅速转运
    • 院内急诊处理
      • 正确及时诊治
      • 急诊开胸探查手术指征
        • 进行性血胸
        • 心脏大血管损伤
        • 严重肺裂伤或气管、支气管损伤
        • 食管破裂
        • 胸腹或腹胸联合伤
        • 胸壁大块缺损
        • 胸内存留较大气胸
  • 急诊室开胸手术
    • 急诊室开胸探查手术指征
      • 穿透性胸伤重度休克者
      • 穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞
    • 位置
      • 手术在气管插管下经前外侧第4或第5肋间开胸切口快速施行
    • 手术抢救成功的关键
      • 迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量和及时回输胸腔或心包内失血
• 肋骨骨折
  • 概述
    • 连枷胸
      • 多根多处肋骨骨折（指在两根以上相邻肋骨各自发生2处或以上骨折）
      • 局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化
      • 反常呼吸
  • 临床表现及检查
  • 治疗
    • 处理原则
      • 有效控制疼痛、肺部物理治疗和早期活动
    • 治疗原则
    • 类别
    • 手术指征
• 气胸
  • 概述
    • 定义
      • 胸膜腔内积气
    • 病因
      • 由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸膜伤口穿破胸膜
  • 分类
    • 闭合性气胸
      • 病理生理特点
      • 临床表现
      • 处理
        • 气胸发生缓慢且积气少的病人，勿需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1-2周内自行吸收
        • 大量气胸需进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，排除积气，促使肺尽早膨胀；抗菌素—预防感染
    • 开放性气胸
      • 定义
        • 指外界空气经胸壁伤口或软组织·缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。
      • 病理生理特点
        • • 伤侧胸膜腔压力>健侧
          • 纵隔扑动：呼、吸气时，出现两侧胸膜腔压力不均衡的周期变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。
      • 临床表现
      • 处理
        • 要点
          • 立即将开放性气胸变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院。（在呼气末进行）
          • 胸腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难
        • 进一步处理
          • 给氧，补充血容量，纠正休克
          • 清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流
          • 给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。
          • 疑有胸膜内脏器官损伤或活动性出血，则需急诊开胸探查
    • 张力性气胸
      • 定义：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。
      • 处理
  • 闭式腹腔引流术
    • 适应征
      • 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸
      • 经胸腔穿刺术治疗，伤员下肺无法复张者
      • 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者
      • 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者
      • 剖胸手术
    • 方法
      • 根据临床诊断确定安置引流管的位置
        • 排气：在前胸壁锁骨中线第2肋间隙
        • 排液：在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙
    • 注意事项
    • 拔管指征
• 血胸
  • 定义：胸膜腔积血
  • 病因
    • 肺组织或膈肌裂伤出血
    • 肋间血管或胸廓内血管出血
    • 心脏、大血管、心包受损后出血
  • 病理生理特点
  • 分类
  • 临床表现与诊断
    • 具备以下征象则提示存在进行性血胸
      • 持续脉搏加快 血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定
      • 闭式胸腔引流量每小时超过 200 时，持续3小时；
      • 血红蛋白 、红细胞计数和血细胞比容进行性下降，引流胸腔积血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固
    • 具备以下征象则提示存在感染性血胸
      • ①有畏寒、高热等感染的全身表现；
      • ②抽出胸腔积1ml ，加入5ml蒸锚水，无感染呈淡红透明状，出现了混浊或絮状物提示感染；
      • ③胸腔积血无感染时，红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即 500:1。 感染时白细胞计数明显增加，比例达 100: 1可确定为感染性血胸；
      • 积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素
  • 治疗
    • 原则
      • 快速止血、补充血容量和预防胸腔内积血
• 肺损伤
  • 分类
    • 肺裂伤
    • 肺爆震伤
    • 肺挫伤
  • 治疗原则
    • ①及时处理合并伤；
    • ②保持呼吸道通畅；
    • ③氧气吸入；
    • ④限制晶体液过量输入；
    • ⑤早期合理使用肾上腺皮质激素；
    • ⑥低氧血症使用机械通气支持；
    • ⑦预防和治疗感染。
• 心脏损伤
  • 钝性心脏损伤
  • 穿透性心脏损伤
    • 临床表现和诊断
      • 明确的胸部穿透伤
      • 心脏压塞体征（贝克三联征Beck‘s triad）
        • 静脉压升高、颈静脉怒张
        • 心音遥远、心搏微弱
        • 脉压窄、动脉压降低
    • 治疗
• 小结
• 病例分析
  • • 1、该患者的初步诊断是什么？依据是什么？
    • 2、若该患者生命征尚稳定，下一步应该任何处理？
    • 3、若患者呼吸急促加重，血氧饱和度降至至80%，血压继续下降，下一步应该如何处理？
    • 4、结合患者的术前诊断，请制定初步的手术方案及术中注意事项？